患者女，49岁，因偶然发现右侧乳房无痛性肿块10余天就诊。体格检查：双侧乳腺对称，右乳外上象限可触及一大小约3 cm×3 cm的肿块，质韧，边界清，表面光滑，无压痛，与周围皮肤无粘连，皮肤表面无红肿，皮温不高，无橘皮样变，乳头无凹陷；左乳未及明显异常，双侧腋窝及双侧锁骨上区未触及肿大淋巴结。实验室检查(括号中为正常参考值范围)：糖类抗原(carbohydrate antigen, CA)125为54.43(0～35)kU/L，CA15－3、CA19－9、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)均正常。超声检查示双侧乳腺散在片状低回声区，考虑乳腺病；右乳低回声团，乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI－RADS)分级为Ⅳc级。

为鉴别该肿块的良恶性，患者于本科行⁹⁹Tc^m－甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutylisonitrile, MIBI)SPECT/CT显像，于左侧肘静脉注射⁹⁹Tc^m－MIBI(上海欣科医药有限公司苏州分公司提供，放化纯>95%)111 MBq后，分别于注射后20 min及2 h取俯卧位行胸部SPECT/CT(荷兰Philips公司Precedence)断层采集。早期显像(图1)示双侧乳腺腺体致密，右乳外上象限见一大小3.0 cm×2.8 cm软组织肿块影，与周围乳腺组织分界欠清，密度较均匀，未见钙化，边缘无毛刺；该病灶放射性摄取高于周围正常乳腺组织，肿瘤/正常乳腺组织放射性值(tumor/non－tumor, T/NT)为3.9；2 h延迟显像示该病灶放射性摄取减低，但仍高于周围正常乳腺组织，T/NT为2.6，考虑该病灶为恶性病变的可能性大。

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图1

原发性乳腺淋巴瘤患者(女，49岁)⁹⁹Tc^m－甲氧基异丁基异腈(MIBI)SPECT/CT早期相(20 min)显像图。1A. CT　图像示双侧乳腺腺体致密，右乳外上象限见一软组织肿块影(箭头示)，与周围乳腺组织分界欠清，密度较均匀，未见钙化，边缘无毛刺；1B. SPECT断层图像示右乳病灶见放射性异常浓聚；1C. SPECT/CT融合图像，下方高代谢区域为⁹⁹Tc^m－MIBI经肝代谢显影

图2

同一患者乳腺组织病理检查图(HE ×100)。可见肿瘤细胞弥漫性分布，体积较大，细胞核有异型，可见核仁

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图1

原发性乳腺淋巴瘤患者(女，49岁)⁹⁹Tc^m－甲氧基异丁基异腈(MIBI)SPECT/CT早期相(20 min)显像图。1A. CT　图像示双侧乳腺腺体致密，右乳外上象限见一软组织肿块影(箭头示)，与周围乳腺组织分界欠清，密度较均匀，未见钙化，边缘无毛刺；1B. SPECT断层图像示右乳病灶见放射性异常浓聚；1C. SPECT/CT融合图像，下方高代谢区域为⁹⁹Tc^m－MIBI经肝代谢显影

图2

同一患者乳腺组织病理检查图(HE ×100)。可见肿瘤细胞弥漫性分布，体积较大，细胞核有异型，可见核仁

显像2 d后患者在全身麻醉下行右乳肿块切除术，完整切除肿块，术中送快速病理提示右乳恶性肿瘤；标记肿块上下内外切缘，快速病理示切缘阴性。术后巨检：乳腺组织1块，体积3.0 cm×2.8 cm×2.5 cm，中央见球形肿块1个，直径约2.5 cm，切面暗红质嫩，无包膜。光学显微镜检查结果(图2)示肿瘤细胞弥漫性分布，体积较大，细胞核有异型，可见核仁。免疫组织化学检查：人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor－2, HER2；－)、雌激素(estrogen, ER；－)、孕激素(progesterone, PR；－)、细胞增殖核抗原Ki－67 (60%＋)、细胞角蛋白(cytokeratin, CK)14(－)、P63(－)、CD38(－)、CD3(部分＋)、CD79a(＋)、CD43(－)、CD138(－)、CD20(＋)、CD56(小灶性＋)、P120(－)、多发性骨髓瘤癌基因蛋白(multiple myelomaoncogene 1，MUM1；＋)。病理诊断为右乳恶性淋巴瘤，弥漫大B细胞性。

原发性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma, PBL)是一种原发于乳腺组织的结外淋巴瘤，临床比较少见，占所有乳腺恶性肿瘤的0.5%，占全身非霍奇金淋巴瘤1%，占结外非霍奇金淋巴瘤的2%^[1]。PBL病因不明，98%发生于女性，发病年龄为60～65岁，常发生于单侧乳腺，以右乳常见；也可累及双侧，约占PBL患者的4%～13%^[2]。PBL常以无痛性乳腺肿块就诊，伴或不伴腋窝淋巴结肿大，其临床表现缺乏特异性，确诊须依赖病理学检查及免疫组织化学检测，最常见的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤^[3]，本例即为此类型；其他少见类型包括滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤及T细胞淋巴瘤等。PBL恶性程度高，预后较乳腺癌差。由于PBL发生率低，缺乏关于治疗的大样本随机分组研究，而弥漫性大B细胞淋巴瘤尚无标准治疗方案，大多数学者提倡综合疗法，应用最多的是局部治疗联合全身化疗，其中全身化疗以环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松(cyclophosphamide＋doxorubicin＋vincristine＋prednisone, CHOP)方案为主^[3]。

关于PBL的病例报道及影像学研究多集中在钼靶、超声、MRI等检查方法中，⁹⁹Tc^m－MIBI SPECT/CT显像的相关报道较少见。PBL钼靶X线多表现为等密度或高密度非钙化性、边界清楚的类圆形或分叶状结节。超声以低回声或高低混杂回声常见，无后方回声衰减，但缺乏特异性，难以与其他乳腺疾病鉴别。CT多表现为境界清晰、边缘光滑的等密度或高密度软组织肿块，缺乏毛刺、钙化等典型征象。MR具有一定特征，T₂加权成像压脂呈较高信号，表观弥散系数明显降低、皮肤弥漫增厚而未见乳头凹陷时应考虑乳腺淋巴瘤。钼靶X线摄影是目前乳腺疾病筛查的首选方法，但在致密型乳腺中检出病变的灵敏度远低于非致密型乳腺^[4]。

本例患者为致密型乳腺，钼靶X线灵敏度低，SPECT/CT显像中CT图像示病灶与周围正常乳腺组织分界欠清，且密度相近(图1A)，因此单纯的CT图像对其诊断较为困难；而⁹⁹Tc^m－MIBI显像示病灶处可见放射性高摄取(图1B)，正常乳腺组织则未见明显放射性摄取，从而有助于诊断。马庆杰等^[5]的研究表明，⁹⁹Tc^m－MIBI在乳腺癌中T/NT为2.26±0.99，本例病灶早期及延迟显像T/NT分别为3.9和2.6，其T/NT略高于乳腺癌。由于PBL少见，目前关于PBL的⁹⁹Tc^m－MIBI显像的相关报道较少，其T/NT尚未见大量报道，有望将来收集更多的病例进一步研究。

本例患者术前拟诊为乳腺癌，行胸腹盆CT扫描提示其他部位未见转移性病灶及肿大的淋巴结，结合术后病理考虑PBL。在乳腺⁹⁹Tc^m－MIBI SPECT/CT显像阳性的患者中，除了考虑乳腺癌，还应考虑到PBL的可能。汤泊和丁重阳^[6]的研究表明PBL的¹⁸F－脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)PET/CT表现具有一定特征性，多表现为境界清晰，边缘光滑的软组织结节或肿块，¹⁸F－FDG摄取较高；且¹⁸F－FDG PET/CT在PBL的诊断、临床分期及治疗方案的制定中具有重要的作用。但PET/CT价格较贵，普及率较低，限制了其临床应用。在致密型乳腺背景下，乳腺肿块本身在形态学上与周围的正常乳腺组织质地相似，难以区分。对于致密型乳腺合并肿块患者，当常规的影像学检查或临床诊断较为困难时，且不具备PET/CT仪的情况下，⁹⁹Tc^m－MIBI SPECT/CT显像可同时提供病灶的解剖结构和功能代谢信息，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。