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患者女，56岁，体格检查发现右乳结节，行乳腺超声及钼靶均提示乳腺恶性病变可能，拟行手术治疗，术前行18F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG) PET/CT显像(图1)。PET/CT可见右乳内上象限代谢增高结节，大小约1.6 cm×1.4 cm，最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)7.5(图1A~1C)；右侧腋窝可见数个小淋巴结，形态略饱满，短径约0.4 cm，SUVmax 1.4；以上表现符合右侧乳腺癌。后患者行右侧乳腺癌根治术及腋窝淋巴结清扫术，术后病理示右侧浸润性乳腺癌，伴右腋窝1枚淋巴结转移，术后辅助内分泌治疗。
术后半年患者自行触及右侧胸壁结节，为明确全身情况再次行18F-FDG PET/CT显像(图2)。术后PET/CT见左侧腋窝多发代谢增高的淋巴结，短径约0.3~0.8 cm，SUVmax 1.8~4.4(图2A~2C)；右侧胸壁皮下可见代谢稍高影，SUVmax 2.2，同机CT上呈片状稍高密度絮状影(图2D，2E)。
腋窝淋巴结接受了来自乳腺全部象限85%的淋巴引流，剩余部分则引流至内乳淋巴结、锁骨下淋巴结和(或)锁骨上淋巴结。因此，腋窝淋巴结转移是乳腺癌很常见的情况，即使是在最大径≤1 cm的浸润性乳腺癌中[1]。在初诊的乳腺癌患者中，出现对侧腋窝淋巴结转移的概率很低，仅有0~2%[2]；但如果患者接受了乳腺和(或)腋窝的手术或放疗，出现对侧腋窝淋巴结转移概率则增高至17.4%，且很可能比同侧乳腺区域复发灶出现得更早，尤其是接受过腋窝淋巴结清扫的患者[3,4]。
结合患者右侧乳腺癌病史、新见对侧腋窝多发代谢增高淋巴结，首先考虑转移淋巴结的可能。但若仔细观察左侧腋窝淋巴结的形态，会有几点疑问：(1)在左侧腋窝代谢增高的淋巴结中，部分淋巴结仍具正常形态，淋巴结门结构清晰可见(图2B，2C，箭头示)，提示其可能为良性淋巴结。若考虑早期转移可能肿瘤组织很少，未影响到淋巴结形态结构的改变，则又与其增高的代谢程度不甚相符。(2)对比术前PET/CT，左侧腋窝淋巴结的数量没有增加，只是部分淋巴结体积较前增大；而具有正常淋巴结门结构的几枚淋巴结的大小、形态较术前没有明显变化，只是代谢较前明显增高(图像未显示)。(3)患者触及的右侧胸壁结节，在PET/CT上表现为代谢轻度增高的小片絮状影，不是实性的软组织结节(图2D、2E，箭头示)，不支持该胸壁结节是肿瘤复发灶。以上几点影像特征支持良性病变的可能性大于恶性病变，但考虑到患者有乳腺癌病史，直接诊断左侧腋窝淋巴结为良性证据不足；但如果漏诊或误诊恶性病变，会延误患者病情，后果可能更严重。
引起淋巴结FDG代谢增高的良性疾病多见于感染[如结核、Epstein-Barr病毒(Epstein-Barr virus, EBV)感染]、自身免疫性疾病[如免疫球蛋白(immunoglobulin, IgG)4相关疾病、结节病]、反应性增生等。根据该例患者的病史和PET/CT表现，并未见以上病因的蛛丝马迹。再仔细观察PET/CT图像，发现左上臂三角肌部位的皮下脂肪内见片絮状的代谢稍高影(图2F、2G，箭头示)。该类表现在阅片时易被忽略，或直接判断为肌肉局灶性的生理性摄取或皮下和(或)皮肤组织非特异性炎性病变，大多没有临床意义。然而对于本例而言，该处病变距离腋窝近，且为同侧，如果此处是明确的炎性病灶，则可以解释左侧腋窝出现代谢增高淋巴结的原因。
进一步询问患者病史，患者在术后每个月均在该部位注射胸腺肽，并定期注射肿瘤疫苗(临床试验中)，这就解释了为何该部位出现局灶性非感染性炎性反应，而处于同侧引流区的腋窝淋巴结出现反应性增生。实际上，近期关于新型冠状病毒疫苗的研究也报道了45%的接种者在接种疫苗后出现同侧腋窝淋巴结代谢增高，该现象在无免疫缺陷的患者中更为常见[5,6]。在全球广泛接种新型冠状病毒疫苗的今天，这种表现值得注意，尤其是有肿瘤史、可能出现腋窝淋巴结转移的患者，阅片时需要注意鉴别诊断。
采集病史是解读PET/CT图像的基础，对于核医学医师而言，采集病史不需要像临床医师那样详尽，毕竟侧重点有所不同。如何根据检查的适应证、病情、影像学具体表现，有针对性地采集病史，辅助影像诊断，是需要我们用心学习的艺术。
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