探讨有输尿管反流的神经源性膀胱(NB)患儿有或没有逼尿肌过度活动(DO)时的尿动力学差异，为临床治疗此类患儿提供理论参考依据。
选取2013～2015年就诊并经影像尿动力学检查发现膀胱输尿管反流的NB患儿68例，男30例，女38例，年龄4～12岁，平均7.5岁。按照充盈期有DO，将其分为DO组(n＝20)与无DO组(n＝48)。观察记录两组发生膀胱输尿管反流时的膀胱灌注量、逼尿肌压并计算发生反流时的膀胱顺应性；记录两组充盈结束时最大膀胱测压容量、最大逼尿肌压、并计算充盈期膀胱顺应性。
DO组发生膀胱输尿管反流时的膀胱容量与顺应性分别为(98.7±16.1)ml和(5.2±1.9)ml/cmH2O，无DO组发生膀胱输尿管反流时的膀胱容量与顺应性分别为(127.3±36.3)ml, (7.1±2.1)ml/cmH2O，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组的逼尿肌压分别为(21.6±9.2)cmH2O、(19.2±7.4)cmH2O，差异没有统计学意义；DO组充盈结束时的膀胱容量与顺应性分别为(182.7±31.2)ml、(5.4±1.7)ml/cmH2O，与无DO组充盈结束时的膀胱容量(230.6±34.6)ml与顺应性(6.5±1.1)ml/cmH2O相比，差异有统计学意义；两组尿动力学检查结束时逼尿肌压分别为(33.8±7.8)cmH2O、(36.4±8.1)cmH2O，差异没有统计学意义。
膀胱容量小，膀胱顺应性差是有输尿管反流的NB患儿伴发DO时的尿动力学特征。
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神经源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是一类由于神经性病变或神经损害导致膀胱尿道功能障碍，产生储尿排尿异常的疾病。小儿NB主要由先天性脊髓发育不良引起[1]。膀胱输尿管反流(vesicoureteric reflux，VUR)是小儿NB最常见的并发症之一，如不及时干预治疗，会引起上尿路积水和感染，最终导致肾功能衰竭[2]。
有学者采用排尿性膀胱尿道造影联合尿流动力学检查发现脊髓损伤患者在发生VUR时尿动力学参数存在差异[3]，但是技术上存在缺陷，缺乏同步观察。而影像尿动力学检查可以在充盈过程中观察VUR并同步记录反流时的膀胱压力变化，利用这项技术，我们研究了68例神经源性膀胱患儿发生VUR时的尿动力学差异，为治疗提供参考。
1．符合国际小儿尿控协会(ICCS)NB诊断标准[4]，病因均为先天性脊髓发育不良(腰骶部脊柱裂)，排除由于脑膜炎、脑瘫、神经系统肿瘤、中枢或周围神经损伤、外伤致脊髓损伤、盆腔手术神经损伤等所致的获得性NB。
2.影像尿动力学检查证实膀胱输尿管反流[5]。
3．没有接受过膀胱扩大术、输尿管再植术、近期未口服抗胆碱药物等治疗。
4．患儿在排尿期逼尿肌没有收缩，主要靠腹压排尿。
5．所有检查患儿及家属均知情同意。
6.按照2014年ICCS的逼尿肌过度活动(detrusor overactivity，DO)定义：充盈期出现逼尿肌无抑制性收缩称为逼尿肌过度活动[4]。
2013～2015年有183例NB患儿在我院就诊，从中选取符合上述标准的患儿68例，男30例，女38例，年龄4～12岁，平均7.5岁。68例患儿中，20例有DO，将其设为DO组，年龄为(7.5±2.9)岁；48例没有DO，将其设为无DO组，年龄为(7.6±2.6)岁。
根据国际尿控协会(ICS)推荐的方法，使用MMS尿动力检查仪，影像尿动力学检查使用飞利浦公司移动式C型臂X线机。患儿先行自由尿流率测定后，将6Fr双腔测压管经尿道插入至膀胱并妥善固定，排空残余尿，直肠内留置测压管。患儿取坐位。100 ml室温生理盐水中注入50 ml碘佛醇，配成浓度为15%的照影剂。膀胱灌注速度按照以每分钟灌注正常最大膀胱容量的5%～10%计算，最大估计膀胱容量(ml)＝30＋(年龄×30)[6]。并用影像检查连续监测膀胱形态变化和输尿管是否反流。当出现输尿管反流时记录逼尿肌压、膀胱灌注量，并用公式BC＝ΔV/ΔP，计算膀胱顺应性。当灌注到患儿出现漏尿或者有强烈尿意时，停止灌注，记录此时逼尿肌压、膀胱灌注量，并计算充盈期膀胱的顺应性。
本研究得到医院伦理委员会的批准。
使用SPSS18.0软件包进行统计学分析，定量资料用(
±s)表示，定性资料用百分比表示，膀胱容量、顺应性、逼尿肌压组间比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患儿首次发生膀胱输尿管反流时的尿动力学参数见表1。在膀胱输尿管发生反流时，两组的膀胱容量与顺应性的差异有统计学意义，P<0.05，逼尿肌压差异没有统计学意义，P>0.05。
两组患儿首次发生膀胱输尿管反流时的尿动力学参数(
±s)
两组患儿首次发生膀胱输尿管反流时的尿动力学参数(±s)
| 分组 | 例数 | 膀胱容量(ml) | Pdet(cmH2O) | 膀胱顺应性(ml/cmH2O) |
|---|---|---|---|---|
| 过度活动组 | 20 | 98.7±16.1 | 21.6±9.2 | 5.2±1.9 |
| 非过度活动组 | 48 | 127.3±36.3 | 19.2±7.4 | 7.1±2.1 |
| T值 | － | 2.4 | 0.8 | 2.3 |
| P值 | － | 0.023 | 0.43 | 0.027 |
注：P<0.05，差异有统计学意义
两组患儿充盈结束时尿动力学参数见表2。
两组患儿充盈结束时尿动力学参数比较(
±s)
两组患儿充盈结束时尿动力学参数比较(±s)
| 分组 | 例数 | 膀胱容量(ml) | Pdet(cmH2O) | 膀胱顺应性(ml/cmH2O) |
|---|---|---|---|---|
| 过度活动组 | 20 | 182.7±31.2 | 33.8±7.8 | 5.4±1.7 |
| 非过度活动组 | 48 | 230.6±34.6 | 36.4±8.1 | 6.5±1.1 |
| T值 | － | 3.8 | 0.8 | 2.3 |
| P值 | － | <0.05 | 0.39 | 0.027 |
两组发生反流时的膀胱容量、逼尿肌压及顺应性与充盈结束时与各自组的最大膀胱灌注量、逼尿肌压、顺应性的比值见表3，差异均无统计学意义。
两组患儿发生反流时尿动力学参数比值的比较(
±s)
两组患儿发生反流时尿动力学参数比值的比较(±s)
| 分组 | 膀胱容量比值(a∶A) | 逼尿肌压力比值(b∶B) | 顺应性比值(c∶C) |
|---|---|---|---|
| 过度活动组 | 0.55±0.14 | 0.62±0.18 | 0.98±0.36 |
| 非过度活动组 | 0.56±0.15 | 0.52±0.17 | 1.06±0.22 |
| P值 | 0.85 | 0.13 | 0.43 |
注：a，反流时的膀胱容量；b，反流时的逼尿肌压力；c，反流时的顺应性；A，充盈结束时的膀胱容量；B，充盈结束时的逼尿肌压力；C，充盈结束时的顺应性
NB是一类由于神经性病变或神经损害导致的膀胱尿道功能障碍，部分患儿伴发逼尿肌过度活动。由神经系统病变导致的逼尿肌过度活动又叫做神经源性逼尿肌过度活动(neurogenic detrusor overactivity，NDO)，会导致患儿出现尿失禁、VUR、上尿路损害等[7]。有文献报道[8,9]脊髓发育不良患儿DO发生率为22%～30%。本组中DO的比例为29%，基本符合文献报道。根据充盈期有无DO，可以将神经源膀胱患儿分为有DO和无DO两种类型，二者均会发生VUR。我们利用影像尿动力学方法对两种类型患儿进行同步观察，能即时了解反流和尿动力学参数变化的关系，为临床治疗提供参考。
Helmy等[10]和López Pereira等[11]的研究表明膀胱高压是造成NB膀胱输尿管反流的主要尿动力学因素。Wang等[12]和Juhasz等[13]通过尿动力学检查研究发现膀胱容量减小及顺应性降低也是导致NB患儿发生VUR的重要因素。本研究显示，DO组发生反流的膀胱容量是(98.7±16.1)ml，明显小于无DO组的(127.3±36.3)ml。提示DO患儿在相对较低的膀胱容量就发生了反流。而两组发生VUR时的逼尿肌压力并没有明显的差别，提示DO组比无DO组在充盈期更容易发生VUR。这可能与DO患儿副交感神经兴奋性加强，交感神经兴奋性减弱，导致输尿管蠕动强度和频率降低，输尿管主动抗反流能力减弱有关。本研究显示DO组的顺应性为小于无DO组的顺应性，提示膀胱顺应性差可能是DO组更易发生反流的原因之一。
本研究显示，两组患儿在较低的逼尿肌压就会出现VUR。Mcguire等[14]在1983年就提出NB患儿逼尿肌漏尿点压超过40 cmH2O与上尿路损害发生率密切相关。后来许多学者也都证实了这一点并将充盈期膀胱压力≤40 cmH2O作为安全膀胱压。NB患儿膀胱输尿管连接处多存在结构上异常，输尿管抗反流机制不健全。这些因素可能在反流的发生中发挥重要作用。
小儿NB的膀胱功能障碍以及由此导致的VUR的主要治疗措施为通过间歇性清洁导尿(CIC)和抗胆碱能药物来降低膀胱压、改善膀胱容量和顺应性。影像尿动力学检查能够确定患儿膀胱安全容量，可以作为CIC等治疗的参考，更合理地治疗VUR。有研究显示膀胱扩大术除了改善膀胱容量外，能降低膀胱压，可使反流消失，不需要进行输尿管抗反流手术[15]。但是，Soygur等[16]对只进行回肠膀胱扩大术而没有进行抗输尿管反流术的NB患儿研究发现，47%的患儿术后即使膀胱压很低，VUR仍持续存在，在随访过程中也发现这些患者存在明显的上尿路感染和损害症状，Soygur回顾这些患儿术前的尿动力学检查发现，均在充盈期就出现低压反流；本研究也证实了NB低压反流的现象。而Zhang等[17]通过对术前存在低压反流的NB患儿实施抗反流手术，术后效果良好。目前低压反流是否进行抗反流手术治疗仍然存在很大争议。
本课题还对以上两种膀胱类型整个充盈过程进行了研究，发现DO组与无DO组的最大膀胱测压容量差异有统计学意义。两组膀胱充盈结束时的逼尿肌压差异没有统计学意义，都维持在较高的水平，而膀胱高压可导致膀胱壁缺血与感染，会引起膀胱壁的纤维化，最终导致膀胱顺应性更差。本研究通过对两组发生反流时与充盈结束时的尿动力学参数相比(表3)，发现两组的压力比值及顺应性平均比值介于0.5与1之间，提示两组都在充盈中后期发生反流，推测这与压力曲线在中期之后上升变缓有关，这与我们之前提出的充盈过程曲线变化呈三段阶梯状观点相符[18]。
儿童进行尿动力学检查时本能地感到恐惧，不容易配合检查，这不仅给尿动力检查操作带来很多困难，而且影响许多尿动力参数的测定。此外，儿童不断生长发育，从新生儿到青春期体重增加20倍，所以不同年龄和身高体重的患儿测量值也会存在差异。NB患儿的尿道括约肌功能也会出现不同的程度的紊乱，逼尿肌括约肌功能是否协调也是影响反流的重要因素。本研究缺乏对膀胱充盈过程中尿道功能变化的监测。将来如能进行膀胱尿道同步测压，就能了解括约肌不协调和与输尿管反流的关系。
总之，神经源性DO患儿与无DO患儿相比，在较小的膀胱容量就有可能发生VUR，也就是说发生反流的时间更早；而且DO患儿发生反流时的顺应性也比无DO患儿差，这提示临床治疗神经源DO具有重要的意义，不仅能缓解DO导致的尿急、尿频、尿失禁等症状，还有助于保护患儿上尿路功能。对于两组患儿都出现膀胱输尿管低压反流现象，提示影像尿动力学检查对于NB患儿病情评估及了解反流发生的机制具有重要意义，可为此类患儿临床个体化治疗提供理论依据。
利益冲突 无
