患儿男，9岁，以"不明原因间断发热，双侧颌面部及双下肢肿胀1个月"为主诉于本院就诊。无外伤史。患者祖父有淋巴结结核病史。体格检查：神志清，一般状态尚可，体温37.5 ℃，心率96次/min，血压112/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；双侧颌面部、颈部、双侧上臂、双下肢肌肉肿胀，双侧颈部、双侧腋窝触及多枚淋巴结，质韧，无压痛，与周围组织分界不清，肝肋下2 cm，脾肋下3 cm。实验室检查：血常规、生化、肿瘤标志物检测结果正常；血清EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)抗体(括号中为正常参考值，下同；数值为样品吸光度值和临界吸光度值的比值)：EBV早期抗原免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)G抗体(EBV early antigen IgG, EBV-EA-IgG)9.550(<1.1)，EBV-EA-IgM 0.129(<1.1)，EBV衣壳抗原IgG抗体(EBV capsid antigen IgG, EBV-CA-IgG)0.119(<1.0)，EBV-CA-IgM 0.084(<1.1)，EBV核心抗原IgG(EBV nuclear antigen IgG, EBV-NA-IgG) 0.096(<1.2)；EBV核酸定量检测：861 (<500)拷贝/ml；血清铁蛋白133.1(20.0～200.0) g/L。

颌面部超声示：双侧颌面部肿胀处肌层增厚，回声减低，双侧腮腺内及双侧颌下腺边缘淋巴结肿大，形态、结构异常；左侧胸壁超声示：左侧胸壁肌层增厚，回声减低，血流信号增多；双侧下肢超声示：双下肢肿胀部位见肌层增厚，回声增强，较厚处位于右腿内侧膝关节上方2 cm处，见扩张的淋巴管。肺部CT平扫示右肺少许炎性病变，双侧腋窝、纵隔多发淋巴结肿大。在实验室检查、超声及肺CT检查后，仍无法确诊，遂于本科行¹⁸F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG) PET/CT(德国Siemens公司Biograph 16型)检查，结果示：双侧腮腺、双侧颌下腺、双侧颈部、心包前间隙、双侧腋窝、腹主动脉旁、双侧髂血管旁、盆腔、双侧腹股沟、双侧腘窝多发高代谢淋巴结[最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUV_max)：3.2～15.6]；全身多发肌肉(颌面部、胸腹部、双侧臀部、四肢)组织代谢增高(SUV_max：3.8～18.8)伴密度减低，均考虑为恶性，不除外淋巴瘤(图1)。¹⁸F-FDG PET/CT后第2天行全身麻醉下右侧颌下淋巴结活组织检查，病理结果符合传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)。免疫组织化学：细胞增殖核抗原Ki-67、CD20、B细胞特异性激活蛋白、CD3、CD30、CD15、上皮膜抗原、B细胞淋巴瘤-2基因、白细胞共同抗原、多发性骨髓瘤致癌因子-1、CD68、S-100蛋白、朗格素、CD1a、CD138、CD38、髓过氧化物酶、CD7、末端脱氧核糖核酸转移酶的表达支持该诊断。原位杂交：EBV编码的小核RNA(EBV encoded small nuclear RNA, EBER)(中等量＋)(图2)。行激素、抗病毒、对症治疗，但疗效不佳，病情仍反复，因此1个半月后再次行全身麻醉下左侧腋窝及右侧腹股沟淋巴结活组织检查，病理结果符合IM，EBV相关噬红血细胞增生症。复查血清EBV抗体，EBV-EA-IgG、EBV-EA-IgM、EBV-CA-IgG、EBV-CA-IgM和EBV-NA-IgG分别为10.778、0.177、0.119、0.114和0.095；EBV核酸定量检测：2.69×10⁶拷贝/ml；血清铁蛋白372.8 g/L。患者病情反复，最终因循环衰竭死亡。

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图1

传染性单核细胞增多症患儿(男，9岁)¹⁸F-脱氧葡萄糖(FDG) PET/CT检查图(箭头示病灶)。1A.最大密度投影(MIP)图示全身多发淋巴结及肌肉代谢增高，病变大部分呈对称性分布；1B.双侧颌面部肌肉肿胀伴代谢增高，CT示密度减低；1C.双侧腋窝高代谢淋巴结；1D.双下肢肌肉肿胀伴代谢增高，CT示密度减低

图2

该患儿病理及免疫组织化学检查图(除2E为×400，余均为×200)。2A.部分区域可见边缘淋巴窦、放射窦、髓窦消失，皮质区可见多个初级及次级淋巴滤泡，生发中心无明显扩大，其余区域弥漫单一中等大小淋巴细胞及组织细胞增生，细胞核圆形或不规则形，胞质丰富，嗜酸性(HE染色)；2B. CD3(＋)；2C.CD20(＋)；2D.CD15(－)；2E.细胞增殖核抗原Ki-67(80%＋)；2F.原位杂交：EB病毒编码的小核RNA(EBER，中等量＋)

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图1

传染性单核细胞增多症患儿(男，9岁)¹⁸F-脱氧葡萄糖(FDG) PET/CT检查图(箭头示病灶)。1A.最大密度投影(MIP)图示全身多发淋巴结及肌肉代谢增高，病变大部分呈对称性分布；1B.双侧颌面部肌肉肿胀伴代谢增高，CT示密度减低；1C.双侧腋窝高代谢淋巴结；1D.双下肢肌肉肿胀伴代谢增高，CT示密度减低

图2

该患儿病理及免疫组织化学检查图(除2E为×400，余均为×200)。2A.部分区域可见边缘淋巴窦、放射窦、髓窦消失，皮质区可见多个初级及次级淋巴滤泡，生发中心无明显扩大，其余区域弥漫单一中等大小淋巴细胞及组织细胞增生，细胞核圆形或不规则形，胞质丰富，嗜酸性(HE染色)；2B. CD3(＋)；2C.CD20(＋)；2D.CD15(－)；2E.细胞增殖核抗原Ki-67(80%＋)；2F.原位杂交：EB病毒编码的小核RNA(EBER，中等量＋)

IM是一种主要由EBV感染引起的巨噬细胞系统急性增生性传染病。临床多表现为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大和肝脾肿大，常易误诊。IM发病机制尚未完全阐明。病毒进入口腔先在咽部、涎腺的上皮细胞内进行复制，继而侵入血液循环而致病毒血症，并进一步累及各组织和脏器的淋巴系统。血清学EBV抗体和(或)抗原检测是诊断该病的主要方法。EBV感染后血清学反应十分复杂，增加了临床IM诊治的难度。

有关IM的¹⁸F-FDG PET/CT显像报道较少。Tomas等^[1]曾报道1例EBV相关性IM的¹⁸F-FDG PET/CT显像表现，在双侧颈部、纵隔多发淋巴结肿大伴FDG摄取增高，脾脏肿大伴¹⁸F-FDG摄取弥漫增高。有报道^[2,3]显示，¹⁸F-FDG PET/CT显像易将EBV相关性IM误诊为淋巴瘤，主要表现为全身多发(双侧颈部、纵隔、腹腔内、盆腔内)淋巴结肿大伴¹⁸F-FDG摄取增高，另外肝脏、脾脏增大伴¹⁸F-FDG摄取增高。Thomas等^[2]报道，IM可浸润至鼻咽及扁桃体，其SUV_max高达26.9。Banzo等^[4]报道1例由巨细胞病毒引起的IM患者，其¹⁸F-FDG PET/CT的显像结果与EBV引起的IM相似，双侧颈部、腹腔内淋巴结及肝、脾脏肿大伴¹⁸F-FDG摄取增高。

本例除全身多发淋巴结FDG代谢增高外，超声及PET/CT显像发现全身多发肌肉组织受累，PET/CT显像表现为多发肌肉组织¹⁸F-FDG摄取增高伴密度减低。病变发生部位、分布特点、CT或MRI表现等是主要鉴别依据^[5]。IM肌肉组织受累应与以下情况进行鉴别：(1)肌肉组织生理性摄取，表现为全身多发肌肉组织呈¹⁸F-FDG摄取增高，无肌肉肿胀及密度改变；(2)原发肌源性恶性肿瘤，主要局限于肌肉组织伴有肌纤维破坏及密度改变；(3)肌内转移癌，¹⁸F-FDG PET/CT显像可全身扫描寻找原发病灶，肌内转移多见于黑色素瘤、肺癌、结肠癌，以大腿和小腿肌肉内多处转移为主^[6]；(4)骨骼肌淋巴瘤，表现多样化，单发或多发均可见，CT表现以密度减低为主；(5)其他非特异性感染性病变(如肌肉结核)在"冷"脓肿形成时¹⁸F-FDG呈环形浓聚，中心区干酪坏死区摄取减低，而对无"冷"脓肿形成时¹⁸F-FDG分布无特异的表现，CT表现呈肌肉肿胀、密度减低，边缘模糊，故鉴别困难^[7]。

在¹⁸F-FDG PET/CT显像中，IM易被误诊为淋巴瘤的主要原因是：(1)全身淋巴结肿大伴代谢增高，肝脾肿大伴代谢增高；(2)SUV_max较高；(3)其他脏器(鼻咽、扁桃体、肌肉)受累，与淋巴瘤相似。IM的¹⁸F-FDG PET/CT显像特点主要为：(1)全身淋巴结肿大伴代谢增高主要表现为对称性分布，并以全身浅表淋巴结(如面部、颈部、腋窝、四肢肌间隙)为主，而腹腔淋巴结受累少见；(2)肝脾肿大伴代谢增高，以弥漫性增高为主，未见局灶性高代谢灶；(3)SUV_max可高可低，范围较大；(4)受累肌肉呈对称性分布，以颌面部及四肢肌肉多见，CT表现为肌肉组织肿胀、密度减低为主。笔者认为，在儿童¹⁸F-FDG PET/CT显像表现为淋巴结及肌肉广泛代谢增高时，除了应考虑恶性肿瘤转移、淋巴瘤等常见恶性病变外，也应考虑全身感染性疾病的可能性。此外，还必须结合病史、实验室检查、病理学检查结果进行综合分析与判断，以避免误诊。