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患者女，70岁，住院号1991564。因发热伴右侧胸痛半个月于2019年3月9日就诊青县人民医院。患者有脑梗死病史3年，经治疗遗留反应迟钝，无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无传染病病史。半月前无诱因出现发热，体温最高达39 ℃，无咳嗽、咳痰，无咯血，无喘息，伴右侧胸部胀痛，疼痛逐渐加重，影响睡眠，在院外给予静脉注射抗生素治疗无效，间断口服尼美舒利退热及止痛治疗，经治疗无好转，去上级医院查胸部CT示右侧胸壁肿物，回青县人民医院治疗。查体：体温38.2 ℃，脉搏50次/min，呼吸20次/min，血压110/60 mmHg；无颈静脉怒张，双下肢无水肿，浅表淋巴结未触及肿大，腹部平软，未触及肝脾，双肺未闻及干湿性啰音，心率50次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：白细胞8.51×109/L，中性粒细胞占64.3%，凝血功能正常，大便常规正常，尿常规正常，红细胞沉降率35 mm/h，C反应蛋白51.6 mg/L，降钙素0.20 ng/mL，电解质正常，血糖正常，肝功能正常，血肌酐、尿素氮正常，血D-二聚1.7 mg/L；心电图正常，腹部超声提示左肾囊肿。胸部CT示右上肺近胸膜处占位性病变，累及胸壁，有肋骨破坏，大小约6 cm×6 cm×4 cm。见图1。考虑为肺癌骨转移，癌性疼痛，疼痛数字评分(numerical rating scale，NRS)[1]为4～6分。入院后给予盐酸羟考酮缓释片(BARD PHARMACEUTICALS LIMITED生产，国药准字J20140125，进口药品注册号：H20140313，批号：207115)10 mg口服。每12小时1次，口服药物1 h疼痛好转，NRS评分3分，后疼痛逐渐减轻，24 h后NRS评分2分。于2019年3月10日行CT引导经皮穿刺活检，病理及免疫组化报告为肺鳞状细胞癌，加唑来膦酸静脉注射。患者于2019年3月15日出现精神恍惚，谵语，进食少，走路不稳，不能下床行走。查体：四肢肌力差，有共济失调征，头MRI：左侧小脑及右枕叶急性脑梗死，左侧基底节、右侧小脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩。诊断为脑梗死。给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、丁苯酞、依达拉奉、丹参酮、脑苷肌肽、阿魏酸钠治疗。患者症状有好转。按患者状况不能耐受化放疗，担心等待患者脑梗死的恢复可能会延误肿瘤的治疗，与患者近亲属商量后，于2019年3月18日给予125碘粒子植入：125碘粒子(原子高科有限公司生产，国药准字H20045969，批号：20190322)剂量为120 Gy，共植入50颗。粒子植入后半个月体温正常，疼痛也于1周后基本消失，盐酸氢考酮缓释片减量一半，半个月后停用，随访患者未再疼痛及未再发热。2个月复查胸部CT，右肺病变显著缩小，见图2，肿瘤局部治疗效果为部分缓解(PR)。目前患者可以自行室外活动。
本例患者肺鳞状细胞癌诊断明确，并有肋骨破坏，患者疼痛有骨痛因素，其发热抗感染治疗无效，也未发现感染病灶，排除感染性发热，经抗肿瘤治疗体温正常，为癌性发热。关于癌痛，约20%～50%的患者被临床诊断为癌痛，75%以上的晚期肿瘤患者存在癌痛[2]，有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意或出现不能耐受的不良反应[3]。晚期癌痛可以说是造成癌症晚期患者痛苦的主要原因之一，这是一种全方位的疼痛，使患者身心疼痛，生活质量下降，并且伴有躯体化症状和心理异常，会加速病情恶化，缩短生存期，因此需要高度重视癌痛，积极充分地进行治疗。癌性疼痛一般以药物治疗为主，但是近年来，癌痛治疗理念有了很大的转变，已由疼痛控制转变为疼痛管理，最终达到无痛的效果。
癌痛治疗应该遵循综合治疗的原则，除止痛药物治疗外，关键在于加强对肿瘤的防治，根据病情实施有效的抗肿瘤治疗，包括采用药物及非药物治疗，如放疗、介入等手段，最大限度地控制癌痛。止痛治疗可以显著改善中重度癌痛患者的一般状况，提高其生活质量，也有利于后期的肿瘤治疗。在治疗癌痛前，需要全面量化评估患者的疼痛程度，并且在患者入院后8 h内完成评估。治疗时遵循WHO的三阶梯止痛治疗原则，及早、规范地进行治疗，按时给药、个体化给药。如果采用强阿片类药物，需在24 h内完成初始滴定。在用于治疗慢性疼痛时，羟考酮强阿片类药物无最大剂量限制，医师可根据患者病情以及对药物的耐受程度来决定用药量。我国开展了一项前瞻性、开放性的多中心临床试验，研究对象为216例中重度癌痛患者，首先进行NRS评分，然后根据评分结果分别给予不同剂量的羟考酮治疗，结果在1 h内91.7%的患者出现镇痛效果，在第2天82.4%的患者疼痛控制达标，并且没有严重不良事件发生[4]。这说明羟考酮对中度癌痛患者具有较好的疼痛控制率，有利于显著改善患者的生活质量。选择盐酸羟考酮缓释片进行初始治疗，不但可以更大程度地缓解患者的疼痛，更好地恢复患者的体力，而且能够缓解患者的焦虑和抑郁情绪，获得更好的生活质量[5]。盐酸羟考酮缓释片可能出现谵语等精神症状，应注意与脑血管病鉴别[6]。
盐酸羟考酮缓释片可以联合其它治疗方法治疗癌痛，例如，联合普瑞巴林治疗神经性癌痛；联合加巴喷丁治疗严重癌痛；联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗晚期癌痛患者；此外，盐酸羟考酮缓释片联合放疗可以治疗肿瘤骨转移癌痛；锝亚甲基二膦酸盐联合硫酸吗啡缓释片可以治疗骨转移癌痛[7]。唑来膦酸是第三代二膦酸盐类药物，也可用于治疗癌痛。其能特异性地作用于骨，有效抑制破骨细胞的活性，并且阻止肿瘤引起的溶骨性病变，从而减轻患者的疼痛。
放射治疗可以从多方面缓解骨转移的疼痛感，是治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的主要方法之一。相关机制如下：(1)放疗可以杀死肿瘤细胞因子，从而缓解骨转移疼痛；(2)促进正常骨细胞释放止痛性介质，从而缓解疼痛；(3)抑制正常骨细胞释放疼痛介质，从而减弱骨转移患者的疼痛感；(4)破坏癌瘤组织，从而缓解局部压迫，改善局部组织的血液循环[8]。
125碘粒子植入属于内放疗，有效照射距离仅为1.7 cm，其作用机制是通过粒子持续发出低能量的γ射线，从而干扰肿瘤细胞DNA合成后期的有丝分裂，对肿瘤细胞产生杀伤作用。125碘粒子的半衰期长，约为59 d，能在肿瘤细胞的全周期持续发挥作用。其在局部肿瘤组织的剂量高，在正常组织的剂量低，对局部进行持续照射，因此其局部剂量远高于放疗剂量，更有利于集中杀伤肿瘤细胞，达到很好的控制效果，反而对周围正常组织的损伤轻微，并且局部复发率可能低于放疗[9]。放射性粒子植入术的适应证包括：(1)肿瘤浸润神经干/丛导致的疼痛或功能损伤；(2)溶骨性骨转移导致疼痛；(3)肌肉、软组织或淋巴结转移导致疼痛[3]。
本例患者直接应用盐酸羟考酮滴定止痛治疗，效果明显，未发现不良反应，其安全有效。放射性125碘粒子植入后由于病变局部剂量高，止痛效果快，数日起效。我们1例腰椎骨转移患者术后1 d就有明显效果，因此，125碘粒子植入后注意盐酸羟考酮及时减量，一般术后1周就可以减量，大多数半个月可以停用盐酸羟考酮。
本例患者合并癌性发热，癌性发热发病机制目前尚不清楚，可能有多种因素[10]。目前对癌性发热缺乏有效的治疗方法，可采用中医药治疗如痰热清注射液、穿琥宁注射液、新癀片及针灸等，西药可用解热止痛药。癌性发热的根本治疗还需要治疗肿瘤本身，我们应用125碘粒子植入治疗使肿瘤很快控制，发热也随之消失。
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