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患者，男，60岁，因"全身皮肤散在出血点，伴牙龈渗血2月余"于2017年9月7日入住解放军联勤保障部队第九四〇医院。患者2017年7月初无诱因出现全身皮肤散在出血点，伴牙龈渗血，上述症状进行性加重。9月2日就诊于当地医院，查血常规：白细胞(WBC)为9.6×109/L，单核细胞比例(MONO)为39.3%，淋巴细胞比例(LYM)为47.6%，血红蛋白(HGB)为97 g/L，平均红细胞体积(MCV)为93.9 fL，血小板计数(PLT)为10×109/L。骨髓细胞学示：急性髓系粒细胞白血病-M4型(AML-M4)(原始粒细胞30%，早幼粒细胞6.0%，原始单核细胞3%，幼稚单核细胞17%)，给予促进血小板增生、止血、输注机采血小板1单位等对症治疗后，为求进一步诊治，来我院就诊。门诊以"AML-M4"收住血液病中心。病程中精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常。近期体质量未见明显变化。
入院查体：体温36.7 ℃，呼吸18次/min，心率80次/min，血压130/64 mmHg。贫血貌，全身皮肤黏膜散在出血点，牙龈出血。全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，胸骨无压痛。心律齐，双肺未闻及干湿性啰音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，四肢无水肿及活动障碍。辅助检查：血常规：WBC 6.78×109/L，HGB 105 g/L，MCV 97.3 fL，PLT 11×109/L。骨髓细胞学示：原粒＋早幼粒占20.8%，可见Auer小体，单核细胞增生，原单＋幼单占38.4%，巨核细胞及血小板少见。免疫分型示：68%细胞为异常髓系原始幼稚细胞。表达抗原：CD117，CD33，CD34，CD56part，CD13，CD11bpart，HLA-DR，CD64part，MPO，不表达抗原：CD7，CD4，CD16，CD14，CD79，CD3，CD10，CD19，CD20，CD22。白血病43种融合基因筛查检测阴性。WT1基因阴性。CCAAT/增强子结合蛋白α(CEBPa)存在单突变。染色体核型：46，XY[20]。9月9日行柔红霉素联合标准剂量阿糖胞苷(DA)方案化疗，化疗结束后出现骨髓抑制，给予促进血细胞增生、止血、抗感染等治疗。10月15日骨髓细胞学提示：完全缓解骨髓象。给予地西他滨(江苏豪森药业股份有限公司生产，国药准字H20130067)＋阿克拉霉素联合盐酸阿糖胞苷及重组人粒细胞集落刺激因子G-CSF(CAG)方案联合化疗，化疗过程顺利。11月22日入院检查血常规：WBC 4.47×109/L，HGB 125 g/L，PLT 392×109/L。骨髓穿刺提示：完全缓解像。后分别于11月24日、2018年1月3日、1月5日、2月1日、2月2日、3月7日、4月11日、5月23日继续行地西他滨＋CAG方案联合化疗，多次复查骨髓细胞学均提示完全缓解骨髓象。目前患者仍在后续治疗及随访中。
AML是一种恶性髓系细胞增生所引起的异质性克隆疾病[1]，目前在临床治疗上主要采用DA方案化疗[2]，年轻患者完全缓解(CR)率总体为60%～80%[3]。然而该方案在老年性及难治性AML方面缓解率并不理想。近年来CAG联合地西他滨方案越来越多的为临床医生所使用[4]。
急性粒单细胞白血病为AML的亚型，是一组造血干细胞来源的具有高度异质性的恶性克隆性疾病，好发于成年人，往往由基因和环境两方面因素引发，常涉及到单核细胞的异常增生，遗传学上与多个基因异常突变有关，所以在临床上根据基因突变类型来指导治疗及预测预后就显得十分重要[5]。CEBPA基因作为人体髓系分化增殖的重要转录因子，在髓系细胞诱导及增殖抑制的调节上发挥重要作用。王露[6]研究表明，CEBPA基因功能的破坏丧失与AML的发生有重要关联，且当CEBPA基因双突变时，患者预后良好，而单突变时，患者与无突变患者的预后大致相同。但当合并NPM1基因突变时，则预后与CEBPA基因双突变接近。本例患者仅检查出CEBPA单突变阳性，提示患者预后一般。
AML疗效往往随着年龄的增加而下降[7]，其主要原因在于老年AML患者常伴有诸如心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病，并常会因为无法耐受化疗而导致出血、感染、多脏器衰竭等严重致死性疾病。目前临床上常用DA方案来治疗AML，但是对于难治性老年急性粒单细胞白血病疗效不佳。本例患者为男性老年人，初次化疗使用DA方案出现严重骨髓抑制，后改用地西他滨联合CAG方案，疗效明显好转，骨髓象改善明显。Yu等[8]研究表明，地西他滨联合CAG方案在治疗老年AML方面效果较优。胡青竹等[9]研究表明，在治疗老年人AML方面，地西他滨联合CAG方案的总体复发率可降至9.37%，较DA方案有显著提升。该方案机制主要是G-CSF与AML幼稚细胞的G-CSF受体结合，使白血病G0期细胞进入S期，从而增加幼稚细胞对细胞周期特异性药物的敏感性。而阿糖胞苷可和DNA结合诱导细胞凋亡，该过程可被G-CSF增强，吡柔比星则与G-CSF协同诱导白血病幼稚细胞分化。低浓度地西他滨对细胞有较强的去甲基化作用，对原始细胞分化的停滞及恢复基因表达有良好作用[10]，这些药物的联合对AML细胞的去甲基化有很好地作用。但是郭怀鹏等[11]研究表明，地西他滨联合CAG方案虽然能提高老年患者的CR率，但是肺部感染、呕吐等并发症的发生率也有所提高。这可能与其使用的地西他滨剂量偏大有关，需要我们在临床上应用该方案时多加注意。
总之，地西他滨联合CAG方案是治疗老年人难治性AML的新选择，相对于传统化疗方案，疗效更好，毒副作用无明显增加，相信以后在临床上一定会使更多患者获益。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
