比较胸腔镜手术与开胸手术治疗先天性食管闭锁并食管气管瘘的疗效差异。
回顾性分析50例Ⅲ型先天性食管闭锁并食管气管瘘的临床资料，其中25例为江西省儿童医院2012年12月至2014年1月收治，采用胸腔镜治疗；另25例为首都儿科研究所2008年6月至2014年4月收治，采用开胸治疗。男27例，女23例，术前均明确诊断并完成手术治疗。胸腔镜组采用3孔法，经胸行食管气管瘘结扎，食管吻合术。开胸组采用经胸膜外完成手术。
胸腔镜组25例均一期完成食管吻合术，无中转，术后2例死亡。开胸组25例中23例完成经胸膜外食管吻合术，2例因食管盲端距离过长行食管气管瘘结扎，胃造瘘术，术后放弃治疗。手术时间胸腔镜组平均为127 min(110～160 min)，开放组平均133 min(105～170 min)；呼吸机使用时间胸腔镜组平均为2.6 d(1～13 d)，开放组平均2.3 d(1～11 d)，两组对比差异均无统计学意义。胸腔镜组25例中2例吻合口漏(8%)，7例狭窄(28%)，2例食管气食管瘘复发(8%)。开放组25例中2例吻合口漏(8%)，4例狭窄(16%)，无食管气管瘘复发，两组比较差异均无统计学意义。
胸腔镜手术治疗先天性食管闭锁并食管气管瘘是安全可行的，但要求术者具备熟练的微创手术技术和相关的手术技巧。
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食管闭锁是一种中段食管缺失的先天性疾病，常伴有食管气管瘘，其发病率为1/4000～1/3000。该疾病是一种严重的新生儿消化道发育畸形，它的治愈率反映了新生儿外科的技术水平。1941年，Haight等[1]首次成功实施一期手术治疗食管闭锁伴食管气管瘘，之后随着手术技术的不断提高、新生儿外科、麻醉和监护的迅速发展及胃肠外营养的广泛应用，其治愈率逐渐提高至90%左右[2]。近年来腔镜技术日臻成熟，1999年Lobe等[3]首先报道经胸腔镜手术治疗1例Ⅰ型食管闭锁后，胸腔镜手术治疗食管闭锁逐渐开展应用，有作者认为这是外科技术发展的一种自然趋势和进展[4,5]，但该技术在国内开展应用尚不理想，且尚未见对胸腔镜与开胸手术的对比研究报道，我们收集分别采用两种手术方式治疗的各25例先天性食管闭锁并食管气管瘘的临床资料，来对比分析两种方式的临床疗效，报告如下：
共收集50例先天性食管闭锁并食管气管瘘的临床资料：其中25例为江西省儿童医院2012年12月至2014年1月收治，采用胸腔镜手术治疗；另25例为首都儿科研究所2008年6月至2014年4月收治，采用传统开胸经胸膜外手术治疗。男27例，女23例。两组患儿在性别、入院体重、合并畸形上差异无统计学意义，入院年龄上差异有统计学意义(表1)。其中胸腔镜组合并畸形率为60%，开放组合并畸形率为56%(表2)。患儿主要临床表现为生后口吐泡沫、首次进食后呛咳、胃管不能置入。入院后均通过上消化道造影明确诊断，同时行全身体格检查、心脏超声及腹部超声检查。完善术前准备后行手术治疗。
两组患儿的一般资料(
±s)
两组患儿的一般资料(±s)
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 入院时年龄(d) | 入院时体重(kg) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||||
| 腔镜组 | 25 | 15 | 10 | 3.5±2.42 | 2.7±0.50 |
| 开胸组 | 25 | 12 | 13 | 1.4±0.82 | 2.9±0.51 |
注：两组入院时年龄比较，t＝－3.436，P＝0.002有统计学意义；入院时体重比较，t＝0.622，P＝0.540，无统计学意义
两种患儿合并畸形[例(%)]
两种患儿合并畸形[例(%)]
| 组别 | 例数 | 先天性心脏病 | 泌尿系统 | 骨骼系统 | 胃肠道 | VACTERL | 畸形占比(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 腔镜组 | 25 | 8(32) | 2(8) | 2(8) | 2(8) | 1(4) | 60 |
| 开放组 | 25 | 7(28) | 1(4) | 1(4) | 1(4) | 4(16) | 56 |
注：两组畸形比较χ2＝0.082，P＝0.774差异无统计学意义
患儿左侧卧位，前倾30°～45°，右上肢固定于头部，右腋后线第五肋间约5 mm小切口，放5 mm Trocar，导入CO2气体，压力维持在6～8 mmHg，置入观察镜，再于腋中线第四及第八肋间置入3 mm Trocar。建立操作通道。于后纵膈处结扎并切断奇静脉，游离食管气管瘘并缝扎，转近端食管，游离充分后，剪断远端食管气管瘘，近端食管盲端去顶法剪开，5-0可吸收线间断全层缝合，留置胸腔引流管。
患儿左侧卧位，经右胸后外侧第四肋间，逐层切开，切开肋间肌后，钝性推开剥离壁层胸膜，置入胸科撑开器，显露后纵隔。结扎剪断奇静脉，寻到近端食管盲端，充分游离，再找到远端食管气管瘘，结扎气管食管瘘后适当游离食管远端，剪开食管近端，横断远端，用5-0可吸收线间断全层缝合。放置胸腔引流管。
观察指标包括：①手术时间；②呼吸机使用时间：③手术完成情况；④术后并发症情况：包括吻合口漏、吻合口狭窄、食管气管瘘复发；⑤治愈率。
使用SPSS 11.5统计软件包对资料进行统计学分析，资料采用t检验及卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
胸腔镜组和开胸组患儿手术所需时间差异无统计学意义，患儿术后呼吸机使用时间差异也无统计学意义(表3)。
两组患儿的手术时间及术后呼吸机使用时间(
±s)
两组患儿的手术时间及术后呼吸机使用时间(±s)
| 组别 | 例数 | 盲端距离(cm) | 手术时间(min) | 术后呼吸机使用时间(d) |
|---|---|---|---|---|
| 腔镜组 | 25 | 1.74±0.75 | 127±12.43 | 2.6±2.41 |
| 开胸组 | 25 | 1.88±0.83 | 133±14.07 | 2.3±2.19 |
注：两组盲端距离比较t＝0.663，P＝0.514；手术时间比较t＝2.147，P＝0.052；术后呼吸机使用时间比较t＝－0.481，P＝0.635均无统计学意义
胸腔镜组25例中，无一例中转，均完成食管气管瘘结扎，食管吻合术。开胸组25例中有2例因食管盲端距离远，行食管气管瘘结扎，胃造瘘术。余23例完成食管气管瘘结扎，食管吻合术。
胸腔镜组25例中有2例吻合口漏(8%)，保守治疗后痊愈；7例狭窄(28%)，分别行沙氏探条扩张1～18次不等；2例气管食管瘘复发(8%)，1例在胸腔镜下行食管气管瘘修补痊愈，另1例在外院发现并再次手术。开放组25例中有2例吻合口漏(8%)，保守治疗后痊愈；4例狭窄(16%)，分别行球囊扩张1～11次不等；无气管食管瘘复发。两组相比，吻合口狭窄(χ2＝1.049，P＝0.496)、吻合口漏(χ2＝0，P＝1)、食管气管瘘复发(χ2＝2.083，P＝0.490)的差异均无统计学意义。
胸腔镜组25例中，共2例死亡，1例是因为合并重度缺血缺氧性脑病、重症肺炎，术后1周食管造影显示吻合口愈合良好，但呼吸机支持13 d仍然处于昏迷状态，神智、反应无改善，家长要求放弃治疗后死亡，另1例术后4 d发现吻合口漏家长放弃治疗后死亡。开胸组25例中，2例食管盲端为3.5 cm，考虑距离远，行食管气管瘘结扎，胃造瘘术，术后家长放弃治疗后死亡。两组治愈率均为92%。
先天性食管闭锁是胚胎在3～6周因食管发育障碍引起的严重消化道畸形，同时因食管、气管间的分隔不全而形成食管气管瘘，常伴其他多脏器畸形，治疗较为复杂。目前其确切的发病原因尚不十分清楚，可能与炎症、血管发育不良、遗传、环境等因素有关。现在国内大多将先天性食管闭锁分为五型，Ⅰ型：食管闭锁的远近端均为盲端，无食管气管瘘，两端距离较远，占4%～8%；II型：食管近端有瘘与气管相通，远端为盲端，占0.5%～1%；Ⅲ型：食管近端为盲端，远端与气管相通，占85%～95%；Ⅳ型：远近端均与气管相通，占1%；V型：无食管闭锁，但有瘘管与气管相通，占2%～5%。其中Ⅲ型先天性食管闭锁最常见，本文即是以此型作为研究对象。
近年来，随着早期诊断及围手术期诊疗技术的成熟，我国的手术成功率稳步提高，部分治疗中心已接近或达到国际水平，治愈率达90%以上[6]。
1999年Lobe首此报告了胸腔镜下食管闭锁纠治术，成为手术史上的又一里程碑。2007年国内开始出现有胸腔镜治疗食管闭锁的小宗病例报告[7]，并认为这种微创理念是值得推荐的[8]。目前食管闭锁胸腔镜治疗国内外报告例数最多的是2005年Holcmb等的多中心104例及2014年黄金狮等的单中心69例[4,9]，得出一致结论：胸腔镜治疗食管闭锁和食管气管瘘是可行的，并且可以取得满意的疗效。尽管如此，我们尚需清醒的看到，胸腔镜治疗食管闭锁仍是目前最具挑战的新生儿外科手术之一，存在明显的学习曲线。本研究选择江西省儿童医院2012年12月后病例，是因为术者通过前期40余例手术实践，已经度过了学习曲线期[9]。
先天性食管闭锁的常规手术方法是通过开胸进行，包括经胸腔及胸膜外两种途径。经胸膜外方法具备直视下吻合的优势，且不破坏壁层胸膜，对肺的刺激小，术后并发气胸和胸腔积液的概率较传统经胸腔的途径有明显降低[10,11]。胸腔镜下治疗食管闭锁的优点主要是创伤小，更具美容效果，镜下放大的手术视野更清晰，手术对肺的影响小，有利于术后恢复。与开胸手术相比，胸腔镜手术避免了开胸手术可能造成的胸壁畸形，肋间神经损伤的并发症[4,12]。且由于胸腔镜手术仅有3个3～5 mm的小切口，没有撑开肋骨，术后疼痛较开胸手术减轻。
在本组数据中，胸腔镜组与开胸组患儿手术时间和术后呼吸机使用时间上无明显差别，表明熟练掌握胸腔镜技术后，胸腔镜手术并不会增加手术时间。并且对比经胸膜外的手术，胸腔镜并未因为胸腔内操作而增加呼吸机的使用时间。术后并发症方面，回顾文献，术后吻合口漏的发生率为12%～22%，狭窄率为30%～45%，食管气管瘘复发为1.9%～14%[4,5,13,14]。在本组数据中，胸腔镜组比开胸组：吻合口漏均为8%；吻合口狭窄为28%比16%；食管气管瘘复发8%比0。可以看到，胸腔镜组和开胸组的术后吻合口漏的发生率差异没有统计学意义。虽然胸腔镜组的术后吻合口狭窄及食管气管瘘复发高于开胸组，但均未高于文献中数据且差异无统计学意义。Rothenberg[15,16]曾报道治疗52例Ⅲ型食管闭锁病例经胸腔镜治疗后无一例食管气管瘘复发，仅1例术后吻合口漏。有关食管闭锁并食管气管瘘的治愈率，此两组中各有2例死亡，治愈率均为92%。胸腔镜组1例是因为合并重度缺血缺氧性脑病、重症肺炎，术后1周食管造影显示吻合口愈合良好，但呼吸机支持13 d仍然处于昏迷状态，神智、反应无改善，家长要求放弃治疗后死亡，另1例术后4 d发现吻合口漏家长放弃治疗。开胸组中有2例食管盲端为3.5 cm，考虑距离远，行食管气管瘘结扎，胃造瘘术，术后家长放弃治疗。近几年，对于Ⅲa型食管闭锁，首都儿科研究所已经是首选一期吻合术，有1例距离3.8 cm的行一期吻合术且术后效果尚好，其数据资料已列入本组统计。此两组数据中，胸腔镜组与开放组最终的治愈率都达到了92%。对于开胸手术来说这一治愈率是让人满意的，而对于胸腔镜手术更是十分难得。通过这组数据对比可显示，胸腔镜治疗食管闭锁并食管气管瘘可以取得满意的疗效，这与文献中的结论也是相符的[17,18,19]。
胸腔镜治疗食管闭锁并食管气管瘘可以取得满意的疗效，但其具有明显的学习曲线，所以建议初学者应在有经验的医生指导下进行手术，以减少与手术相关的并发症。同时期待着有更大量的胸腔镜治疗食管闭锁的数据，来做进一步的评估。
利益冲突 无
