了解我国先天性心脏病患儿术前认知功能的现况。
根据患儿不同年龄采用不同量表评估443例先天性心脏病患儿的认知状况，包括智商、运动及行为能力。
大年龄组仅有49.0%的患儿智力发育合格，WISC组、WPPSI组的平均智商分(79.51±18.01)处于中下水平；小年龄组患儿认知发育合格率亦只有50.4%；智力发育指数(94.3±17.4)、运动发育指数(86.8±18.8)均低于平均水平(100)。小年龄组中复杂先天性心脏病组患儿认知低下发生率(62.6%)、智力发育迟缓发生率(56.4%)、运动迟缓发生率(63.7%)均明显高于其他组，智力发育指数(85.35±20.6)亦明显低于室间隔缺损组(95.1±18.7)、动脉导管未闭组(101.3±23.7)；复杂先天性心脏病组(75.4±20.3)、法乐四联症组(75.6±23.2)的运动发育指数明显低于室间隔缺损组(92.7±18.8)，差异均有统计学意义。
先天性心脏病影响患儿的认知功能，尤其是运动发育。
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先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)，简称先心病，是小儿最常见的心脏病。世界卫生组织统计资料显示，全球每年约有150万儿童出生时患有先心病[1]，中度到重度的先心病发病率是0.6%，如果把轻微的室间隔缺损(ventricle septal defects，VSD)和其他的微小缺陷包括在内，发病率则达到7.5%[2]，我国每年约有10万～15万患有先心病的新生儿出生[3]。随着诊断技术、手术治疗及麻醉水平的进步，先心病的病死率已大大下降，人们关注的焦点已经从心脏损伤转向脑损伤。越来越多的研究表明先心术后的患儿存在脑损伤的风险很高。导致这个结果的原因是多方面的，主要包括胎儿期和围手术期两大方面[4]。目前很多研究均支持严重的先心病患儿术前术后智力水平有不同程度的下降[5]，国内外相关的研究关注更多的是术中、术后的影响因素及预后[6,7,8,9,10]。然而有研究[11]显示小于1岁的先心病患儿慢性缺氧可导致脑干的发育迟缓，进而影响到智能发育，还有研究表明术前的先心病患儿早在2个月时就可以出现发育落后尤其是伴有紫绀的患儿，3个月龄时除小脑外，大脑其余部位的大小均小于同龄儿，其智力发育往往落后于同龄健康儿童[12,13,14]。而目前关于先心病患儿术前神经认知功能的评估还很局限。因此，本研究对2010年8月至2012年4月在南京儿童医院心胸外科手术的患儿进行调查，旨在了解先心病患儿术前认知水平，现报道如下。
选择2010年8月至2012年4月在南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科拟行第一次心脏手术的先心病患儿，按年龄分为小年龄组(≤3岁)和大年龄组(> 3岁)，其中大年龄组患儿根据不同的测试方法又分为儿童智力量表组(wechsler intelligence scale for children，WISC)、学前及初学儿童智能测验量表组(wechsler preschool and primary scale of intelligence，WPPSI)和图片词汇测验组(peabody picture vocabulary test, PPVT)。排除：①染色体异常(如唐氏综合征、威廉姆斯综合征)；②早产儿、小于胎龄儿、低出生体质量儿；③神经影像学证实脑发育不良；④临床资料表明有围产期窒息、高胆红素血症；⑤与发育迟缓有关的综合征；⑥中枢神经系统病史(脑炎、脑膜炎、颅脑外伤、癫痫等)；⑦智能低下家族史；⑧病情不稳定。
由经过专业培训的神经心理发育评估师，采用标准化的、适龄的、可信度高的神经心理测验评估患儿的认知状况，包括智商(intelligence quotient, IQ)、运动及行为能力。
1．贝利婴儿发育量表第二版(Bayley Scales of Infant Development Ⅱ，简称Bayley-Ⅱ，1993)，用于评估0 ～ 42个月的儿童是否有发育迟缓或发育障碍，主要评估智力、运动及行为三方面的内容，其中智力量表的结果计为智力发育指数(mental development index，MDI)，运动量表的结果计为神经运动发育指数(psychomotor development index，PDI)。MDI≥80且PDI≥80为发育合格。MDI、PDI平均分为100分。MDI≤80为智力发育迟缓，PDI≤80为运动发育迟缓。
2．韦氏智力量表，包括WPPSI、WISC。WPPSI适用于4～6.5岁小儿，WISC适用于6～16岁小儿。其内容分为操作性的和语言性的二大类。测验结果评出语言智商IQ、操作IQ及总IQ。90≤IQ≤109为智力中等(正常)，80≤IQ≤89为智力中下(迟钝)，70≤IQ≤79为临界状态，IQ≤69为智力低下。
3．图片词汇测验(PPVT)，用于3岁3个月至9岁小儿，对语言、运动障碍者，特别是胆小、注意力易分散者适用。结果用IQ表示。
应用Epidata 3.1录入和管理数据，应用SPSS 13.0对数据进行统计学分析。计量资料数值表示为
±s，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用LSD法；计数资料数值表示为率，采用χ2检验，以上统计分析结果均以P<0.05为差异有统计学意义。
共获得有效调查对象443名，年龄2个月至16岁6个月，其中2个月至3岁345例(77.9%)，3岁3个月至16岁6个月98例(22.1%)；男247例(55.8%)，女196例(44.2%)；青紫型先心病66例(14.9%)，非青紫型先心病286例(85.1%)。
大年龄组有32.7%的患儿存在智力低下，18.4%的患儿智力处于临界状态，仅有49.0%的患儿智力发育合格，WISC组、WPPSI组的平均智商分处于中下水平，PPVT组的平均智商分处于临界水平；PPVT组患儿的智力发育合格率明显低于其他两组，智力低下的发生率明显高于其他两组，总IQ的均分亦明显低于其他两组，差异均有统计学意义；WISC组的操作IQ明显低于WPPSI组，差异有统计学意义(表1)。小年龄组患儿神经认知发育合格率亦只有50.4%(174/345)，智力发育迟缓发生率为28.7%(99/345)，运动迟缓发生率为44.9%(155/345)；智力发育指数为94.3±17.4，运动发育指数为86.8±18.8，均低于平均水平。
大年龄组患儿的智力发育状况
大年龄组患儿的智力发育状况
| 分组 | 例数 | IQ[例(%)] | IQ( ±s) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≥80 | ≥70，≤79 | ≤69 | 总 | 语言 | 操作 | ||
| WISC | 30 | 20(66.7)a | 4(13.3) | 6(20.0)a | 85.5±18.1a | 71.9±16.5 | 77.3±20.0 |
| WPPSI | 25 | 18(72.0)a | 3(12.0) | 4(16.0)a | 88.0±16.5a | 79.6±9.9 | 93.3±15.0b |
| PPVT | 43 | 10(23.3) | 11(25.6) | 22(51.2) | 70.4±14.6 | － | － |
| χ2或F | － | 20.720 | － | － | 12.185 | － | － |
| P值 | － | 0.000 | － | － | 0.000 | － | － |
注：a，与PPVT比较，P<0.05；b，与WISC比较，P<0.05
小年龄组中复杂先心组患儿认知低下发生率、智力发育迟缓发生率、运动迟缓发生率均明显高于其他组，室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)组、法乐四联症(tetralogy of Fallot, TOF)组神经认知发育合格率、智力发育迟缓发生率、运动迟缓发生率均明显高于房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)组、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)组，差异均有统计学意义，而VSD组、TOF组组间无差异性；复杂先心组的MDI指数明显低于VSD、PDA组，复杂先心组、TOF组的PDI指数明显低于VSD组，差异均有统计学意义(表2)。大年龄组患儿因66.3%的病种为VSD，其他病种病例数较少，故未做分析。
不同病种小年龄组患儿的的智力发育状况
不同病种小年龄组患儿的的智力发育状况
| 病种 | 例数 | MDI≤80PDI≤80[例(%)] | MDI≤80[例(%)] | PDI≤80[例(%)] | MDI( ±s) | PDI( ±s) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ASD | 16 | 8(8.1)ab | 4(7.3)ab | 8(8.8)ab | 91.2±25.7 | 82.3±22.5 |
| VSD | 50 | 16(16.2)a | 13(23.6)a | 12(13.2)a | 95.1±18.7a | 92.7±18.8 |
| TOF | 22 | 11(11.1)a | 6(10.9)a | 11(12.1)a | 88.6±19.3 | 75.6±23.2c |
| PDA | 7 | 2(2.0)ab | 1(1.8)ab | 2(2.2)ab | 101.3±23.7a | 88.3±22.9 |
| 复杂先心病d | 99 | 62(62.6) | 31(56.4) | 58(63.7)8 | 85.35±20.6 | 75.4±20.3c |
| χ2或F | 14.002 | 1.346 | 17.048 | 2.533 | 6.480 | |
| P | 0.007 | 0.853 | 0.002 | 0.042 | 0.000 |
注：ASD，房间隔缺损；VSD，室间隔缺损；TOF，法乐四联症；PDA，动脉导管未闭；a，与复杂先心病比较，P<0.05；b，与VSD、TOF比较，P<0.05与；c，与VSD比较，P<0.05；d，合并ASD、VSD、TOF、PDA、肺动脉高压和肺动脉狭窄其中任2种及以上先心病者
先天性心脏病患儿的心脏畸形会造成全身各组织、器官的灌注不足及缺氧。中枢神经系统对缺氧的耐受性最差，受损程度也最大。大脑长期的低灌注及酸中毒，也会造成脑室周围白质软化。由于心脏畸形造成的脑血流动力学不稳定会引起脑室周围出血。这些因素若得不到及时纠正，随着年龄的增长，可形成累积效应，严重影响神经功能发育，包括大运动、精细动作、认知发育、注意力、自我表达等[4,15,16,17,18,19]。研究表明，较之成年患者在体外循环心脏术后7%～8%的神经系统并发症的发生率，婴幼儿及儿童术后神经系统并发症的发生率可高达42%～67%[20,21,22]。近年来，人们开始关注诸如智商等认知测试和神经系统检查，大多数研究认为深低温停循环时间是脑损伤的主要因素，然而事实是大多数的研究都未进行术前神经系统评估，例如手术时的年龄，心脏损伤的类型、术前神经系统异常(小头畸形)、复杂的医疗过程(如重症监护室停留时间)等潜在因素大多被忽略了。最新研究[13]表明50%以上的先心病患儿术前即存在行为及神经影像学的损伤。Karl等[23]的研究证实术后智商低于同龄正常水平的患儿，术前大多有神经发育异常。Dimitropoulos等[23]的研究发现41%的严重先心新生儿术前存在新增的获得性脑损伤。本研究通过对443例先心病患儿术前的调查研究显示，32.7%的3岁以上先心病患儿及50.4%的3岁以下先心病患儿术前就存在神经认知功能低下；而认知功能正常的先心病患儿其认知发育水平也低于同龄儿，且以运动落后者居多，接受手术时的年龄越大，操作功能水平越低，与国外研究[10,24,25]结果一致，提示先心病患儿术前的心血管畸形、血流动力学改变、生长发育落后、活动无耐力、家长及患儿本身过度的自我保护[26,27]使术前整体的神经认知功能位于低值水平。
目前很多的研究均支持严重的先心病患儿术前术后智力水平有不同程度的下降[5]。本研究也调查了不同病种的先心病患儿及同时合并两种及以上的复杂先心病患儿的智力发育，结果显示复杂先心病患儿的神经认知发育合格率、智力发育迟缓发生率、运动迟缓发生率均明显高于单病种的先心病患儿，复杂先心病患儿的MDI指数明显低于VSD、PDA组，PDI指数明显低于VSD组。本研究还发现VSD组、TOF组的神经认知发育合格率、智力发育迟缓发生率、运动迟缓发生率均明显高于ASD组和PDA组，而VSD、TOF组之间差异无统计学意义，TOF组的PDI指数明显低于VSD组，提示TOF患儿术前运动功能障碍的发生率较大，协调粗大运动的能力减低，这一结论也已被一些报道证实[16]。这是由于TOF患儿的体循环和肺循环存在交通和混合，导致体循环血液含氧量低，致使全身组织脏器处于慢性缺氧状态，而脑组织在婴儿期更易受到缺氧影响。在这种慢性缺氧应激状态下，脑组织可出现一些结构改变和功能失调。
综上所述，先天性心脏病患儿术前就可能存在神经认知功能低下，早期发现这些患儿术前发育上的缺陷并给予适当的干预是有重大意义的。对于复杂先天性心脏病的患儿，建议尽早施行手术，以减少低灌注、缺氧及酸中毒等对大脑发育的不良影响，降低术后认知功能障碍的发生率，促进先心病患儿的整体康复和生命质量的提高，改善其家庭和社会功能。
