此前，本课题组已制备出双钩套扎针(专利号：ZL 2013 2 0013865.2)，采用该双钩套扎针(以下简称钩针)经腹膜外结扎内环口治疗小儿腹股沟疝^[1,2]，取得满意疗效。在此基础上，结合临床实际和操作需求，我们进一步探索采用双钩套扎针经腹壁穿刺技术辅助小儿单孔腹腔镜阑尾切除术的可行性，并于2015年9月至2016年2月，经脐单孔放置带操作孔道腹腔镜监视下，采用双钩套扎针经腹壁穿刺技术结扎阑尾及系膜完成小儿单孔腹腔镜阑尾切除术，临床应用显示该技术安全有效，操作简便，报道如下。

本组25例患儿全部采用双钩套扎针成功经腹壁穿刺辅助完成单孔腹腔镜阑尾切除技术。手术操作时间30～55 min，平均(36±5.69)min。脐部切口隐藏脐窝皱褶内几乎不可见瘢痕，因右下腹横纹处的钩针穿刺点伤口仅1.5 mm，加之切口组织有弹性回缩特性及隐蔽腹横纹内，不必缝合(可涂少量组织胶水粘合)。全部患儿在术后6～12 h可自行下床活动；术后1 d恢复胃肠功能并进流食。术后住院2～6 d(平均3.5 d)。患儿家属对手术外观非常满意。经1～6个月随访，患儿均无切口感染、粘连性肠梗阻、盆腔脓肿等并发症发生。

阑尾炎是小儿外科常见疾病，在儿童急腹症中所占比例最高^[3]。随着微创技术的推广和普及，腹腔镜阑尾切除术因切口小、术后疼痛轻和腹壁美观、住院时间短、远期效果好等优势而逐渐取代传统开腹阑尾切除术，成为治疗阑尾炎的主要方法^[4]。就阑尾切除手术而言，关键步骤是处理阑尾系膜与切除病变阑尾，所涉及的操作包括暴露阑尾和阑尾系膜、以及结扎和离断。我课题组此前所制备的钩针本身具有良好的带线、送线、钩线和提线功能，也可钩挂组织，在操作钳辅助下可完成绕线和打结。此外，结合阑尾切除术的操作实际，若将送线和提线功能相结合，可实现暴露阑尾及其系膜功能；若将钩线、提线和器械辅助打结功能相结合，则可实现结扎组织。如此，一根钩针本身在理论上已具备完成阑尾切除术另一操作钳的功能。基于此，若在患儿脐部采用单孔法置入带操作钳道的观察镜，并在靠近病变阑尾的右腹下壁横纹隐蔽处置入带线钩针进行阑尾结扎和离断，即可简化操作，又可避免常规三孔技术在腹壁多遗留2个5～10 mm创口或克服单部位阑尾切除术器械碰撞的筷子效应。基于这一思路，我们改进钩针辅助单孔阑尾切除术的杂交术式。

腹腔镜阑尾切除术主要方法包括三孔法、单部位、以及单孔法提出阑尾切除术。三孔法手术是经脐放置腹腔镜，在左腹直肌外上下放置2把操作钳(或在左腹直肌外和McBurney点周围各放置1把操作钳)，即除脐部1个切口隐蔽外，在腹壁上还会留下2个5～10 mm创口。因此，三孔法的弊端是创伤相对较大，术后美观效果相对差。与三孔法相比较，笔者改进术式操作为经脐单孔置入Trocar，术后除脐窝隐蔽性瘢痕外，腹壁表面无可见创口，因右下腹壁横纹处的钩针穿刺点仅1 mm大小，腹壁更加美观。单部位手术在脐窝边缘切开2～3个创口，分别放置腹腔镜和操作钳行阑尾切除术；该术式在脐部留下2～3个5～10 mm创口放置Trocar，虽切口隐蔽，但Trocar距离较近，在操作时存在器械与腹腔镜相互碰撞的"筷子效应"，影响操作，费时费力。国内文献报道该术式的手术时间平均为(56.6±13.5)min，手术时间相对长^[5]。与单部位手术相比较，本文术式因单孔而更加微创和美观，且钩针与镜头之间不存在"筷子效应"，操作简便，流畅，更加省时。

单孔提出法阑尾切除术在我国最早见于2004年报道^[6]，经脐放置Trocar置入带有5 mm操作孔的腹腔镜，将病变阑尾经脐孔拖出腹腔外，体外结扎和切除病变阑尾。虽操作简便，但该术式的弊端是：①将阑尾提拉至体外进行操作，操作过程中，特别是在体外容易撕裂和扯断阑尾，断端回缩进入腹腔，污染腹腔；②本方法不适合于肥胖儿或拖出困难的阑尾炎；③因切口小，阑尾经创口拉出过程中无法保护创缘周围和深部组织，炎性或化脓性阑尾可直接接触切口，存在污染切口感染的风险。为预防感染，需在伤口全层反复涂抹碘伏再做缝合；④由于创口小，不易准确而充分地将阑尾完全拉至体表，导致结扎阑尾不到根部^[7]。国外学者对单孔法术式进行不断改良，Ateş等^[8]经脐单孔置入镜头(带操作孔)和操作钳，经腹壁悬吊病变阑尾，双钳腹腔内结扎切除阑尾，该术式在脐窝放置1个Trocar，虽创伤轻微但存在"筷子效应"，操作不便。Akgür等^[9]在此基础上进一步改良，采用经脐单孔置入镜头(带操作孔)，不再放置第二个操作钳，穿刺针经腹壁带入套扎线套扎阑尾尖端并悬吊阑尾，电钩离断阑尾根部后，穿刺针经腹壁带入第2根套扎线套扎阑尾根部，腹腔外打结、结扎和离断阑尾；Lee等^[10]方法与之相同，只是采用缝合针线经腹壁带入来提拉和悬吊阑尾系膜，该术式在脐窝放置1个Trocar，创伤轻微也不存在"筷子效应"，但该术式的弊端是不容易精确结扎和离断阑尾根部，也无法准确套扎阑尾系膜血管，系膜血管断端存在出血的风险。de Armas等^[11]经脐单切口置入Triport，在其上置入镜头和操作钳，损伤小，术后腹壁美观，但该方法无疑存在"筷子效应"，操作不便，手术时间长达54 min。

与上述诸单孔法术式相比较，本改进术式在操作中：①钩针可辅助牵拉及结扎悬吊病变阑尾，经阑尾系膜穿刺后原位打结，方便结扎和离断阑尾，不存在阑尾拖出污染切口的可能；②可对阑尾系膜进行结扎，避免阑尾系膜血管使用钛夹松脱或电凝离断潜在的出血风险；③钩针的长度，足以满足肥胖患儿病变阑尾切除的需要；④经10 mm Trocar或取物袋通常可取出小儿病变阑尾，不会污染脐部切口；⑤可在镜下精确结扎和离断阑尾根部。对于本术式的手术时间(平均36 min)尚处于学习曲线期，随着操作熟练程度的提升，相信手术时间会进一步缩短。

本文术式进一步丰富和补充了腹腔镜阑尾切除术的术式种类。当前，我们采用该方法仅针对临床单纯性和早期化脓性阑尾炎患儿，而对于穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿患儿，因存在不同程度的脓肿包裹和腹膜炎需要放置引流等操作，我们暂不采用该方法。随着人们健康意识的增强和对健康的关注，多数阑尾炎患儿一般在早期即到医院诊治，这使得小儿阑尾炎以单纯性和化脓性最为多见。因此，该方法可有效为多数阑尾炎患儿行阑尾切除。对于包裹性阑尾(穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿所致)，当前不主张采用单孔法腹腔镜行阑尾切除术，原因在于操作不便和无法引流^{[12,13,14,15]}。本术式中，我们经脐单孔置入腹腔镜之后，一旦观察到患儿阑尾有穿孔及包裹、渗液多、以及存在阑尾周围脓肿时，本着安全原则，从患儿的切身利益出发，我们即改常规术式，即在腹腔镜监视下于右侧腹壁横纹处穿刺Trocar置入操作钳，完成阑尾切除术。对于包裹严重，腹腔内有积液的病例，术后可直接借助右侧腹壁横纹处穿刺Trocar孔放置引流管。

总之，结合既往采用腹腔镜阑尾切除术的操作实际，我们体会到钩针辅助单孔腹腔镜小儿阑尾切除术术式具有以下优点：①具有腹壁切口创伤小，术后患儿恢复快。其不可见瘢痕美观效果更具优势，易被患儿和家长接受；②较单切口或单部位腹腔镜阑尾切除术，其操作更加灵活，高效；术后并发症较少：避免切口感染的发生；③操作简单，风险极低；容易学习和掌握，易于推广和普及。