患者男，60岁，主诉性格改变、嗜睡5个月，加重伴视力下降2个月。患者5个月前出现情绪烦躁、易怒、言语减少、嗜睡，伴间断性头晕，未予特殊诊治。2个月前出现左眼视力下降，脾气更加暴躁，反应较前明显迟钝。头部增强MRI示左侧颞叶内侧、左侧基底节区、胼胝体、视交叉多发异常信号。外院曾考虑视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)谱系疾病，予泼尼松及静脉丙种球蛋白治疗，未见好转。20余天前右眼视力下降，双眼均有胀痛感，头晕、嗜睡加重。复查头部增强MRI提示：左侧颞叶内侧、胼胝体、视交叉多发异常信号，T1加权成像(weighted imaging, WI)呈低信号，T2WI呈稍高信号，T2液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)呈高信号，信号较均匀，增强明显均匀强化(图1)。血WBC计数、红细胞沉降率、C反应蛋白、肿瘤标志物正常；血抗Ro-52抗体弱阳性(+)，抗线粒体M2型抗体阳性(++)，选择性结合水通道蛋白-4(-)，白细胞介素(interleukin, IL)-6 2.4(括号内为正常参考值范围，下同；<5.9) ng/L，IL-10 36.1(<9.1) ng/L。行腰椎穿刺，脑脊液压力9.5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，WBC计数10(0~8)×106/L，蛋白质、乳酸、免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)G寡克隆区带(oligoclonal bands, OB)(-)，IgG合成率3.5(-9.9~3.3) mg/d，IL-6 6.8(<5.9) ng/L、IL-10 158.0(<9.1) ng/L，病原学(-)，抗神经抗原抗体、抗神经节苷脂抗体(-)。
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患者男，60岁，主诉性格改变、嗜睡5个月，加重伴视力下降2个月。患者5个月前出现情绪烦躁、易怒、言语减少、嗜睡，伴间断性头晕，未予特殊诊治。2个月前出现左眼视力下降，脾气更加暴躁，反应较前明显迟钝。头部增强MRI示左侧颞叶内侧、左侧基底节区、胼胝体、视交叉多发异常信号。外院曾考虑视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)谱系疾病，予泼尼松及静脉丙种球蛋白治疗，未见好转。20余天前右眼视力下降，双眼均有胀痛感，头晕、嗜睡加重。复查头部增强MRI提示：左侧颞叶内侧、胼胝体、视交叉多发异常信号，T1加权成像(weighted imaging, WI)呈低信号，T2WI呈稍高信号，T2液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)呈高信号，信号较均匀，增强明显均匀强化(图1)。血WBC计数、红细胞沉降率、C反应蛋白、肿瘤标志物正常；血抗Ro-52抗体弱阳性(+)，抗线粒体M2型抗体阳性(++)，选择性结合水通道蛋白-4(-)，白细胞介素(interleukin, IL)-6 2.4(括号内为正常参考值范围，下同；<5.9) ng/L，IL-10 36.1(<9.1) ng/L。行腰椎穿刺，脑脊液压力9.5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，WBC计数10(0~8)×106/L，蛋白质、乳酸、免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)G寡克隆区带(oligoclonal bands, OB)(-)，IgG合成率3.5(-9.9~3.3) mg/d，IL-6 6.8(<5.9) ng/L、IL-10 158.0(<9.1) ng/L，病原学(-)，抗神经抗原抗体、抗神经节苷脂抗体(-)。
鉴于颅内有多发病变，为评估颅内病变性质，行18F-FDG PET/CT全身显像(图2)。18F-FDG PET/CT图像可见胼胝体体部、左侧颞叶代谢增高灶(图2A，图2B)，SUVmax 20.0；视交叉增粗伴代谢增高(图2C)，SUVmax 23.9；右侧外侧裂区域皮质代谢增高(图2D)，SUVmax 15.2(该处病变头增强MR未见显示)。躯干PET/CT另见左肺上叶混合密度磨玻璃结节，大小1.8 cm×1.1 cm，SUVmax 2.1(图2E，图2F)。本例主要病变位于颅内，累及脑实质皮质及皮质下、白质、视神经，病变均位于幕上，病灶代谢均增高，CT呈等密度，密度较均匀，无明显占位效应，周围未见低密度水肿带，MR信号较均匀，增强扫描除右侧外侧裂区域皮质未见异常，余病变明显强化。患者为老年男性，颅内有多发病变且代谢显著增高，鉴别诊断要考虑颅内恶性肿瘤、脑炎、炎性脱髓鞘性病变、颅内感染性疾病等。
1．颅内转移瘤。因存在左肺上叶可疑恶性结节，首先要除外肺癌伴颅内多发转移瘤。本例与颅内转移瘤明显不同：转移瘤一般为幕上幕下多个病灶，多位于皮髓质交界区，肿瘤中心常发生坏死、囊变和出血而密度不均，病灶周围水肿明显，增强扫描多数为均匀、结节状或环形强化，可表现为不同程度的代谢活性。本例肺内病变为混合磨玻璃密度，即便为恶性也是早期肺癌，发生脑转移概率非常低[1]，且多种肿瘤标志物阴性，不符合颅内转移瘤的特点。
2．胶质瘤。胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤，单发多见。高级别肿瘤表现为密度或信号不均匀，囊变、坏死和出血多见，水肿较重，占位效应明显，增强扫描不均匀强化，18F-FDG摄取明显增高。低级别肿瘤病变表现为密度或信号均匀，多数病灶周围无水肿带，占位效应轻，增强扫描显示无强化或仅轻度强化，18F-FDG摄取仅轻度增高。本例颅内病变代谢明显增高，但CT及MRI密度及信号较均匀，无明显水肿及占位效应，增强扫描大部分明显均匀强化，不符合胶质瘤特点，可排除。
3．中枢神经系统淋巴瘤(central nervous system lymphoma, CNSL)。颅内淋巴瘤以幕上多见，病灶可单个或多个，脑实质型多累及深部灰质结构、脑室旁区和胼胝体，CT上以等或稍高密度为主，MRI以T1WI等或稍低信号、T2WI等或稍高信号为主，密度或信号一般较均匀，也可有出血、坏死、囊变，钙化少见，周围可伴水肿，增强后多呈均匀明显强化，病变可累及颅神经。由于90%的原发CNSL为弥漫性大B细胞淋巴瘤[2]，恶性程度高，通常在18F-FDG PET/CT上表现为代谢明显增高。从病变部位、分布、代谢特点来看，本例较符合CNSL。
近年研究表明，CNSL患者的脑脊液IL-10、IL-6水平明显增高，以IL-10升高为主有助于辅助诊断CNSL，其诊断灵敏度和特异性可达88%和99%[3]。颅内感染性疾病患者的脑脊液IL-10、IL-6亦可增高，但以IL-6升高为主[4]。此外，脑脊液IL-10水平可能会比MRI更早地发现肿瘤复发[5]。本例患者在影像学表现，PET代谢特点，脑脊液IL-10、IL-6水平方面均符合CNSL的特点，故需重点考虑。
4．自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis, AE)。本例患者有神经系统症状及视力下降，亚急性起病，进行性加重，MRI及PET/CT发现边缘叶等颅内多发病变，因此还需考虑AE(图3)的鉴别。AE可分为3种主要类型：N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR)抗体脑炎、边缘性脑炎(limbic encephalitis, LE)及其他AE综合征[6]。抗NMDAR脑炎为最常见，约占AE的80%，儿童、青年多见，女性多于男性，急性起病，临床表现多样，主要有精神行为异常、言语及运动障碍、癫发作等，部分患者合并畸胎瘤，脑脊液抗NMDAR抗体阳性。LE以精神行为异常、癫发作和记忆力障碍为主要症状，影像学上常可见边缘系统受累，包括抗副亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(leucine-rich glioma inactivated 1, LGI1)抗体、抗γ-氨基丁酸B型受体(γ-aminobutyric acid-B receptor, GABABR)抗体、抗谷氨酸脱羧酶(glutamic acid decarboxylase, GAD)抗体相关脑炎等。在LE中，抗LGI1抗体脑炎面-臂肌张力障碍发作(faciobrachial dystonic seizure, FBDS)是该病特征性的癫发作症状，血清和(或)脑脊液抗LGI1抗体阳性；抗GABABR抗体脑炎的临床症状更明显，严重且难治性癫发作是该病的主要特点，约1/3的患者合并小细胞肺癌，血清和脑脊液抗GABABR抗体阳性；抗GAD抗体脑炎临床上主要表现为僵人综合征和小脑共济失调，血清和(或)脑脊液抗GAD抗体阳性。
18F-FDG PET检测AE的灵敏度为87%(80%~92%)[7]。抗NMDAR脑炎可表现为基底节高代谢和弥漫性皮质低代谢的混合模式，双侧枕叶代谢明显减低具特征性，有时脑代谢也可接近正常[8]；抗LGI1抗体脑炎大多数高代谢灶位于基底节和内侧颞叶(图4)；抗GABABR抗体脑炎主要表现为内侧颞叶代谢增高(图5)；抗GAD抗体脑炎多数表现为低代谢，病变主要位于内侧颞叶，少部分患者表现为基底节、颞叶代谢增高(图6)。MRI对AE诊断的灵敏度不如18F-FDG PET[7]，可无明显异常，或仅有散在的皮质、皮质下点片状异常信号[9]。
本例患者颅内病变代谢程度可符合AE的特点，颞叶内侧又是其常见累及部位，加之左肺上叶有可疑恶性病变，需重点鉴别副肿瘤性AE。但患者颅内病变除累及左颞叶内侧、右侧外侧裂区皮质外，亦累及胼胝体、视神经，这并非AE常见的受累部位，且MRI上病变大多数明显强化、边界清晰，不符合AE的典型影像学表现。再者，副肿瘤性AE相关肺内肿瘤以小细胞肺癌多见，而本例左肺上叶病变为混合磨玻璃结节，即便是恶性也很可能为肺腺癌；且患者脑脊液多种中枢神经系统自身免疫性抗体检测均为阴性，故考虑不支持AE的诊断。
5．炎性脱髓鞘性病变。本例影像学表现为颅内多发病变且累及视神经，故鉴别需考虑多发性硬化、NMO这类炎性脱髓鞘性病变。从代谢程度上来看，多发性硬化、NMO一般18F-FDG代谢活性不高[10]；再看病变分布及特点，多发性硬化颅内病变多位于侧脑室周围白质区，且新旧不一，NMO以视神经和脊髓受累为主。本例病变的代谢、分布均与之不同，加之临床上本例的脑脊液OB、NMO-IgG、选择性结合水通道蛋白-4均阴性，激素治疗效果不佳，亦不支持多发性硬化或NMO的诊断。
6．颅内感染性疾病。颅内感染一般有随时间逐步进展的特点，而本例2次MRI间隔2个月，病变部位、强化程度无显著变化。化脓性脑炎与病毒性脑炎强化程度不高，可无强化，或斑点状、小片状、脑回状强化，脓肿形成后脓肿壁可明显环形强化，18F-FDG代谢可增高[11]，与本例病变边界清晰的明显均匀强化不同。
本例患者后行立体定向颅内占位病灶活组织检查术，术后病理示弥漫性大B细胞淋巴瘤(非生发中心来源)，与上述分析结论一致。在分析颅内病变影像学表现时，除了要分析18F-FDG PET代谢特点外，CT及MRI上密度、信号及强化等特点也有重要的鉴别意义；部分疾病有较特异性的临床特点、体征或检验指标，在考虑鉴别诊断时不容忽视。将影像学表现及临床特点紧密结合，逐一排除、各个击破，才有可能做出更准确的诊断。
所有作者声明无利益冲突
