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患者女，55岁，因"双下肢皮肤红肿1个月，发热、双乳皮肤红肿2周"入院。既往史：3年前曾出现双踝部皮肤红肿，经中医治疗后消失。近半年反复上呼吸道感染。患者1个月前无明显诱因出现对称性双下肢皮肤红肿，位于膝盖以上双侧股内侧，初为3 cm×3 cm对称性皮肤红斑，皮肤红肿、触痛，温度增高，偶瘙痒，中药治疗效果不佳。2周前进食海鲜后发热，最高39 ℃，伴畏寒、寒战，并出现双侧乳房对称性皮肤红肿，全身乏力，此后每日低热，上部躯体出汗。1年内体质量减轻5 kg。体格检查：全身触痛，双侧股内侧、双侧乳房皮肤红肿，有触痛，双下肢对称性非凹陷性水肿。余无特殊。实验室检查：Hb 92[110～150(括号内为正常参考值范围，下同] g/L，PLT 145(100～300)×109/L，凝血功能正常。乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)1 302(109～245) U/L，天冬氨酸氨基转移酶42 (10～28) U/L，C反应蛋白43(<8) mg/L,血红细胞沉降率(简称血沉) 37(0～20) mm/1 h，铁蛋白554(4.63～204) μg/L，肌酐42(45～84) μmol/L，自身抗体谱均阴性，抗链球菌溶血素"O"正常，肿瘤标志物正常。骨髓细胞形态学检查示造血组织增生活跃，容积比50%，三系比例大致正常，未见肿瘤。
18F－脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)PET/CT(德国Siemens Biogragh mCT)显像示：体部多发大致对称分布的皮下脂肪密度增高伴网格状软组织影(图1A，图1B)，相应部位皮肤和皮下代谢活性稍高，最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)为3.1，主要位于双乳(图1C)、双侧股(图1D)皮肤，考虑淋巴瘤；鼻腔(图1E)代谢活性增高(SUVmax为10.7)，双乳(图1F)多发代谢活性增高灶、部分局部可见结节(SUVmax为1.9～3.5)，子宫(图1G)形态欠规则伴多发代谢活性增高灶(SUVmax为7.0)，骨髓(图1H)代谢活性弥漫性增高，股骨远段和胫骨骨髓多发代谢活性明显增高灶(SUVmax为9.7)，均考虑淋巴瘤侵犯可能。根据PET/CT显像提供的代谢信息，行右下股皮肤活组织检查(简称活检)，病理(图2A)提示非霍奇金大B细胞淋巴瘤，符合血管内大B细胞淋巴瘤(intravascular large B－cell lymphoma, IVLBCL)，累及周围纤维及脂肪组织。免疫组织化学结果：CD20(＋＋＋；图2B)，CD34(血管＋)，CD68(组织细胞＋)，细胞增殖核抗原Ki－67(60%＋)，CD5(＋＋)，CD56(－)，CD8(＋)，CD3(＋)，T细胞胞质内抗原(T－cell intracytoplasmic antigen, TIA；散在＋)，B淋巴细胞瘤－2(＋＋)，颗粒酶B(Granzyme B；－)，原位杂交：Epstein－Barr (EB)病毒编码的小RNA(EB virus－encoded small RNA, EBER; ＋)。
IVLBCL又称血管内淋巴瘤、嗜血管性大B细胞淋巴瘤和恶性血管内皮瘤，是结外弥漫性大B细胞淋巴瘤的罕见亚型，发病率为1/100万[1]。该病多发于中老年人，性别无明显差异。IVLBCL可侵犯任何淋巴结以外器官，其特征是皮肤、肾脏、肾上腺、肺、肝和中枢神经系统等处毛细血管、小血管甚至是中等血管腔内的恶性淋巴样细胞增殖，增殖导致受累血管阻塞，引起各种皮肤疹，如红斑、结节、肿块、毛细血管扩张，可伴或不伴红肿、发热、疼痛等症状。肿瘤细胞表达B细胞标志物[如CD20、CD79a、配对盒基因5(paired box gene 5, PAX5)]，部分患者可同时表达T细胞标志物CD5[2]。IVLBCL主要有2种表现形式：(1)经典型，以神经或皮肤症状明显，神经系统症状包括感觉和运动缺陷、感觉异常、失语、偏瘫、癫、肌阵挛、意识改变等；(2)亚洲型，主要伴有发热、盗汗、体质量减轻、多器官衰竭、肝脾肿大、低蛋白血症、全血细胞减少等噬血细胞综合征症状。经典型主要存在于西方国家，而亚洲型主要存在于亚洲国家[3]。IVLBCL通常采用抗CD20抗体的化疗，利妥昔单克隆抗体＋环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼龙(rituximab＋cyclophosphamide＋doxorubicin＋vincristine＋prednisone, R－CHOP)方案仍为IVLBCL的一线治疗方案[4]。该病预后较差，仅皮肤受累的IVLBCL患者3年生存率约为56%，而合并其他器官受侵犯的IVLBCL患者3年生存率约为22%[5]。
本例患者具有典型的IVLBCL表现：(1)双下肢、双乳皮肤红肿；(2)多脏器受累，但无淋巴结受侵犯征象。血清LDH浓度过高、贫血、血沉升高、铁蛋白升高等实验室检查结果对诊断IVLBCL也有提示意义，但最终诊断仍需依靠病理学及免疫组织化学检查[6]。本例PET/CT检查提示双侧乳腺、股皮肤代谢活性增高，建议临床行股皮肤活检，病理最终证实为IVLBCL。需注意，在无特殊病史或临床表现的情况下，PET/CT显像上的皮肤异常改变易漏诊。
相比于CT、MRI等常规影像学方法，18F－FDG PET/CT显像对于诊断IVLBCL的优势在于：(1)虽然IVLBCL在全身CT及脑部MRI上可表现为肺磨玻璃结节、胸腔积液、脾大、肾上腺肿物、脑白质信号异常等非特异性病变，但需多部位扫描，检查繁琐，而PET/CT一次扫描即可获得全身图像，不仅病灶探测灵敏度高、范围大，还能检测到淋巴结、脾脏、骨髓等结外器官的代谢情况，能更全面地反映全身受累情况，是目前淋巴瘤诊断、分期的最佳影像学方法[7]。(2)IVLBCL的诊断依赖病理及免疫组织化学分析，皮肤是首选的活检部位[8,9]，可根据PET/CT所示代谢情况指导临床选择最佳穿刺活检部位，提高活检的准确性。(3)治疗前PET/CT可代替骨髓活检判断淋巴瘤的骨髓浸润情况[6]；治疗后PET/CT显像Deauville五分法及半定量方法分析结果能有效预测预后[9]。
以皮肤病变为首发症状的IVLBCL易误诊，需与以皮肤大片红肿为主要临床表现的疾病相鉴别。(1)皮肤与内脏均受累的疾病：如脂膜炎，常发生于链球菌感染后，是发生于脂肪组织的无菌性炎性反应，临床表现以反复发作的皮下痛性结节或斑块为主。发病部位以皮肤最多，也可出现多种内脏受累，如肠系膜、大网膜[10]，病灶FDG摄取增高[11]，与IVLBCL相似。本例患者抗链球菌溶血素"O"正常，可排除链球菌感染，且PET/CT显像提示肠系膜、大网膜等脂膜炎常见部位未受累及，故不考虑为脂膜炎。(2)单纯皮肤受累疾病：如结节性红斑、结节性血管炎，是真皮血管或脂肪组织受累的炎性皮肤病，中青年女性多见，慢性病程，反复发作。典型表现为发生于双下肢的对称性红斑或触痛结节，以小腿伸侧多见，也可发生于大腿或上肢[12,13]，皮肤病变表现与IVLBCL相似但不累及内脏，由此可与IVLBCL相鉴别。本例患者以发热、皮肤红肿为首发表现，其他脏器已有累及但无相关临床症状，临床表现特异性不高，仅凭这些容易误诊。通过18F－FDG PET/CT显像可明确全身病变范围，引导最佳活检位置，给临床提供全面的诊断与辅助诊断信息，有助于IVLBCL的早期诊断、及时治疗，从而提高患者的生存质量，延长生存期。
所有作者均声明不存在利益冲突
