探讨影响心血管疾病患者住院医疗费用的主要因素，为合理分配医疗资源和控制医疗费用提供参考。
收集山西省心血管病专科医院1 928例住院患者的基本信息、医疗费用及相关因素，采用单因素和多重线性回归方法分析心血管疾病患者住院费用的影响因素。
1 928例患者中，男性（1 094例）多于女性（834例），中位住院时间为9 d（1~65 d），中位年龄63岁（7~94岁），中位住院医疗费用为11 554.32元。影响住院费用的单因素分析显示男性显著高于女性，急诊入院高于其他方式入院，住院20 d及以上者显著高于不足20 d者，手术者高于未手术者，危重者高于非危重者、有伴随病情者高于无伴随情况及不详者，治愈者高于无改善/死亡者，全公费/全自费/其他付费方式高于其他付费方式（P均<0.01）。多重线性回归分析显示，影响心血管疾病住院患者医疗费用因素分别为性别、急诊入院、住院天数、有无手术、是否危重及全公费/全自费/其他付费方式，标准化回归系数分别为0.05、0.13、0.47、0.51、0.05、0.03。
建议严格掌握手术适应征，缩短住院时间，并根据入院途径和疾病的严重程度选择合理的治疗方案以可降低心血管患者的住院费用，减轻患者和社会的经济负担。
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随着社会经济的发展，国民生活方式的改变，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病患病率亦处于持续上升阶段，推算现患人数为2.9亿；心血管病已占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%[1]。且心血管病流行广、病程长、费用高、致死致残率高，所导致的疾病负担占总疾病负担的70%[2]，已成为重要的公共卫生问题。心血管病住院总费用和人均费用逐年上升，急性心肌梗死的住院总费用、颅内出血、脑卒中自2004年以来，年均增长速度分别为33.46%、19.86%和25.37%[3]，在疾病负担中占比较高。因此，本研究分析了心血管疾病患者住院费用的构成情况，探讨影响住院费用的相关因素，为合理控制医疗成本、医疗费用提供依据。
连续收集2016年3—5月山西省心血病专科医院住院患者共1 928例。剔除信息记录不全者，包括诊断不明确、未住院或住院天数<1 d、住院费用异常、数据基本信息不全的病例等。心血管病患者诊断类型大致分布为心绞痛、脑梗死、心肌梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压Ⅲ期、后循环缺血、心力衰竭、心房颤动、脑出血等。
采用统一的调查表收集心血管疾病住院患者的基本资料和医疗费用信息。主要内容包括：①患者的基本人口学特征，性别、年龄、职业、婚姻状况；②患者在医院的情况，入院途径、住院天数、治疗效果、是否手术、是否危重等；③住院总费用、住院费用类别及付费方式（城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗、全公费、全自费及其他方式）。
本研究的原始数据由两位医院信息系统工作人员负责收集，对资料质量严格控制，对信息系统中数据的完整性和准确性进行专项核实，并剔除记录不完整、不合格的资料。把所得到的有效资料作为数据源进行复查、整理，核对无误后在Excel 2010软件中录入数据，建立数据库。
采用SPSS 22.0统计分析软件对资料进行处理分析，由于住院费用呈明显的正偏态分布，因此计量资料以M（QR）表示；计数资料以例和构成比（%）表示。偏态分布资料采用非参数检验方法，两组间比较采用Manny-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Waillis H检验。将单因素分析差异有统计学意义的因素进行多重线性回归分析。检验水准：α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
1 928例心血管疾病患者中，男性1 094例，女性834例，中位年龄63岁（7~94岁），其中50~79岁共1 526例，占79.15%。患者中位住院时间为9 d（1~65 d），其中≤9 d者共1 150例，占59.65%；职业分布以离退休人员和农民为主，共1 253例，占64.99%；在婚患者共1 866例，占96.78%。付费方式以城镇职工医保为主，共1 107例，占57.42%，526例（27.28%）使用新型农村合作医疗付费。
性别、入院途径、住院天数、有无手术、是否危重、有无伴随其他入院病情、治疗效果、付费方式对住院医疗费用有影响，其差异有统计学意义（Z= -4.506、H=81.263、H=744.317、Z=-26.503、Z=-6.692、H=24.843、Z=-4.301、H=22.571，P均<0.01）。年龄、婚姻状况对住院医疗费用无影响，其差异无统计学意义（H=8.751、Z=-1.113，P均>0.05）（见表1）。
影响心血管疾病住院患者医疗费用的单因素分析
影响心血管疾病住院患者医疗费用的单因素分析
| 因素 | 例数 | 医疗费用[元，M (QR)] | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | ⁃4.506a | <0.01 | |||
| 男 | 1 094 | 12 299.46(23 819.54) | |||
| 女 | 834 | 10 995.76(7 246.89) | |||
| 年龄(岁) | 8.751b | >0.05 | |||
| <50 | 245 | 11 153.37(26 147.43) | |||
| 50~59 | 484 | 11 100.71(10 503.90) | |||
| 60~69 | 619 | 12 011.93(12 741.83) | |||
| 70~79 | 423 | 12 178.36(9 879.22) | |||
| ≥80 | 157 | 11 211.45(8 334.13) | |||
| 婚姻状况 | ⁃1.113a | >0.05 | |||
| 在婚 | 1 866 | 11 530.60(11 235.32) | |||
| 未婚/离婚/丧偶 | 62 | 12 963.37(14 843.41) | |||
| 入院途径 | 81.263b | <0.01 | |||
| 门诊 | 1 632 | 11 106.53(8 141.35) | |||
| 急诊 | 265 | 18 977.00(38 615.05) | |||
| 其他 | 31 | 13 467.44(47 864.49) | |||
| 住院天数(d) | 744.317b | <0.01 | |||
| <10 | 1 150 | 9 712.99(4 497.20) | |||
| 10~19 | 677 | 17 489.35(34 816.66) | |||
| ≥20 | 101 | 84 387.05(28 334.13) | |||
| 有无手术 | ⁃26.503a | <0.01 | |||
| 有 | 572 | 45 771.08(54 470.41) | |||
| 无 | 1 356 | 10 164.98(5 411.16) | |||
| 是否危重 | ⁃6.692a | <0.01 | |||
| 是 | 32 | 45 176.76(38 728.20) | |||
| 否 | 1 896 | 11 463.18(10 172.46) | |||
| 有无其他伴随病情 | 24.843b | <0.01 | |||
| 有 | 1 532 | 12 013.06(16 445.50) | |||
| 无 | 18 | 11 914.30(27 179.40) | |||
| 不详 | 378 | 10 696.11(5 927.14) | |||
| 治疗效果 | ⁃4.301a | <0.01 | |||
| 治愈 | 7 | 87 824.30(31 594.80) | |||
| 无改善/死亡 | 1 921 | 11 531.63(11 086.82) | |||
| 付费方式 | 22.571a | <0.01 | |||
| 城镇职工/居民医保 | 1 180 | 11 200.32(8 520.11) | |||
| 新型农村合作医疗 | 526 | 11 888.52(25 819.75) | |||
| 全公费/全自费/其他 | 222 | 13 151.26(35 777.27) | |||
注：a：Z值；b：H值
由于本研究中心血管疾病住院费用呈正偏态分布，故对其进行对数转化，转化后近似正态分布。以住院医疗费用的对数为因变量，以单因素分析中影响心血管住院费用的因素，即性别、入院途径、住院天数、有无手术、是否危重、有无其他伴随病情、治疗效果、付费方式共8个因素为自变量，进行多重线性回归分析。其中二分类变量以0和1赋值，有序多分类变量按照等级的秩序进行赋值，无序多分类变量以哑变量的形式赋值后进入多重线性逐步回归分析。各自变量的赋值见表2。多重线性回归分析结果显示治疗效果这一可能影响因素未进入模型，模型拟合有统计学意义（F=453.885，P<0.01），自变量的解释程度较高（R2=0.703）。模型的系数估计见表3。在尽可能控制其他因素的前提下，经急诊进入医院的住院费用较门诊高（t=10.087，P<0.01），经其他途径进入医院的住院费用和门诊没有差异（t=1.654，P>0.05）。无伴随其他病情、不详者和有其他伴随病情住院费用没有差异（t=0.786、-1.061，P均>0.05）。在付费方式方面，新型农村合作医疗和城镇职工/居民医保住院费用没有差异（t=-0.752，P>0.05），而全公费/全自费/其他付费方式较城镇职工/居民医保住院费用高（t=2.638，P<0.01）。在该模型中，对住院费用影响最大的是有无手术，其次是住院天数，两者的标准化回归系数分别为0.51和0.47。
心血管疾病住院医疗费用可能影响因素赋值
心血管疾病住院医疗费用可能影响因素赋值
| 变量 | 变量名称 | 哑变量 | 赋值 |
|---|---|---|---|
| X1 | 性别 | 男=1,女=0 | |
| X2 | 入院途径 | 对照组：门诊 | |
| X21:急诊 | 急诊=1，其他=0 | ||
| X22:其他入院途径 | 其他入院途径=1，其他=0 | ||
| X3 | 住院天数 | 实际值(d) | |
| X4 | 有无手术 | 有=1,无=0 | |
| X5 | 是否危重 | 是=1,否=0 | |
| X6 | 有无其他伴随病情 | 对照组：有其他病情 | |
| X61:无其他病情 | 无其他病情=1，其他=0 | ||
| X62:不详 | 不详=1，其他=0 | ||
| X7 | 治疗效果 | 治愈=1，无改善/死亡=0 | |
| X8 | 付费方式 | 对照组：城镇职工/居民医保 | |
| X81:新型农村合作医疗 | 新型农村合作医疗=1，其他=0 | ||
| X82:全公费/全自费/其他 | 全公费/全自费/其他=1，其他=0 |
影响心血管疾病住院医疗费用主要因素的多重线性回归分析
影响心血管疾病住院医疗费用主要因素的多重线性回归分析
| 变量 | β值 |  | 标准化回归系数 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 常数项 | 3.72 | 0.01 | 327.009 | <0.01 | ||
| 性别 | 0.04 | 0.01 | 0.05 | 3.854 | <0.01 | |
| 入院途径（对照组：门诊） | ||||||
| 急诊 | 0.14 | 0.01 | 0.13 | 10.087 | <0.01 | |
| 其他入院途径 | 0.06 | 0.04 | 0.02 | 1.654 | >0.05 | |
| 住院天数 | 0.03 | 0.001 | 0.47 | 35.275 | <0.01 | |
| 有无手术 | 0.41 | 0.01 | 0.51 | 37.341 | <0.01 | |
| 是否危重 | 0.13 | 0.04 | 0.05 | 3.637 | <0.01 | |
| 有无其他伴随病情（对照组：有其他病情） | ||||||
| 无其他病情 | 0.04 | 0.05 | 0.01 | 0.786 | >0.05 | |
| 不详 | ⁃0.01 | 0.01 | ⁃0.01 | ⁃1.061 | >0.05 | |
| 付费方式（对照组：城镇职工/居民医保） | ||||||
| 新型农村合作医疗 | 0.01 | 0.01 | 0.01 | 0.752 | >0.05 | |
| 全公费/全自费/其他付费方式 | 0.04 | 0.02 | 0.03 | 2.638 | <0.01 | |
近几年，医疗费用的快速增长已成为社会的普遍问题，而心血管疾病已成为我国城乡居民总死亡原因的首位[1]，不仅导致劳动能力的损失，也使诊断、住院治疗费用急剧增加，其疾病负担给家庭和社会带来了巨大的经济压力，故分析心血管住院医疗费用的影响因素对社会和经济效益具有重要意义。
本研究多重线性回归分析显示，影响心血管疾病住院患者医疗费用因素分别为性别、急诊入院、住院天数、有无手术、是否危重及付费方式。这其中对住院费用影响较大的两个因素是有无手术和住院天数，与辛一琪和胡正路[4]的研究一致。结合单因素分析结果显示，男性费用高于女性，急诊入院高于其他方式，住院20 d及以上者显著高于不足20 d者，手术者高于未手术者，危重者高于非危重者、全公费/全自费/其他付费方式高于其他付费方式。心血管疾病与不良的生活习惯及压力过大有关，而随着现代社会生活节奏的加快，人群的压力普遍越来越大，加之男性抽烟、喝酒等应酬相对较多，生活作息不规律，导致心血管疾病患病率和严重程度普遍高于女性。而经急诊入院的患者住院费用高于经门诊及其他方式入院的患者。这可能与急诊患者病情通常更急、更严重有关。心血管疾病为慢性疾病，通常需要长期治疗，病情严重者常需要手术，且住院时间也相对较长，通常需要使用的辅助治疗措施也较多，治疗过程中投入的人力、物力成本也较高，因此住院费用通常也相对越高[5,6,7,8]。住院天数分为有价值住院日和无价值住院日[9]，因此在不影响病情和治疗质量的前提下，尽量缩短无价值住院日可以减轻家庭和社会的负担。在付费方式方面，城镇职工/居民医保患者的平均住院费用低于其他付费方式患者，这可能与医疗保险制度所构建的医疗费用制约机制有效抑制了医疗费用的不合理增长有关[10]，而其他付费方式由于所受限制较少，用药选择方面更灵活而造成费用较高有关。
住院费用花费多，其治疗效果不一定好[11]，所以医疗机构应在保障治疗质量的前提下严格掌握手术适应征、缩短住院时间、根据入院途径和疾病的严重程度选择合理的治疗方案，同时患者也应转变依赖住院来治疗疾病的心理[7]，从而降低患者住院医疗费用，这样不仅利于减轻患者和家庭个人的精神、经济负担，而且对社会效益、经济效益均有利。总之，有效利用医疗资源，控制医疗费用的不合理增长需要医患双方共同努力！
本研究也存在一定的局限性。首先，全公费/全自费/其他付费方式人群样本量少，其结果可能缺乏一定代表性；另外，本研究未获得患者住院期间的药品费、检查费、化验费等详细治疗情况资料，故无法全面估计住院期间治疗情况对住院天数和住院费用的影响。
感谢山西省心血管病专科医院病案室对此研究数据的收集工作
