心脏移植术后，患者需长期服用免疫抑制剂及糖皮质激素防止移植心脏的免疫排斥，糖皮质激素易导致股骨头坏死^[1]。股骨头坏死患者髋关节疼痛、活动受限，严重影响患者生命质量,需进行全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）。THA需要全身麻醉，手术时间长，创伤大，对心脏功能要求高。但是，心脏移植受者大手术后易诱发心脏移植物血管病（cardiac allograft vasculopathy，CAV），患者由于长期免疫抑制治疗导致感染风险增高、肾损伤风险大，对治疗和护理都是严峻的考验。我科于2018年4月为1例心脏移植术后4年的患者行左侧THA，此手术风险较大，术前请多科会诊与准备，经过积极治疗及精心护理，患者于术后5 d顺利出院，取得满意效果，现报道如下。

患者，男，61岁，于2014年因扩张性心肌病行心脏移植术，术后进行免疫抑制治疗。2016年1月患者逐渐出现左髋疼痛，日渐加重并伴活动受限，髋关节X线可见左股骨头明显塌陷，诊断为左股骨头坏死，为行左THA收入院。患者于2016年12月停止服用泼尼松，规律服用环孢素及吗替麦考酚酯胶囊进行免疫抑制治疗。本次入院术前心电图提示：不完全性右束支传导阻滞，T波改变。心脏超声提示：左心房增大，三尖瓣微量反流。术前请心内科、肾内科、血液内科、麻醉科、重症医学科等多学科进行全院会诊后，综合评估患者心功能Ⅱ级，无手术禁忌证。患者于2018年4月8日在全身麻醉下行左侧THA，手术时间95 min，术程顺利，术中循环、呼吸稳定，留置尿管一根，术后返回骨科病房。患者当日继续服用环孢素，术后第1天拔除尿管，预防性使用抗生素至术后72 h、低分子肝素预防性抗凝、补充糖皮质激素、镇痛、雾化、通便等治疗，患者病情稳定，可在护士指导下进行功能锻炼，无并发症发生，于2018年4月13日出院。

1．术前充分、有效的评估及准备。（1）心功能评估：患者行心脏移植术后4年，心脏功能已下降为Ⅱ级，此次THA对心脏是一次严峻的考验，术前评估患者心功能状态是否可以耐受TKA至关重要。依据患者心脏彩超、心电图及心肌酶谱进行心功能的综合评估，心内科会诊意见为患者心功能状况尚可以耐受手术，但是围手术期需密切监测心血管事件。（2）肾功能评估：心脏移植术后，慢性肾脏病和终末期肾脏疾病是常见并发症，患者易并发肾功能不全^[2]，因此，围手术期关注患者肾功能也是重点。术前患者肾功能：肌酐135 μmol/L，尿素11.34 mmol/L，肾内科评估患者肾功能处于临界值，非绝对手术禁忌证，但围手术期需密切监测患者肾功能，避免使用导致肾损害的药物。（3）环孢素浓度评估：心脏移植术后，大多数患者需长期服用免疫抑制药物环孢素，此患者用药为每日8：00 75 mg，20：00 50 mg。此药有效的血药浓度对减少不良反应、预防和治疗排异反应、使移植物获得长期存活至关重要。手术应激及术后药物相互作用均可影响血药浓度，血药浓度过高容易引起肝肾及中枢神经系统毒性，其血药浓度过低则易引起排斥反应或诱发自身免疫性疾病，因此要动态监测环孢素药物浓度^[3]。护士需严格遵医嘱保证患者服用环孢素的时间与剂量准确，采集血液时间及血量准确并及时送检，遵医嘱动态调整用药剂量，围手术期此患者服药时间及剂量准确，检验浓度均在正常范围。（4）血液准备：器官移植患者输注含白细胞成分的血液易引起免疫抑制、排斥反应，输注辐照血液成分安全有效^[4]。文献报道，THA术后输血发生率为7.2%^[5]，此患者长期服用激素及免疫抑制剂，术中出血量较普通患者增加。并且患者心肾功能差，对缺血耐受性差，因此术前为患者联系血库及北京市中心血站充分准备特殊类型血液，以备术中必要时使用。

2．术后并发症的预防。（1）CAV的预防：心脏移植术后常出现多种并发症影响移植心脏的功能，CAV是影响心脏移植患者远期存活率的最为主要的因素，其5、10年发病率分别为30%、50%，成为患者移植3年后最主要的死因^[6,7]。临床常表现为胸闷，呼吸不畅，心律不齐，心率缓慢或者心房颤动。但是，由于移植心脏无植物神经支配，患者即使发生严重的动脉病变或者心肌梗死，也极少出现典型的心绞痛症状^[8]，因此，十分容易被忽略。患者术后返回病室，遵医嘱给予患者持续心电监护、吸氧，护士每小时至少巡视患者1次，观察患者心律示波的变化，倾听患者主诉，严格控制输液速度以免加重心脏负担。另外，用力排便易诱发心功能异常，术前帮助患者建立床上排便的习惯，术后遵医嘱预防性应用乳果糖10 g，3次/d，保证大便通畅。患者术后未发生CAV。（2）感染的预防：心脏移植术后患者接受免疫抑制治疗，造成患者免疫功能严重受损，近年来，随着高效免疫抑制剂的普及应用，感染已成为心脏移植患者远期最常见并发症^[9]。同时，关节置换术后感染将给手术患者带来毁灭性的危害^[10]。因此，预防感染尤为严峻。具体做法如下。①抗生素使用：术中预防性使用抗生素，术后抗生素由常规24 h延长使用至72 h。②预防伤口感染：备皮时，严格注意勿损伤皮肤，使用清洁剂清洁皮肤，充分润滑后刮除毛发。术后保持患者伤口敷料的清洁，密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状，以便及时处理。③预防肺部感染：入院后即动态监测患者体温及血液化验，予患者及家属进行手卫生的宣教、指导并落实勤洗手。每天开窗通风，接触患者戴口罩，术后使用祛痰药物进行雾化吸入，指导患者有效咳嗽咳痰。（3）肾功能损伤的预防：患者术前评估肾功能处于临界状态，术后要严格预防肾损伤，监测血压，避免因血压过低造成肾功能不全，监测患者24 h出入量，观察有无尿色的改变，动态监测血中肌酐含量及电解质，此患者住院期间出入量及电解质平衡，尿色正常，每日尿量均>1 000 ml，术后复查肌酐最高为150 μmol/L，无明显肾损伤的临床表现。

3．心理护理。心脏移植受者移植心脏后面临各方面的问题，如术后生存时间、医疗费用、来自家庭社会方面的支持、再就业等生命质量的问题。有研究表明，心脏移植受者抑郁症和焦虑症的患病率高，患者表现出不同程度的焦虑和抑郁状况，生命质量低于正常人^[11]。THA手术风险高，术后恢复时间长，作为一种应激源，更加重患者抑郁及焦虑程度。有研究显示，心脏移植受者家属的支持有助于受者保持良好的心理状态，提高受者依从性^[12]。因此，评估患者文化程度，心理健康水平，联合患者家属为患者做好术前术后心理护理尤为重要。此患者为中学文化水平，有一儿两女轮流探望，家庭关系融洽，术前患者主诉担心心脏功能异常及手术失败，睡眠质量较住院前差。（1）将多科会诊结果告知患者，使其认识到自己心功能、肾功能处于良好状态，且医院方面已做好各方面准备，无手术禁忌证。（2）向患者介绍THA手术方法、成功率，术前、术后的一般事项及治疗护理流程。（3）指导家属给患者建立心理支持，增加患者安全感。

4．个体化功能锻炼。心脏移植术后患者功能锻炼原则以不让患者感觉劳累，疼痛剧烈，不加重心脏负担为主。具体锻炼方法如下。（1）手术当天，患者返回病室，清醒后保持外展中立位，即进行踝关节运动、股四头肌运动、健侧直腿抬高运动，常规患者每小时5个循环，此患者做3个。（2）术后1 d，由一位护士及家属协助患侧屈髋<60°。（3）术后2 d，增加患侧床上直腿抬高运动，患侧屈髋度数增加到75°，且指导患者卧位到坐位方法，两腿中间夹软枕，健侧卧位，患者利用健侧上肢撑床，患侧上肢勾住护士脖子，起身同时双腿垂于床边，过程中患肢屈髋<90°，坐位15 min后协助侧卧。（4）术后3 d，协助患者下床，双手扶扶手练习站立屈髋<90°，抗阻内收、外展等长肌力训练练习，5次/h，协助患者用双拐站立。（5）术后4 d，护士指导患者使用双拐行走，行走5~10 min/次。患者于术后5 d出院，予患者及家属宣教院外活动注意事项。

随着心脏移植技术的发展，移植成功率日渐增高，术后患者的生存时间延长，术后并发激素型股骨头坏死的患者也将日益增多，但目前心脏移植术后患者进行THA的护理个案少，经验少。在此类患者的护理过程中，除THA常规护理外，对患者术前进行充分评估、心理护理，并发症的预防，以及个体化的功能锻炼是护理的重点难点。多科合作，与医生及时沟通患者情况，得到患者的信任，多倾听患者主诉以及术后严密的巡视，取得患者家属的配合也尤为重要。此类患者出院后的延伸护理也尤为重要，是进一步研究的重点。