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患者男，36岁，无明显诱因突发间断性头晕、头痛3个月余，表现为视物旋转，反复发作，多于活动时出现，每次持续数分钟，严重时伴恶心、呕吐，休息后可好转。否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病及外伤史。体格检查：四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，未见明显感觉障碍。实验室检查(括号内为正常参考值范围)：血常规WBC计数[18.59(3.50～9.50)×109/L]及中性粒细胞百分比稍增高[80%(50%～70%)]；丙氨酸氨基转移酶升高[96.0(0.0～50.0) U/L]。颅脑MRI及弥散加权成像(diffusion weight imaging, DWI)未见明显异常。腰椎穿刺后测得脑脊液压力为0.58(0.78～1.76)kPa，脑脊液常规检查结果示细胞总数为1 003.0(0.0～8.0)×106/L，WBC计数为3.0(0.0～5.0)×106/L，蛋白质为0.9(0.2～0.4) g/L。结合病史及上述检查结果，倾向于诊断颅内感染。按照病毒性脑炎治疗后，患者仍间断头痛且剧烈，坐起时明显，最终临床考虑自发性低颅压综合征(spontaneous intracranial hypotension syndrome, SIHS)可能性大，对患者行CT及MRI查找脑脊液漏口。胸部CT(图1)示椎管内未见明显异常，胸、腰椎增强MRI(图2)示椎管内异常强化影，未见明确漏点，首先考虑SIHS。由于上述检查未能发现明确漏点，遂行核素脑池显像，检查前患者签署知情同意书。仪器为美国GE Discovery-670Pro SPECT/CT仪，显像剂99Tcm-二乙撑三胺五乙酸(diethylene triamine pentoacetic acid, DTPA)注射液由本科室自制(注射用亚锡喷替酸由北京师宏药物研制中心提供)。腰椎穿刺成功后，接上装有显像剂的注射器，取缓慢流出的脑脊液稀释至2.5 ml，再缓慢将110 MBq(0.8 ml)显像剂推注到蛛网膜下腔，然后放入针芯，拔针，盖敷料，患者去枕平卧休息30 min。于注入显像剂后0.5、1.5、2及3 h行局部(颈胸段)平面显像，3.5 h行局部SPECT/CT显像。0.5 h平面显像示从腰段至枕大池，脊髓蛛网膜下腔显影，放射性分布均匀，未见明显异常放射性分布浓聚影(图3A)；1.5 h及2 h显像示上后纵隔、左侧椎旁见局灶性放射性浓聚影，似与椎管相连(图3B，图3C)；3 h显像示上后纵隔、左侧椎旁放射性影像较前稍增浓(图3D)；3.5 h SPECT/CT显像示胸2椎水平左侧附件区、椎管旁见局限性放射性浓聚影且与椎管影像相连(图4)。根据核素脑池显像影像表现，临床行手术探查，术中在显微镜下可见胸2神经根处蛛网膜撕裂并漏出清亮脑脊液，仔细分离出漏口，2次缝扎并用耳脑胶封闭漏口处。术后1个月及1年随访2次，患者已无头痛、头晕等症状，临床治愈。
临床上脑脊液漏以外伤型多见，鼻漏及耳漏为常见就诊症状，诊断相对容易[1,2,3,4]。对于非外伤的隐匿性脑脊液漏诊断较困难，患者多以头痛、头晕等症状就诊，在排除脑肿瘤、感染等实质性病变后，需考虑SIHS的可能。对于隐匿性脑脊液漏导致的SIHS，患者生活质量差，精准定位漏口并进行修补的意义重大，但是CT、MRI等常规检查手段很难发现脑脊液漏，尤其对于脑脊液从神经根的蛛网膜折返部漏出无法准确定位，常需要借助于核素脑池显像进行诊断并准确定位[5]。
核素脑池显像是核医学经典显像方法，诊断脑脊液漏并不困难，但由于解剖定位功能弱，其临床应用受限。随着核医学设备的发展，SPECT/CT在脑脊液漏诊断及定位上优势显著。本例患者注射显像剂后0.5 h显像图上虽没有见到放射性异常浓聚影，但在注射后1.5 h及2 h后位图像上均可观察到椎管左旁局灶性放射性异常浓聚影，虽然显影较淡，但结合病史需考虑到此处脑脊液漏的可能，因此需进行多时相延迟采集；3 h后位图像上该处放射性异常浓聚影较2 h显影更清晰，提高了诊断信心；3.5 h SPECT/CT显像将漏点精准定位于胸2椎椎管左旁，术后证实该处神经根蛛网膜撕裂。
此种不明原因的隐匿性脑脊液漏，临床报道相对较少，部分学者研究发现可能是由于剧烈咳嗽或转颈时颈椎骨质增生形成的骨刺刺破硬膜囊所致[6,7,8] ，若早期部分采集时间段椎管旁没有异常放射性浓聚影，应嘱咐患者轻微活动后或体位变换后多时相采集，这样既可提高阳性检出率，避免漏诊，同时也能增强诊断信心。
总之，随着SPECT/CT的普及，大大提高了单光子核素显像的应用价值，融合显像解决了传统脑池显像解剖分辨力薄弱的问题，实现了对隐匿性脑脊液漏的精准定位，对临床治疗及患者预后意义显著。
所有作者均声明不存在利益冲突
