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患者，女，51岁，汉族，已婚。因"多毛伴声音嘶哑低沉2年余"入院。入院前多次查睾酮升高，院外妇科超声未探及附件异常。6年前因"子宫肌瘤"行子宫切除术，25岁结婚，育有1子，无粒层细胞瘤(granulosa cell tumor, GCT)家族史。查体：体温36.7℃，脉搏64次/min，呼吸19次/min，血压119/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，中年女性，声音低沉，头顶头发稀疏，眉毛浓密，上唇有胡须生长，腋毛及阴毛分布正常。余未见异常。诊断：高睾酮血症原因待查。入院后检查：睾酮5.42 ng/ml(正常参考范围0.06～0.82，下同)，FSH 11.51 IU/L(1.7～134.8)，LH 3.54 IU/L(1.0～95.6)，LH/FSH为0.308，雌二醇(E2) 34.36 pg/ml(5～498)、孕酮0.52 ng/ml(0.1～27.0)。口服葡糖糖耐量试验、胰岛素及C肽释放试验未见异常，甲状腺功能[FT3、FT4、TSH、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、促甲状腺素受体抗体(TRAb)]、肿瘤标志物(β-hCG、AFP、CEA、CA125、CA153、CA199、CA242、CA724、NSE、SCCA)、ACTH、皮质醇水平及节律均在正常范围内，血常规：红细胞5.27×1012/L，血红蛋白163 g/L。胸腹部CT：子宫缺如，纵隔内、腹盆腔内、腹膜后及双侧腹股沟多发小淋巴结。垂体MRI、肾上腺薄层强化CT均未见异常。超声示：子宫缺如，右侧卵巢大小约2.5 cm×1.4 cm，左侧卵巢大小约2.7 cm×1.7 cm，双侧附件未探及异常光团回声。进一步行PET/CT示：左侧附件区软组织灶，[18F]-氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢增高(图1)，最高SUV值为2.8。遂行腹腔镜下双侧附件切除术，术中所见：子宫缺如，左侧卵巢饱满，约4 cm×4 cm×3 cm，表面光滑，与周围组织无粘连，左侧输卵管及右附件外观未见明显异常。病理表现：镜下可见肿瘤细胞，呈弥漫性、巢状分布，细胞呈圆形或卵圆形，细胞核深染，肿瘤细胞伴黄素化表现(图2)。免疫组化：α-inhibin(＋)、CD99(＋)、Vimentin(＋)、CR(＋)、CK(＋)、CgA(－)、Syn(－)、Ki-67(2%)、PR(＋)、AR(＋)、ER(＋)、EMA(－)。其中α-inhibin为卵巢粒层细胞瘤最常用抗体，Vimentin、CD99阳性支持诊断。病理结合免疫组化最终诊断：左卵巢粒层细胞瘤。术后2天复查睾酮：0.12 ng/ml。10个月后随诊：声音低沉、嘶哑症状较前稍有好转，未恢复至正常状态，头顶头发生长，较前浓密，胡须明显减少，无腹痛不适，复查睾酮水平正常。
卵巢粒层细胞瘤是一种较少见的功能性卵巢性索间质肿瘤，特点为低度恶性、晚期复发，发病率约占卵巢肿瘤的2%～5%[1,2,3]。按照其组织病理学类型可分为成年型GCT(adult GCT，AGCT)及幼年型GCT(juvenile GCT, JGCT)2类。AGCT在围绝经期妇女中最常见[4]，占卵巢GCT的95%；JGCT占5%，常发生于青春期前儿童或青少年[5]。GCT的病因目前尚不明确，Shah等[6]研究人员发现绝大多数AGCT患者存在体细胞FOXL2 c．402C→G(C134W)的突变引起癌变。
GCT的临床表现多不典型，有些患者甚至没有任何临床症状，或仅在查体(如妇科超声、腹部CT)时发现。主要表现：(1)性激素分泌增多，其中绝大多数患者表现为雌激素分泌增多。极少数表现为雄激素增多，迄今国内外仅有38例报道[7,8,9,10]。雌激素增多者表现为：月经量多或月经紊乱，绝经后女性多表现为阴道不规则流血、绝经期延迟、乳腺增生等症状[9,11]；雌激素水平长期升高，可引起子宫内膜增生，严重者可引起子宫内膜癌。雄激素增多者表现为：多毛(如阴毛、腋毛增多，出现胡须)、声音低沉、月经稀少或闭经，阴蒂增大、肌肉增强、喉结突出等男性化表现，实验室检查可发现雄激素水平高。由于以雄激素升高为主要表现者较罕见，所以容易误诊、漏诊。(2)腹部包块：可能有腹痛、腹胀、下腹部不适、腹水等，超声可显示一侧或双侧卵巢实性或囊实性混合占位性病变，多数患者为单侧盆腔囊实性包块，若卵巢GCT发生蒂扭转或包块破裂，患者可出现腹痛等急腹症症状[12]。本例患者腹部查体、超声、CT均未发现卵巢包块，增加了诊断难度。
GCT的临床诊断主要依据临床表现、超声或MRI等检查以及相关激素水平检查。确诊仍需要对病变组织进行病理诊断。分泌雌、雄激素的GCT除临床表现、激素水平不同以外，还存在瘤体组织结构的不同。分泌雌激素的GCT多为完全实性或囊实性混合，而分泌雄激素者则更多地表现为囊性[13]，或完全囊性，在其报道的38例分泌雄激素的GCT中，39%(15例)为完全囊性表现[8]。因此当发现卵巢肿瘤呈囊性结构并伴有高雄激素血症时，应重点考虑GCT可能。
本例经PET/CT发现高代谢灶，对最终诊断起到重要的作用。PET/CT作为一种将PET(功能代谢显像)和CT(解剖结构显像)两种技术有机结合在一起的新型影像设备，具有早期诊断、定位精确的优势[14]。目前PET/CT被广泛应用于各种妇科肿瘤的诊断、分期、良恶性鉴别及对是否复发进行监测[15]。超声、CT等检查是目前肿瘤最常用的影像学诊断方法。与超声相比，在肿瘤良恶性鉴别方面，PET/CT敏感性、特异性更强(敏感性达87%，特异性达100%)；与CT相比，PET/CT在肿瘤的分期诊断方面更具优势，并且CT往往会遗漏已经转移的病灶，而PET/CT可以弥补这一不足[16]。
然而，GCT、粘液腺瘤及卵巢交界性肿瘤等妇科肿瘤常常代谢不活跃，所以在PET显像下常无高代谢征象，多表现为"假阴性"[17,18,19]。细胞增殖标记物MIB-1(Ki-67抗体)可反映细胞增殖活性，而前述诸肿瘤中含有MIB-1的细胞往往不足10%，故增殖不活跃，故FDG摄取率低；若肿瘤为囊性，FDG摄取率也较低[19]。因此临床工作中若怀疑肿瘤可能，即使PET/CT呈阴性的表现时，仍不能排除肿瘤可能。GCT复发的诊断，PET/CT提供了重要的影像学支持[20,21]。本例GCT患者，PET/CT显示FDG高代谢，为诊断提供重要线索。
手术是目前治疗GCT的首选方法，手术的范围则需要根据患者的病情、年龄、是否有生育要求以及肿瘤的分化程度等因素决定[12]。2016年NCCN卵巢临床实践指南指出，对于GCT患者无生育要求者建议行全面分期手术，对于卵巢肿瘤局限于单侧并且希望保留生育功能者，可行保留生育功能的全面分期手术，完成生育后再考虑行根治性手术[22]。术后再根据危险分期选择观察或继续放化疗治疗。
早期发现的GCT通常预后较好，10年存活率在60%～90%[5]。该病仍有晚期复发的特点，复发率在20%～30%[23,24,25]，对于复发的患者预后较差，其中临床分期、肿瘤的大小及分化程度、术后肿瘤的残余和有丝分裂指数等因素与疾病的复发相关[1,11,23]。肿瘤越大，复发的几率越大，尤其当肿瘤大小超过10～15 cm。有报道指出，肿瘤每增大1 cm，复发风险增加13%(截止到10.3 cm)[11]。Fãrkkilã等[24]研究发现，人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2, HER2)和锌指转录因子GATA4(GATA binding factor-4，GATA4)的高表达和该病的复发相关。此外，检测抑制素水平，可对疾病的复发情况进行评估。
本例患者以声音低沉嘶哑伴持续高睾酮血症为首发症状，常规CT、MRI、B超均未查明病灶，肿瘤标志物亦未发现明显异常，行PET/CT后发现左侧附件区软组织灶，FDG代谢增高，手术切除病灶，病理诊断卵巢粒层细胞瘤。由此总结经验，对诊断较困难、易误诊漏诊的疾病，不轻易放弃发现的线索，对于一些怀疑肿瘤可能，而常规检查难以查出病灶者，PET/CT可作为进一步检查的重要手段。
