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患者女，84岁，因"纳差，体质量下降6个月"入院。6个月前患者无明显诱因出现腹胀、纳差，伴偶发餐后恶心、呕吐。近2个月来，饮食较前进一步减少，且出现消瘦，体质量下降5 kg。患者53年前曾患结核性胸膜炎，给予抗结核治疗半年。入院3 d前外院消化道钡餐检查示：慢性胃炎；皮革胃不能除外，建议进一步检查；胸部CT示双侧胸膜增厚粘连，双肺及双侧胸膜多发结节及粟粒影，部分病灶内见点状钙化灶，诊断为肺结核。入院后体格检查：体温36.8 ℃，心率100次/min，血压130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，腹软，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。实验室检查：肿瘤标志物均正常，痰检结核杆菌、结核抗体及结核菌细胞免疫实验结果均阴性，血红细胞沉降率(简称血沉)未见加快。胃镜检查示胃体、胃角、胃窦黏膜表面高低不平或呈大小不等的结节状，胃壁增厚、僵硬，局部蠕动弱；于胃体下段大弯侧取大块黏膜行活组织检查(简称活检)。超声示病灶处胃壁黏膜、黏膜下层明显增厚，约0.9 cm，部分胃壁5层结构不清，低回声病变已侵犯至固有肌层。考虑：胃癌BorrmannⅣ型？胃淋巴瘤待排。病理检查提示(胃体、窦)黏膜重度慢性炎性反应伴急性活动，建议结合临床必要时再检。
由于病理活检不支持胃恶性肿瘤的诊断，患者遂行18F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG；放化纯>95%)PET/CT(德国Siemens Biograph TruePoint 64型)显像，结果(图1)示：双肺及双侧胸膜多发小斑片影及小结节影(大者最大径为1.5 cm)，FDG摄取异常增高，最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)为11.08(图1A～1E)；胃壁弥漫性不均匀结节及肿块状增厚(最厚达1.6 cm)，FDG代谢不均匀异常增高，SUVmax为6.27，胃周多发小粟粒淋巴结及絮状阴影，FDG摄取轻度增高，SUVmax为2.5(图1F～1H)。考虑：(1)双肺、胃体及胃窦壁结核，肺门、纵隔、胃周、肠系膜及腹膜后多发淋巴结结核；(2)弥漫性胃癌并腹膜后及腹盆腔多发淋巴结转移不能完全排除，宜病理复诊。患者再行病理活检，结果(图2A)提示：(胃体下段)肉芽肿性炎，多考虑结核，请临床进一步检查。患者1周后再行病理活检(图2B)提示(胃窦、胃体)肉芽肿性炎，符合结核。抗酸染色发现可疑阳性菌。患者确诊后，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、莫西沙星等联合抗结核治疗6个月，腹胀、呕吐症状明显减轻。复查胃镜示胃体上部至胃窦黏膜呈"花斑"状，黏膜皱襞变粗，胃壁稍增厚，未见明显结节状隆起；超声示胃壁黏膜至黏膜下层增厚，厚度约0.7 cm，局限性黏膜缺损，黏膜至黏膜下层弥漫浸润性改变，病理活检提示黏膜慢性炎性反应(图2C)。
胃是人体结核感染中的罕见器官，约60%以上的患者胃结核继发于肺结核，可伴有肠结核或骨结核等[1]。该病最早由Barkhausen报道，国内发病率较国外略高[2,3]，但在临床上仍属少见，在因结核死亡的尸检病例中胃结核的检出率仅为0.03%～0.21%[4]。本例患者病灶累及范围较广，全胃(胃窦、胃底、胃体)均受到结核菌浸润。目前胃结核感染机制尚不明确，有文献报道其可能与以下因素有关[5]：(1)胃黏膜损伤，黏膜屏障破坏；(2)胃酸减少，胃液的杀菌力降低；(3)胃动力不足，结核菌在胃内停留时间较长；(4)胃壁缺乏淋巴滤泡等。
胃结核的临床表现主要是胃肠道症状，如腹痛、恶心呕吐、消化不良，偶有反酸、嗳气等[5,6]，部分患者可表现为幽门梗阻或上腹部包块，少数可表现为上消化道出血[1]。本例患者临床表现主要为腹胀、纳差，有时餐后出现恶心、呕吐等消化道症状，且痰液结核菌涂片未找到抗酸杆菌，结核抗体(－)，结核菌细胞免疫检查结果阴性，血沉未见加快，临床症状不典型，故很难发现。
胃结核诊断困难，临床表现及B超、CT及胃镜等检查手段均无特异性，与胃溃疡、胃癌、克罗恩病等难以鉴别[2]：B超可显示幽门区低回声肿块，也可显示肠系膜、腹腔和主动脉旁淋巴结肿大及腹膜增厚；CT可显示弥漫性胃壁不规则增厚，多发肠系膜淋巴结肿大和腹膜增厚等；胃镜常表现为黏膜下病变或胃窦附近曲度较小的溃疡，结核性溃疡可为巨大、不规则、单发或多发，常与胃癌鉴别困难，但因上消化道内镜可进行结核性病变镜下活检，因此对胃病变的定位和诊断具有重要作用[1,2]。胃结核的最终确诊仍然依靠病理组织学，包括抗酸杆菌的Ziehl-Neelsen染色和培养，尤其是"干酪"样上皮样细胞肉芽肿的发现对病理组织学确诊最有价值，PCR技术是该病诊断的"金标准"[7]。
18F-FDG PET/CT显像在鉴别消化系统病变良恶性方面有明显优势，胃淋巴瘤及胃癌的PET/CT显像均可表现为不同形式的胃壁增厚和SUVmax的显著增高[8]，而结核病PET/CT显像会因炎性反应活动的程度不同表现为溃疡、增生及瘢痕等病理改变，也可形成类似胃肠道恶性肿瘤的肿块，这都会导致PET显像标准摄取值(standardized uptake value, SUV)不同程度的增高[9,10]。因此，单纯利用18F-FDG PET显像的SUVmax来进行胃淋巴瘤、胃癌及胃结核的鉴别诊断灵敏度较差[10,11]。对于胃淋巴瘤、胃癌及胃结核可以从其发病部位及CT表现进行鉴别：(1)胃癌大多起源于胃黏膜层并向黏膜下层及肌层浸润，CT扫描常见胃壁僵硬及胃腔狭小、黏膜表面隆起及"火山口样"改变等。(2)胃淋巴瘤主要发生于胃黏膜下层，病变常沿黏膜下层蔓延生长，CT影像往往表现为胃壁弥漫性增厚，厚度相对均匀，且黏膜表面相对光滑。(3)胃结核是以结核菌浸润胃黏膜、黏膜下层，亦可向肌层浸润为主要病理改变，本例全胃结核患者CT和胃镜均显示胃底、胃体、胃角和胃窦部胃壁多发大小不等的结节状不规则增厚及胃腔狭小，与弥漫性胃癌鉴别诊断相对困难。但由于该例既往有结核病史，且本次胸部CT仍能发现肺结核转归中不同时期的影像学特征(如增殖、纤维化及钙化证据；图1B～1E)。因此，结合病史、影像学表现及实验室检查综合判断：肺及胃结核的诊断应予以优先考虑。当本例鉴别诊断较困难时，结合患者临床症状、实验室检测结果(肿瘤标志物、结核相关检查等)及其他辅助检查(超声胃镜及病理)资料，为正确诊断提供了重要的参考依据。
18F-FDG PET/CT显像诊断全胃结核缺少特异性[10,12]，与胃淋巴瘤、弥漫性胃癌等难以鉴别，但其对于胃结核的价值不在于明确诊断，主要用于提醒诊断医师当胃镜活检结果为阴性时，需考虑黏膜下来源的胃部疾病(如胃肠间质瘤、结核等)的可能，从而有助于临床医师对疑似或已知结核病例进行评估和疗效观察[12]。遗憾的是，本例患者因家庭经济条件限制未能在抗结核治疗后再行18F-FDG PET/CT复查。作为全身性检查，18F-FDG PET/CT显像评估全身器官受侵犯情况可使进一步检查更有针对性，并为病理确诊取材提供位置导向和参考。
所有作者均声明不存在利益冲突
