患者男，58岁，主诉口干、眼干、体质量进行性下降2年余。患者2年余前无诱因出现口干、眼干，伴双侧颌下腺及腮腺无痛性肿大，实验室检查示血嗜酸性粒细胞增多，血红细胞沉降率、C反应蛋白升高，血清IgM升高[14.3(正常参考值范围：0.4～2.3) g/L]，血清蛋白电泳见M蛋白(6.6 g/L)，血清免疫固定电泳IgM－kappa(＋)，尿免疫固定电泳游离kappa轻链(＋)，血清IgG4、肿瘤标志物正常，骨髓穿刺涂片正常。涎腺超声示双侧腮腺、颌下腺弥漫性病变；胸、腹、盆部CT示双肺间质性病变，肠系膜脂膜炎，腹膜后及肝门肿大淋巴结；腹部MRI示胰腺形态饱满，实质强化不均，周围可见T₁低信号包鞘，主胰管不规则狭窄，符合自身免疫性胰腺炎表现；超声内窥镜下见胰头弥漫性肿胀，实质回声偏低，提示自身免疫性胰腺炎。患者曾行左侧颌下腺及淋巴结活组织检查(简称活检)，结果提示慢性硬化性涎腺炎，淋巴结慢性炎，免疫组织化学检测示IgG(－)，IgG4(－)，kappa(－)；多次胰腺穿刺活检未见肿瘤细胞；唇腺活检见灶性腺泡萎缩，间质内及导管周淋巴细胞、浆细胞浸润，免疫组织化学检测示IgG(＋)，IgG4(－)，kappa(＋)，lambda(＋)。曾予中等剂量泼尼松治疗，口干、眼干症状有所缓解，唾液腺及胰腺肿胀较前好转。

¹⁸F－脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)PET/CT显像如图1所示，可见多系统病变：(1)双侧腮腺、右侧颌下腺(左侧已切除)肿胀，代谢弥漫增高[最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUV_max)4.6]；(2)双肺有大小不等的代谢增高斑片、实变及磨玻璃影(SUV_max 10.8)，部分病变伴"铺路石征"；(3)胰腺形态饱满且代谢增高，以胰头及钩突为著(SUV_max 5.6)；(4)胃体及胃窦部胃壁增厚、代谢轻度增高(SUV_max 2.9)，结直肠及部分小肠节段性代谢增高，以自直肠至结肠肝曲为著；(5)甲状腺左叶及峡部有代谢增高的低密度结节(SUV_max 4.8)；(6)纵隔及肺门有代谢增高的小淋巴结(SUV_max 6.3)。

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图1

黏膜相关性淋巴瘤涎腺、肺、胰腺受累患者(男，58岁)¹⁸F－脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT图像。A. PET最大密度投影图，可见腮腺、颌下腺代谢弥漫增高，双肺多发代谢增高灶，肠道节段性代谢增高；B～G.横断层PET/CT融合图像见双侧腮腺肿胀、代谢增高(B)，甲状腺左叶及峡部代谢增高结节(C)，双肺代谢增高的斑片、实变及磨玻璃影(D，E)，胃壁代谢普遍增高(F，箭头示)，胰头肿胀且代谢增高(G，箭头示)

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黏膜相关性淋巴瘤涎腺、肺、胰腺受累患者(男，58岁)¹⁸F－脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT图像。A. PET最大密度投影图，可见腮腺、颌下腺代谢弥漫增高，双肺多发代谢增高灶，肠道节段性代谢增高；B～G.横断层PET/CT融合图像见双侧腮腺肿胀、代谢增高(B)，甲状腺左叶及峡部代谢增高结节(C)，双肺代谢增高的斑片、实变及磨玻璃影(D，E)，胃壁代谢普遍增高(F，箭头示)，胰头肿胀且代谢增高(G，箭头示)

先从PET/CT影像角度分析。病变具有代谢活跃的特点，累及腺体(唾液腺、甲状腺、胰腺)、肺、消化道、淋巴结，其中肠道的代谢需与生理性摄取鉴别；淋巴结分布在肺门和气管周围，需与非特异性炎性淋巴结鉴别。因此，疾病鉴别诊断主要依据腺体(尤其是唾液腺和胰腺)、肺的病变特点进行。良性病变中，容易累及唾液腺、胰腺、肺的疾病是IgG4相关性疾病，恶性病变则主要鉴别淋巴瘤。另外，患者唾液腺的病变加上口干、眼干的症状，需考虑干燥综合征的可能，原发性干燥综合征不伴发其他疾病，而继发性干燥综合征则可伴发其他风湿性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，也可伴发淋巴增殖性疾病。

IgG4相关性疾病是多系统受累的疾病，容易累及唾液腺、泪腺及眼眶周围、胰腺、胆道系统、肺、肾，并出现主动脉周围炎/腹膜后纤维化，另外前列腺、甲状腺、淋巴结也易受累^[1,2]，其病理特点是有IgG4阳性淋巴浆细胞浸润、闭塞性静脉炎和不同程度的"席纹状"纤维化，由于炎性细胞的存在，PET图像上也有代谢增高的特点^[3,4]。从受累脏器和PET代谢特点来看，本例唾液腺、胰腺病变都是弥漫性受累，为较典型的IgG4相关性疾病表现；IgG4相关性疾病的肺部表现形式多样，可为实性结节、支气管血管型、肺泡间质型、弥漫性磨玻璃样不透光区几种类型^[5]，本例肺部病变有磨玻璃影和实变影，伴"铺路石征"，代表同时存在肺泡和间质的病变，可为IgG4相关性疾病的肺部表现。再看甲状腺病变，IgG4相关性疾病的甲状腺受累通常表现为Reidel甲状腺炎或桥本甲状腺炎的纤维变异型，而本例表现为甲状腺结节，不典型，但鉴于PET/CT检查中发现甲状腺意外瘤的概率约为1%～3%^[6]，本例甲状腺病灶也可能与其他系统性的病变无关，鉴别时不作重点考虑。IgG4相关性疾病累及消化道时可表现为淋巴浆细胞性胃炎，影像表现无特异性。

¹⁸F－FDG PET/CT诊断IgG4相关性疾病有几个要点：(1)典型的主要受累脏器和部位如胰腺(弥漫或节段性受累)、胆道系统、泪腺及眼眶周围、唾液腺，并出现主动脉周围炎/腹膜后纤维化/纵隔纤维化，同时存在多个典型脏器受累具有较强的诊断意义。(2)注意IgG4相关性疾病可解释的其他次要病变，即有些脏器或部位的IgG4相关性疾病影像诊断特异性不强，或者需要与其他更常见的疾病鉴别。例如前列腺病变虽可为IgG4相关性疾病的表现，但在老年男性患者中需先鉴别前列腺癌；肺部、肾、淋巴结病变影像特点不强，在其他疾病如淋巴瘤中也容易出现。这些次要病变的表现需与IgG4相关性疾病的总体特点相符。当出现IgG4相关性疾病罕见的受累脏器或部位时(例如睾丸、骨骼、脑实质、肾上腺等)，或表现为罕见的影像表现时，疾病整体就难以用IgG4相关性疾病解释，需要先考虑其他方向的诊断。(3)临床表现与IgG4相关性疾病符合，如起病隐匿或亚急性起病，病灶进展慢，血清IgG4升高，病理表现吻合，激素治疗有效等。纵观本例，PET/CT上有较为典型的IgG4相关性疾病表现(胰腺、唾液腺弥漫受累)，MRI和超声内窥镜检查也提示自身免疫性胰腺炎，肺、消化道、淋巴结病变可以符合IgG4相关性疾病表现，多个脏器的活检虽未提示IgG4相关性疾病的典型病理特征，但均为慢性炎且未见肿瘤，临床曾予激素治疗症状有缓解。以上病例特点都与IgG4相关性疾病相吻合。

那么本例的诊断是否有存疑之处？本例血清IgG4水平正常，为不支持点，但考虑到血清IgG4对于诊断IgG4相关性疾病既不灵敏也不够特异，有约20%的IgG4相关性疾病血清IgG4水平正常^[1]，这一点不足以推翻诊断。本例另一重要的临床特点是有M蛋白(IgM－kappa型)，这无法用IgG4相关性疾病解释。单克隆的IgM型M蛋白多见于意义未明的单克隆丙种球蛋白病、华氏巨球蛋白血症、B细胞淋巴瘤、轻链(light chain)型(即AL型)淀粉样变、冷球蛋白血症、多发性骨髓瘤等疾病^[7]，因此若以M蛋白为主要特征来分析，则要首先考虑血液系统疾病。如前所述，干燥综合征可继发于淋巴增殖性疾病(以黏膜相关性淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤为主)，而干燥综合征本身也可表现为唾液腺对称性、弥漫性肿大，代谢增高；再者淋巴瘤中黏膜相关性淋巴瘤容易累及唾液腺、肺、胃肠道、甲状腺，其虽不好发于胰腺，但约2%的黏膜相关性淋巴瘤也可有胰腺受累^[8]。本例患者较长的病程和FDG的代谢特点，也支持相对惰性的淋巴瘤的表现。

患者之后行胃镜，见胃体黏膜粗糙，多发小结节样隆起及散在浅溃疡，活检病理提示黏膜相关性淋巴瘤。再行经支气管镜肺活检，亦提示黏膜相关性淋巴瘤。临床予利妥昔单克隆抗体＋环磷酰胺＋表阿霉素＋长春地辛＋泼尼松(R－CHOP方案)化疗4程后复查PET/CT，肺、胃肠道、胰腺、甲状腺病变基本消失，淋巴结代谢减低，唾液腺肿胀好转、代谢减低。

PET/CT影像诊断主要基于影像特点，但同影异病、同病异影，使得影像诊断有时存在局限性。核医学医师一需学习、挖掘疾病影像特征的细微差别，二需掌握重要的临床背景知识，将其加入影像鉴别诊断体系，三可从科研角度进一步研究更有利于鉴别的分子影像特征，方能达到"看山是山"的目的。