脱发是皮肤科门诊中常见的疾病。尽管一些毛发疾病并不依赖病理检查，随着科技水平的发展，许多新型无创毛发及头皮检测仪器，如皮肤镜、毛发扫描仪、皮肤CT等，它们在毛发疾病的诊疗中的作用日益被重视，但病理检查的作用仍然无可替代。考虑到毛发疾病的特殊性，毛发病理不同于普通的皮肤病理，其主要表现在头皮活检时的取材部位、活检方式、切片方式、读片内容等方面。本文就头皮病理活检如何在脱发疾病中的诊疗中发挥作用作一综述。
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皮肤病理活检在皮肤科学中占有重要地位，相较于普通皮肤病理活检，国内头皮病理活检率少之又少。但是，正如皮肤病理对于皮肤科学的作用，头皮病理活检对于脱发疾病的诊疗也有着重要的作用。
在大多数情况下，脱发疾病的诊断主要依靠临床病史及体检，部分疾病，如狼疮性脱发、梅毒性脱发及真菌性脱发等还需结合实验室检查才能得以明确，皮肤镜和毛发扫描仪等也可对诊断提供一定的帮助。但是在一些情况下，为得到正确的诊断，头皮活检是必须的[1]，尤其对临床表现不典型，且不能给出明确病史的患者，有创性的头皮病理活检显得尤为重要[2]。
有研究发现，通过在临床受累区、未受累区分别取材，对比观察两者的组织病理学改变，可以更好认识、评估疾病发生、发展过程中细微的病理生理学变化[3]。Singh等[4]的研究同样证实，采用该方法进行病理检查后，不仅可观察到头皮组织早期、细微的变化，还能提高头皮活检的作用，认为病理检查可以真实、准确地评估毛囊的周期变化、破坏程度。就斑秃而言，通过对患者头皮进行多点环钻取材，根据病理组织中毛囊周围炎症细胞的种类、浸润部位和程度，可明确斑秃的分期。
头皮的横向切片不仅可使毛发病理医生全面认识标本中的组织特征，还能使其从定量角度读片，提供大量的诊断信息，为疾病诊断提供帮助，且有助于疾病的预后评估，对毛发再生具有一定的预测价值。Whiting[5]通过观察头皮标本的组织病理切片，对比研究男性雄激素性秃发患者对米诺地尔外用的治疗反应，发现标本中毛囊结构> 4个/mm2和2 ~ 4个/mm2的患者头发再生的比例分别为86%和72%，而毛囊结构数量< 2个/mm2的患者无一例出现头发再生。病理切片中炎性浸润很少的患者，77%有毛发再生；而炎性浸润比较显著的患者，这一比例明显降低，仅有约55%的患者有毛发再生。作者认为，对全秃患者进行多处环钻取材，若病理检查发现毛囊已完全消失且被纤维组织代替，即可向患者交待病情，该类型脱发的头发再生概率极低，用药物治疗的意义不大，可选择其他治疗方法，如佩戴假发，以避免不必要的经济损失。因此，病理活检不仅能对疾病预后进行评估，还能指导治疗方案制定。
目前，脱发最经典的病理分类是瘢痕性脱发与非瘢痕性脱发，瘢痕性脱发又分原发性和继发性。
瘢痕性脱发是由各种原因导致毛囊及皮脂腺上皮永久性破坏，继而被结缔组织所取代；非瘢痕性脱发中因保留了毛囊及皮脂腺上皮细胞，仍具有潜在的毛发再生能力[7]。随着脱发病理技术的优化与改进，尤其是在应用纵横结合的切片技术后，不仅对脱发性疾病的诊断更为精确，还对脱发疾病有了更全面、深入的认识，逐渐发现目前脱发分类方式及部分名词术语所存在的一些不足。
目前，按照北美毛发协会的建议，通过炎症浸润细胞将原发性瘢痕性脱发分为中性粒细胞型、淋巴细胞型及混合型。但在实际操作中，研究者认为这种分类方式存在一定的误导性，因其可能将各种不同的疾病归结为一种疾病，因此只能从临床表现来判断究竟是哪一种原发性瘢痕性脱发[8]。
关于原发性瘢痕性脱发的概念，业界也有较多争议。很多学者认为，所谓的"原发性"瘢痕性脱发，其瘢痕化可能并不一定是"原发性"，往往是其他疾病的继发性改变[9]。
由于含义费解，病种界定不精确，术语"瘢痕/非瘢痕性脱发"一直受到业界批评，认为这些术语非常不准确和过时[10]。如斑秃习惯被视为非瘢痕性脱发，然而其预后往往很难预测，有25%的患者可进行性发展，导致不可逆脱发、瘢痕形成[9]。而狼疮性脱发习惯被视为最常见典型的瘢痕性脱发，但也可发生非瘢痕性脱发，包括休止期脱发、狼疮活动所发生的斑片状脱发[11]。
近年有学者提出双相型脱发（biphasic alopecia）的概念[8]，指在疾病早期并没有瘢痕形成，此时属于毛发还可再生的非瘢痕性脱发阶段。随着脱发时间的延长，毛囊结构逐渐完全消失，导致永久性脱发，即发展为瘢痕性脱发。最常见的双相型脱发包括雄激素性秃发、斑秃和牵拉性脱发[7]。雄激素性秃发持续发展的毛囊微型化将逐渐导致毛囊索形成，其病理过程与瘢痕性脱发中毛囊瘢痕的形成非常相似。永久性脱发也并不全是因毛囊结构被结缔组织取代所致，如一部分化疗引起的永久性脱发，病理表现并非毛囊结构被结缔组织代替，其发生永久性脱发是化疗药物的毒性作用损伤毛囊干细胞所致[12]。因此，这种类型的永久性脱发并不属于瘢痕性脱发。
临床上，对怀疑瘢痕性脱发的患者，不应仅观察毛囊在何种炎症细胞攻击后导致瘢痕形成，还应注意与经典分类中、传统意义上非瘢痕性脱发性疾病以及其他慢性脱发性疾病所致的不可逆毛囊消失相鉴别。
是一种无明显炎症的慢性进行性瘢痕性脱发。关于这一名词，目前尽管人们仍然广泛使用，但很多学者认为，该名词涵义模糊不清，极易让人产生歧义。有研究者指出，假性斑秃并非一个独立疾病，其可以是数种不同疾病的末期状态，建议避免使用该病名[9]。
活检部位应首选典型的、有代表性脱发症状的区域。根据脱发种类的不同，活检部位的选择也有所差别。Sperling等[7]建议，对斑秃及拔毛癖患者在皮损中央取材；瘢痕性脱发患者在活动性边缘取材；弥漫性脱发的成年患者，应尽量避免在额顶部取材，因患者如果合并雄激素性秃发，则会干扰读片；雄激素脱发患者在头顶中线附近活检，同时注意避免在颞区取材，因这一区域本身就可能存在毛囊微型化。此外，在疾病早期的皮损处活检，可提高病理的诊断率。在附近的临床未受累区域取材，可对毛囊的基础情况及疾病预后具有积极的评估作用。北美毛发研究协会还建议，对于瘢痕性脱发应在头皮的相邻部位多点取材。
理想的活检位点在临床中往往比较难以选取，尤其在临床病史不明的情况下，此时一些无创的头皮毛发检查方法具有很好的辅助作用。脱发门诊中经常使用的拉发实验，可相对容易地判断正确的活检部位，但很多情况下拉发实验可能均为阴性，此时借助皮肤镜选取理想的活检位点就可能非常有意义[13]。
随着皮肤镜研究、应用的蓬勃发展，脱发疾病的一些皮肤镜影像特点与病理特征已建立明确的联系，如斑秃中常见的黄点征对应的病理学改变就是毛囊口扩张、角栓形成或角化过度。Miteva和Tosti[14]曾利用皮肤镜引导确定瘢痕性脱发的活检部位，甚至认为利用皮肤镜可将活检定位精确到单个受累毛囊的水平。
头皮活检取材主要有普通手术刀锲形活检和环钻活检两种。常规的楔形头皮活检存在一些缺点：头皮损伤较大，出血较多，活检边缘毛囊损伤较多，残发、断发更容易遗留在切口内，伤口愈合延缓，容易感染，易致瘢痕，同时可能影响病理读片；锲形切除时麻醉药量较难掌握，药量较小时麻醉效果不满意，增大麻药剂量时又会增加药物对身体的危害。
目前，国内外多主张采用4 mm环钻，这种方法可大大降低手术刀锲形活检的不良影响。4 mm环钻活检所得标本的表面积为12.6 mm2，便于单位面积内终毛、毳毛密度等相关毛发结构的定量，具有很好的可比性及实际操作性[7]。
（1）麻醉方式：头皮血管丰富，建议局麻时常规加用1∶100 000肾上腺素，收缩血管以减少出血。局麻后15~20 min后再实施环钻操作，这样局麻药物可充分发挥作用，并尽可能减少出血。
（2）麻醉注射深度：建议将局麻药物浸润在皮下脂肪层即可。若注射层次太浅，位于表皮，注射力量要求过大时，药水容易喷出；若注射层次太深，达帽状腱膜下层则局麻药物容易扩散，从而导致用量增大造成一些不良反应。
（3）环钻深度：局麻后，环钻应沿着毛干在头皮表面自然延伸的方向取材，这样可尽量减少对毛囊的损伤，环钻深度要达到皮下脂肪稍深部位，以便所得标本可观察到毛乳头的形态特征。
（4）缝合技巧：研究认为，直径< 5 mm的环钻取材，其二期愈合与缝合后的美容效果无差异，但二期愈合有愈合时间偏长的缺点。目前主张3-0或4-0线缝合1针以闭合创面，1周左右拆线，可有效缩短创面保护期，使患者更快地进入治疗阶段[15]。
此外，还有一种水平褥式缝合方法，先预缝合，然后在缝合中央进行环钻，取出标本后再直接打结。这样可最大限度的减少出血和缩短手术时间，在没有手术助手、单人操作的情况下，不失为一种改良的方法[16]。
按照病理切片的一般程序，常规行HE染色或免疫组化的标本，需放在4%甲醛中浸泡24 h以上，如果要行直接免疫荧光检查，则需存放在合适的保存液中，在规定的时间内完成下一步操作。
头皮标本的切片方式最早也采用纵切的方法，可以全面显示头皮各层次的组织变化。自1984年Headington提出头皮组织横向切片技术以来[2]，横向切片一度成为脱发性疾病的推荐切片方法[17]。但多数学者认为，纵向切片及横向切片都有各自缺点，纵向切片无法得到毛发定量和形态学数据，横向切片不能完整显示皮肤全层的病变等[18]。
随着研究的不断深入，出现了一些纵横结合的切片方案，具有代表性的主要有'Ho-ver′ing方法[19]。越来越多的证据显示，采用纵横结合的方法得到的诊断率，高于单用其中任何一种方法。但纵横结合的切片也有处理技术要求较高、程序繁杂、组织标本易损坏等缺点，这些都限制了其在临床中的应用。
Du等[20]通过系统评价各种切片技术的优缺点，推荐一种改良的Ho-vert技术：每例脱发患者，在其头皮活动性病变的相邻区域，用4 mm环钻活检取两份标本，然后利用这两个标本，分别进行横切和纵切。该方法不仅可以弥补原Hovert方法的不足，还兼备其他纵横结合方法中的所有优点。
Miteva等[21]利用皮肤镜的辅助，对离体的头皮环钻标本成功地进行精确的分段切割及病理切片制作。采用皮肤镜在体外观察环钻标本，能较容易地辨认头皮表真皮交界部位，其表现为淡褐色波浪线；通过皮肤镜的放大功能对横向切片的载玻片进行拍照读片，其读片结果与一般低倍光学显微镜一致。因此，皮肤镜在一定程度上能缩短切片制作时间及成本。
脱发疾病的病理表现复杂多变，且可出现较多重叠的特征。头皮组织病理切片制备过程比较复杂，耗时长、要求高，这些繁琐及不便大大制约了病理检查在临床工作中的应用。
近年来，不少学者尝试从特殊染色及免疫组化标记的角度出发，以期提高病理诊断的精准率，LaSenna和Miteva[22]通过对65篇文献的分析研究，指出弹性纤维染色有助于诊断晚期瘢痕性脱发；黏蛋白染色对区分狼疮性脱发与毛发扁平苔藓有帮助；淋巴细胞标记物能鉴别淋巴瘤导致的脱发。
过碘酸雪夫（PAS）染色作为常规病理中常用的特染方法，在脱发病理中主要用于头癣的诊断。采用PAS染色可区分发内和发外真菌孢子及菌丝[23]：发外孢子指覆盖在发干外表面的菌丝和孢子，能导致角质层破坏，致病菌为小孢子菌属；发内孢子是入侵到发干内的孢子，一般为断发毛癣菌感染所致，通过PAS染色观察真菌与毛发的相对位置即可区分发内和发外孢子。但对脓癣的诊断，PAS染色的阳性率并不高，有报道阳性率仅为35%，其原因为脓癣的病理改变较为复杂，包含毛囊炎、毛囊周围炎、肉芽肿性皮炎及纤维化性皮炎等病理表现。因此Arenas等[24]建议，对脓癣采用KOH溶解及多处深切取材行组织块真菌培养，提高脓癣的诊断率。
随着切片技术的优化与改进、读片内容的丰富，研究人员发现一些特征性的分子标记物，在诊断某些特定的脱发疾病时，其作用不可忽视。
CD3免疫标记在亚急性及慢性斑秃中的应用：对急性斑秃，在毛囊周围观察到蜂窝状淋巴细胞浸润特征，比较容易明确诊断；对非急性斑秃患者，如慢性弥漫性斑秃，则很难在切片中发现类似典型的病理改变；雄激素性秃发病理切片中往往存在毛囊微型化，毛囊周围少量炎症细胞浸润，退行期及休止期毛囊数量增多，此时与非急性斑秃的改变难以鉴别。Kolivras和Thompson[25]发现，毛囊索中存在CD3阳性T淋巴细胞是诊断斑秃的一条有用线索，其灵敏度为96.4%，特异性达100%。作者认为，CD3是鉴别（亚急性/慢性）斑秃及雄激素性秃发的一个重要免疫分子，而这一改变在常规HE病理切片中根本无法区分。
CD123在狼疮性脱发中应用：浆细胞样树突细胞分泌Ⅰ型干扰素，在自身免疫性疾病、免疫过敏性疾病及皮肤肿瘤的发病中起关键作用，在系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮及亚急性皮肤红斑狼疮的皮肤标本中均有发现。因狼疮性脱发与毛发扁平苔藓在临床及病理学上有所重叠，鉴别较为困难。Kolivras和Thompson[26]用CD123标记浆细胞样树突细胞，在狼疮性脱发患者的毛囊间表皮中，发现CD123阳性浆细胞样树突细胞成簇存在；而毛发扁平苔藓标本的毛囊间表皮中，并未发现此类簇状浸润的CD123阳性细胞。因此，作者指出，毛囊间表皮中簇状CD123阳性浆细胞样树突细胞的存在，可以用于鉴别诊断狼疮性脱发与毛发扁平苔藓。
近年来，随着科技水平的发展，出现许多新型无创毛发及头皮检测仪器，如皮肤镜、毛发扫描仪、毛囊镜、皮肤CT等，它们在脱发疾病中的诊断及评估价值被日益重视。但是，就目前而言，病理检查的作用仍然无可替代。
然而，任何诊断工具均不可能成为单一的金标准。病理检查对脱发疾病的最终诊断，与头皮活检的取材部位、活检方式、切片方式及读片技巧等有很大关系。除此之外，还需紧密结合临床，善于借助辅助检查手段及新兴仪器设备，更好地认识脱发疾病。
