肾原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)临床少见^[1]，发生于儿童的报道更是罕见。由于临床表现及影像学检查均缺乏特异性，术前大多不能确诊，需术后病理检查才能明确诊断，我院收治1例小儿左肾原始神经外胚层肿瘤，现报道如下，并对相关文献进行复习。对该疾病的临床表现，诊断方法和治疗要点进行归纳总结。

肾脏切面可见直径6.5 cm呈灰白色、褐色，并伴出血坏死灶的肿块(图2)。光镜下肿瘤由弥漫一致的小圆细胞构成，细胞圆形或卵圆形，胞质少，核大，深染，瘤细胞弥漫片状或巢团状排列，围绕神经毡样纤维形成Homer-Wright菊形团(图3)，核分裂象易见，可见坏死；肾门淋巴结及腹主动脉淋巴结见肿瘤转移，免疫组织化学染色检查示Vim、Syn和NSE阳性，CD99、S-100和CK阴性。经两位以上全国知名的病理专家会诊确认，病理诊断左肾原始神经外胚层肿瘤。

患儿术后予环磷酰胺、阿霉素及长春新碱化疗及放疗。3个月后失去随访。

原始神经外胚层肿瘤(PNET)是一种向原始神经分化的小圆细胞恶性肿瘤，最初认为其远祖可能为：原始神经嵴细胞、始基性种子细胞、原始间叶细胞，目前普遍认为其来源于干细胞的突变，原始干细胞先间变而后分化或去分化^[2]。根据发生部位的不同分为中枢性PNET(cPNET)和外周性PNET(pPNET)。近年来从细胞遗传学和分子生物学方面证实了PNET有EWS基因和ETS相关癌基因家族的异位^[3]。RT-PCR法可检测到其融合基因EWS-FL11表达，经典的肾PNET主要是由于染色体易位t(11；22)(q24；q12)，导致产生EWS/ FLI1融合基因，然而最近有报道t(16；21)(p11；q22)易位导致EWS/ETS融合基因发生的报道^[4]。

肾PNET是pPNET中的一种，Furuno等^[5]报道35例肾PNET发病年龄4～69岁，平均27岁，中位21岁，好发于男性(男∶女＝21∶14)。Aghili等^[6]统计了79例肾脏PNET，发病年龄3～78岁，中位年龄27岁，男∶女＝40∶39，18岁以下发病人群中，59.1%发病年龄在13～18岁之间；18岁以上发病人群中，44.8%发病年龄在20～29岁之间；Ellinger等^[7]报道52例肾脏PNET，发病年龄4～66岁，平均年龄26岁；国内只有少见的个案报告^[8]，发生于儿童的报道更是少见。

肾PNET的临床表现无特异性，常有经典肾癌三联症(血尿、疼痛和腹部肿块)，本例患儿只表现为腹痛和腹部肿块。它呈侵袭性生长，生长速度快，早期难以发现，诊断时常已处于进展期，常见的转移部位为淋巴结、肺和肝脏，33%的患儿发生静脉瘤栓，范围可从肾静脉至右心房，甚至发生肺栓塞^[9]。实验室检查大多在正常范围，可有LDH和NSE升高的报道。影像学检查常表现为伴有出血和坏死灶的大肿物，缺乏特异性。本例患儿术前血LDH和NSE升高，CT示左肾上极见7.6 cm×8.0 cm不规则肿块影，内密度不均，可见囊变及钙化影，肾门及腹主动脉旁淋巴结肿大。

肾PNET是pPNET中的一种，它的临床表现及检查缺乏特异性，所以诊断主要依靠病理学检查。大体观肿瘤切面呈灰白、灰褐色，多伴有出血、坏死及囊性变。组织学检查，目前多数作者认为：Homer-Wright菊形团结构及菊形团排列趋势和电镜下存在神经内分泌致密体或免疫组化至少含2种以上不同神经标志物的表达是诊断pPNET的重要依据，肿瘤由核深染而胞质少的小圆形或卵圆形细胞组成。肿瘤细胞排列呈巢形，可见有Homer-Wright菊形团或Flexner-Wintersteiner结构。免疫组化示对CD99、Syn和NSE，尤其前者具有较高的特异性，在赵尔增等^[10]的8例pPNET报道中CD99、Syn和NSE，2项阳性7例，3项阳性6例。在陈静等^[11]的34例pPNET报道中CD99阳性占25例，Syn阳性占20例。本例患儿肿瘤切面呈灰白、褐色伴有出血、坏死变，免疫组化Syn、NES和Vimentin表达阳性。Risi等^[2]指出，CD99细胞膜强阳性表达和FLI1细胞核强阳性表达是诊断PNET最特征性的指标，然而有1%的病例不表达CD99，应此推荐使用包括CD99和FLI1在内的一组诊断与鉴别诊断抗体来协助诊断PNET。通过FISH检测有无EWSR1融合在PNET的诊断中有着非常重要的意义，然而FISH检测阴性，并不能排除PNET的诊断。

肾PNET主要与以下疾病进行鉴别：①肾母细胞瘤：通常发病年龄较小，98%的患儿年龄小于10岁，肿瘤主要由未分化的胚芽组织、间胚叶性间质及上皮样成分构成，免疫表型CD10和WT-1均阳性；②胚胎性横纹肌肉瘤：瘤细胞异型性较大，核可偏位，胞质深嗜伊红，可见少数梭形或带形细胞，免疫组化标记瘤细胞表达结蛋白和肌红蛋白，不表达神经内分泌标记；③恶性淋巴瘤：淋巴细胞核较不规则，染色质粗，大细胞性淋巴瘤可见明显核仁，核分裂象易见。免疫组化LCA阳性表达，淋巴母细胞性白血病浸润肾脏时，一般不形成肿块，而在肾实质内呈多灶浸润性生长，而在淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病中，可以表达CD99，但是肿瘤细胞不表达神经内分泌标记；④神经母细胞瘤：瘤组织由弥漫片状小细胞组成，多数肿瘤中可见假菊形团。原发于肾内者极其罕见，真正的肾内神经母细胞瘤可能来源于肾内异位的肾上腺组织、肾内交感神经或者肾上腺残余，而腹膜后大多数神经母细胞瘤发生于肾上腺，由于其解剖部位接近，故多累及肾脏上极。术前多检测尿儿茶酚胺有助于神经母细胞瘤的诊断^[12]。

肾原发性PNET的治疗方案同尤文氏肉瘤的治疗方案相似，包括手术、化疗和放疗等综合治疗^[13]。手术切除是综合治疗方案中最重要的治疗方式，早期广泛地切除肿瘤有助于提高术后放疗、化疗的效果，手术患儿的生存期长于不手术者，放疗用于局部不能完整切除的肿瘤，化疗多用长春新碱、阿霉素、和环磷酰胺，交替使用异环磷酰胺和依托泊甙的联合化疗是目前标准方案^[2,14]。肾PNET属于高度侵袭性的恶性肿瘤，常迅速发生复发和转移引起死亡，预后差，文献指出，25%～50%患儿出现转移，5年生存率为45%～50%，有转移的患儿的预后明显差于无转移的患儿^[15]。Ellinger等^[7]指出57.6%的患儿在诊断时处于临床进展期，25%的患儿伴有淋巴结转移，20%伴有肺转移，14%伴有肝脏转移；随访40例患儿中，23位患儿无病生存(随访5～58个月，平均随访17.8个月)，17位患儿死亡(随访1～24个月，平均随访8.87个月)。本例患儿因术后3个月后失去随访，无法知其生存期。