肝外门静脉梗阻(extra-hepatic portal venous obstruction, EHPVO)在我国是引发非肝硬化性门静脉高压的重要原因，发病率占所有小儿门静脉高压的60%～70%，该病临床治疗难度大，风险高，术后复发率高，是当前小儿外科疾病治疗的难点之一。其中门静脉海绵样变是导致小儿EHPVO的重要发病原因，最早可发生于生后6～20d，大约80%的门静脉海绵样变患儿有上消化道出血的表现。门静脉海绵样变并非先天性，而是门静脉感染、损伤后血栓形成，继而侧支静脉生长而起部分代偿作用；通常是由门静脉血栓性事件引起的^[1,2]。有研究报道家族性蛋白C(Protein C，PC)、蛋白S(Protein S，PS)和抗凝血酶Ⅲ(Antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ)的缺乏导致门静脉血栓的案例^[3,4]。但很多研究发现，在患儿被诊断为EHPVO时，PC、PS和ATⅢ的缺乏可能是由于肝脏血流减少所致，而非由基因异常引发的合成障碍^[5,6]。因此，当前对于PC、PS和ATⅢ与EHPVO的关系还不清楚。本研究采用较大样本量，探讨Rex手术前后PC、PS和ATⅢ的血清水平变化，明确PC、PS和ATⅢ与EHPVO的关系。

血栓形成是成人与儿童EHPVO发生的重要危险因素^[5,10]。其中抗凝血物质(如PC、PS和ATⅢ)的缺乏，是导致门静脉血栓形成的重要危险因素。但当前对于EHPVO患儿抗凝血物质缺乏的原因还不清楚。有研究报道，家族性PC、PS和ATⅢ缺乏导致门静脉血栓的案例^[3,4]，认为PC、PS和ATⅢ的先天性缺乏导致门静脉血栓的发生，继而引发EHPVO。PC、PS和ATⅢ的遗传性缺乏增加了静脉血栓形成的风险，与成人EHPVO明显相关^[10,11]。但有学者认为抗凝血物质的缺乏并非遗传因素所致。Mack研究认为，这些抗凝血物质的缺乏是肝脏血流改变的结果，外科手术恢复肝内门静脉血流可以矫正这些异常。导致这些抗凝血物质异常的机制可能是：EHPVO患儿的门静脉血流改变，一方面引发抗凝血物质蛋白的合成降低，另一方面加速了其在血内的清除速度^[5,6]。Chiu等^[12]通过RT-PCR技术测定EHPVO患儿的蛋白C在RNA水平上的转录情况发现，蛋白C的转录水平明显低于正常儿童，认为EHPVO患儿的蛋白C血清水平降低不是因为清除增多所致，而是因为合成减少所致，但其具体机制依然不清。

研究表明，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶的缺乏可以显著增加静脉血栓形成的风险，其患深静脉血栓的概率是正常人的10倍左右，超过31%的EHPVO患儿存在功能性的蛋白C缺乏。同时对EHPVO患儿研究发现，38%或更多的患儿存在蛋白S的缺乏。遗传性血栓形成倾向患儿被认为较正常儿童更易患EHPVO，包括凝血酶原或凝血因子V基因突变，抗凝血物质蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏。因此检查蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ的血清水平，有利于评价门静脉系统血栓发生风险，尤其Rex术后蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ的血清水平，可能有利于预测患儿术后血栓发生情况，但该部分仍需进一步长期随访研究证实。本研究中，门静脉海绵样变术前PC、PS和ATⅢ活性较正常儿童明显降低，表明EHPVO患儿存在显著的PC、PS和ATⅢ活性降低情况。由于PC、PS和ATⅢ降低增加了静脉血栓形成风险，因此在治疗小儿EHPVO方面，应矫正抗凝血物质减少情况。

Rex手术是当前治疗小儿EHPVO的有效方式^[13,14,15]，其能有效缓解门静脉高压状态，与传统分流手术(门腔分流术、脾肾分流术等)相比，能恢复向肝血流，既避免了肝性脑病的发生，也改善了肝脏功能。研究报道，Rex手术有以下优点：缓解门静脉高压状态、矫正凝血功能异常、改善EHPVO相关的生长发育和神经认知功能异常^[16,17]。然而传统Rex分流后，分流血管血栓的发生率高达14%，严重影响了手术预后，术后采用抗凝血治疗可以降低小儿肝外门静脉高压Rex术后分流血栓的发生率^[18]。本课题组所有行Rex手术治疗患儿均未行抗凝血治疗，通过对46例Rex手术患儿进行随访发现，2例患儿因分流血管血栓形成而再次手术治疗，分流血管血栓发生率为4.3%，明显低于以往的报道。因此，是否术后常规行抗凝治疗可能不是影响血栓形成的重要因素。本组Rex手术方法较传统方法避免了颈部切口，采用"就地取材"的方法选择分流血管，使手术更简单^[7,8,9]。至于为什么本组较传统Rex手术血栓发生率低，仍需进一步研究。

本研究发现，Rex手术后PC、PS和ATⅢ活性较术前明显升高，表明Rex手术可以改善患儿EHPVO中PC、PS和ATⅢ降低情况。通过进一步研究发现，Rex术后PC、PS和ATⅢ活性与正常儿童相比无统计学意义，有力地说明了Rex手术可以有效地矫正PC、PS和ATⅢ的降低，可能有利于改善术后凝血状态，其可能是本组患儿Rex术后不用抗凝情况下仍有较低分流血栓形成率的重要原因。曾有研究报道，术前PC、PS和ATⅢ活性明显低的患儿较抗凝血因子水平正常者更易于形成分流血管血栓^[16]。本研究进一步表明，Rex手术恢复了PC、PS和ATⅢ水平，有利于预防术后血栓形成。同时，本组中1例门静脉海绵样变患儿因术中发现门静脉左支闭锁，不能行Rex手术治疗，遂行Warren手术治疗，其术后PC和ATⅢ浓度较术前降低；术后PS和ATⅢ活性较术前升高，可能因为Warren手术不能恢复入肝血流，导致其不能完全矫正PC、PS和ATⅢ降低情况，但有待大样本量研究证实。同样，1例采用腹腔镜脾动脉结扎术治疗的门静脉海绵样变患儿术后PC、PS和ATⅢ降低也未得到完全矫正。由此可见，Rex手术恢复了入肝血流，可能有利于改善PC、PS和ATⅢ降低状态。

Rex手术如何改善EHPVO中PC、PS和ATⅢ降低情况？Dubuisson等^[5]通过研究PC、PS和ATⅢ与EHPVO的关系发现，PC、PS和ATⅢ较正常儿童明显降低，并且门体分流术后PC水平较术前明显下降，考虑到患儿肝功能正常，推测蛋白的清除率增加导致PC、PS和ATⅢ降低，原因可能为脾大、肠管充血导致的消耗增多，或门静脉高压性肠病导致蛋白流失。本组采用Rex手术治疗小儿EHPVO，其中采用胃冠状静脉-门静脉左支分流者8例，移植血管间置、门静脉主干-门静脉左支分流者7例，胃右静脉-门静脉左支分流者2例，双冠状静脉-门静脉左支分流者1例，所有患儿术后随访分流血管通畅，术后PC、PS和ATⅢ明显改善。2例Rex术后复发者中，1例患儿PC、PS、ATⅢ浓度和活性均较所有正常儿童低，复查B型超声示分流血管通畅，直径0.6cm，但为双向血流；另1例患儿PC和PS较所有正常儿童低，ATⅢ浓度较27.8%(5/18)的正常儿童低，ATⅢ活性较77.8%(14/18)的正常儿童低，复查B型超声示分流血管通畅，直径0.46cm。由此表明，Rex术后复发与PC、PS和ATⅢ降低有关，Rex术后PC、PS和ATⅢ水平改善是由Rex手术入肝血流恢复所致。关于Rex术后复发者PC、PS和ATⅢ活性降低的原因是由入肝血流少所致，还是本身合成减少所致，仍需进一步研究。

通过以上研究表明，小儿肝外门静脉高压PC、PS和ATⅢ显著降低，Rex手术有利于改善PC、PS和ATⅢ水平，可能与门静脉血流恢复有关。