探讨采用磁压榨吻合术治疗腐蚀性食管狭窄的可行性并总结治疗经验。
患儿误食少量强碱后出现吞咽不畅1年余，外院诊断为腐蚀性食管狭窄。我院行食管扩张术6次，效果欠佳；改行磁压榨食管吻合术，先行胃造瘘术改善营养并建立操作通道，待胃造瘘成熟后择期在全麻下分别经口、胃造瘘口放置磁环，完成吻合后经胃造瘘口取出对合压榨后的磁环，术后定期随访复诊。
手术顺利，无术中并发症。手术时间60 min，术后3 d内吐出较多唾液伴阵发性胸部疼痛，对症处理缓解；术后第1天排气，术后第2天排便；术后每日摄胸部X线片连续3 d，未发现磁环移位、扭转、成角、滑脱，且磁环间距逐渐缩小至术后第3天不足1 mm；术后10 d、2周胃镜检查，镜下观察磁环对合良好，活动度大；术后第18天顺利取出磁环，胃镜检查吻合处通畅、黏膜光滑无瘢痕形成，无明显渗、出血及狭窄；磁环完整无破损，磁环间可见直径约1.0 cm圆环状脱落组织块，病理结果为坏死组织。术后随访6个月，术后间隔1个月行食管预防性扩张术2次，胃镜复查未见异常，患儿进食正常。
经消化道腔内磁压榨吻合术治疗小儿腐蚀性食管狭窄具有微创、有效等特点，有望成为治疗短段未完全闭锁小儿腐蚀性食管狭窄的新方法。
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误食腐蚀性物质(强酸、碱等)初期局部症状为胸痛、恶心、呕吐、声音嘶哑以及呼吸困难，全身症状包括发热、心动过速、呼吸急促、休克，可逐渐发展为吞咽困难甚至体重下降和营养不良[1,2]。误食腐蚀性物质导致腐蚀性食管狭窄(Caustic esophageal stricture，CES)在儿童中时有发生。
食管扩张是CES的主要治疗方法之一，对反复扩张或失败的病例需要外科干预[2,3]。我们尝试采用磁压榨吻合术(Magnetic compression anastomosis，MCA)治疗CES 1例，术后随访至今获得满意疗效。现回顾病历及复习相关文献报告如下。
患儿，男，3岁6个月。1年前误食少量烧碱后出现口腔、胸骨后疼痛、烧灼感，口腔充血糜烂，于当地医院诊断为"食管烧伤"经"洗胃"等处理后好转，3 d后正常进食，半个月后逐渐出现吞咽不畅、进食胸骨后憋胀感，偶伴呕吐，外院胃镜(直径8 mm)无法通过。在本院行食管扩张术(小儿胃镜直径4.3 mm、扩张压力2-3大气压、扩张时间30秒)6次，扩张后7～10天内可进半流食，之后又出现吞咽困难，仅可进全流食。入院诊断为CES伴Ι度营养不良。查体心肺未见异常。上消化道造影显示狭窄段平主动脉弓、支气管分叉水平，其上段食管扩张，间隔数分钟后见部分造影剂通过(图1)；胃镜证实了狭窄段的位置，镜下狭窄段仅残留直径为数毫米的孔洞。鉴于多次扩张无效及开放手术风险较大，遂考虑MCA治疗。本例MCA已通过我院医学伦理委员会审查批准并获得患儿监护人知情同意。
磁环由西安交通大学第一附属医院吕毅教授提供。磁环为第三代稀土钕铁硼永磁材料，磁环表面经过氮化钛镀层防腐处理。磁环规格：子磁环(外径×内径×厚度)：15 mm×4 mm×6 mm、母磁环(外径×内径(台阶)×厚度)：15 mm×4 mm(5 mm)×6 mm；子磁环表面场3 500～3 600 GS，母磁环表面场3 300～3 500 GS。
为纠正营养不良和术前准备，施行MCA前行腹腔镜胃造瘘口术，患儿恢复排气排便后给予肠内营养。于2015年11月25日施行MCA，过程简述如下：①患儿取仰卧位，常规消毒铺巾；②经口插入小儿胃镜至食管狭窄部位上方，经胃镜活检孔插入导丝至胃内退出胃镜。自胃造瘘口插入小儿胃镜，将导丝拉出；③沿导丝口腔端插入MCA专用导管，经口腔、食管、胃造瘘口拉出；④将母磁环套入MCA专用导管腹壁端，经胃造瘘口进入胃内，插入胃镜，将磁环经贲门推送至食管狭窄段下方，不退出胃镜；⑤将子磁环套入MCA专用导管口腔端，用另一小儿胃镜将磁环经口腔推送至食管狭窄段上方，不退出胃镜；⑥X线监视下，同时推送食管狭窄段上、下方胃镜，直至两磁环靠近至1.5 cm，胃镜观察狭窄部位下方磁环稍向下移位，遂于狭窄部位下方同法再置1枚子磁环增强磁力。松开胃镜，磁环自动吸引完成对合，上下磁环压榨稳定，转动患儿，X线监视下确认左主支气管与磁环有一定间距；⑦经胃造瘘口拉出MCA专用导管，退出导丝，沿导管经胃造瘘口插入一直径1 cm塑胶导管，向口侧推压磁环并施加外力，妥善固定胃造瘘口引出的导管和塑胶导管，无菌敷料覆盖伤口固定；⑧退出口端胃镜，经鼻插入一细尿管至咽腔，经鼻经尿管引出导管后妥善固定，手术顺利。术后患儿安返病房，生命体征平稳，给予吸氧、心电监护、静脉输液抗感染、止血、化痰、支持等治疗，嘱保护好导管及导丝。上述操作过程及术后胃镜复查均在全身麻醉条件下完成。
术后暂给予禁饮食、静脉输液抗炎及肠外营养支持治疗。术后3 d内每日定期行胸部平片监测磁环位置。术后镇痛管理。加强局部胃造瘘口护理，保持干燥清洁。加强随访，随访间隔为1个月，视胃镜检查结果决定是否行预防性食管扩张术。
MCA操作顺利，时间约60 min，无术中并发症。术后视疼痛性质给予阵痛泵阵痛管理。术后3 d内自口、鼻溢出较多唾液，伴胸部疼痛，经胃管上端注入庆大霉素、丁卡因胶浆后上述症状逐渐缓解；术后第1天排气，术后第2天排便；术后3天内每天复查胸片发现磁环位置正常，未发现磁环移位、成角，且磁环间距逐渐缩小至术后第3天磁环间距不足1 mm(图2、图3)；术后10 d复查胃镜检查观察磁环对合压缩良好，夹闭的磁环未完全自行脱落；术后2周行胃镜检查，镜下观察食管内磁环对合良好，活动度大。
术后第18天经口腔端置镜缓慢推移磁环进入胃腔，自胃造瘘口处取出。胃镜检查食管吻合处通畅，黏膜光滑，无明显渗血、出血、食管破裂或狭窄等(图4、图5、图6)；磁环间见直径约1.0 cm圆环状脱落坏死组织，病理检查为坏死组织。未发生其他并发症(图7、图8)。胃造瘘口2周自愈。
术后每月随访，间隔1个月行食管扩张术2次预防再狭窄，至今共6个月，患儿进食正常，胃镜复查未见异常。
本文报告利用MCA治疗短段未完全封闭CES 1例，术中、后未见明显并发症。定期随访6个月，患儿现已正常进食，胃镜检查未见异常，疗效显著。
食管扩张是CES的主要治疗方法之一，适用于狭窄段小于2 cm或环形狭窄者；食管扩张再狭窄率高，存在扩张失败、穿孔及瘘管形成等并发症[4,5,6]，甚至危及患儿生命。对需要反复扩张或失败的CES，狭窄段较长或晚期瘢痕增生、闭锁狭窄病例则需要考虑外科手术[4,5,6]。外科手术如全胃食管重建术、胃管食管重建术、结肠代食管术等食管替代手术存在发生一系列并发症风险如胃管瘘、穿孔、再狭窄等，而且长期随访发现，替代的食管或管状胃蠕动功能下降，影响小儿生长发育[4,5,6,7]。
为充分利用自身食管并降低食管(替代)手术风险，我们利用MCA重建食管。MCA是借助于特殊的"非接触性"磁场力的特点对压榨在两磁环间的组织产生持续稳定的压力导致组织缺血坏死而使管腔再通的微创手术方法，具有操作简单、创伤小、无缝线吻合、吻合口瘘及瘢痕形成少、无缝线线隙产生以及定向组织扩张等优点，临床上可用于空腔脏器间的吻合实现重建[8]。本例在操作中有几点体会，分析总结如下：
CES后形成的食管瘢痕狭窄形成的机制未明，众多因素如腐蚀物pH值、数量、浓度和粘度等均可影响瘢痕狭窄程度[9]。此外，不同化学性质的腐蚀物对食管损伤不同，例如碱性腐蚀物导致液化性坏死，易造成食管穿孔；而酸性腐蚀物则造成浅表组织凝固性坏死，但波及范围广，易诱发较高的发病率和病死率[10]。本例患儿尽管遭遇强碱腐蚀物造成CES，但并没有出现危及生命的并发症如食管破裂，推测可能与误食腐蚀物数量较少，呕吐后碱性腐蚀物残留少有关。因幼儿识别能力以及自我保护能力较差，儿童监护人应加强对患儿的日常教育及危险物品的管理。本例患儿误食强碱后急送当地医院给予禁饮食、洗胃等对症处理后好转即正常进食，半月后逐渐出现吞咽不畅、进食胸骨后憋胀感，偶伴呕吐，胃镜检查已无法通过，提示伤后早期处理欠规范，也说明应加强基层医疗工作者对CES认识如尽快保持呼吸道通畅，建立静脉通道；积极处理喉头水肿、休克、胃穿孔等急性并发症；口服植物油等稀释腐蚀剂；适当应用肾上腺皮质激素和抗生素可减轻炎症反应、预防感染、纤维组织增生及瘢痕形成[11]。
CES位置及长度是选择治疗手段的决定因素之一。临床中多采用对比钡餐、CT、MRI、内镜等评估，也有报告采用空肠营养管吹入空气后拍片评估的报告[12]。CES多发生在食管生理狭窄段[13]，可能与腐蚀物接触损伤食管生理狭窄段的时间和机会较多有关。本例患儿经过多次对比钡餐、MRI、内镜评估发现CES平主动脉弓、气管分叉水平，长约10 mm，且与主动脉弓、气管分叉分界不清。受伤早期影像学检查提示局部炎症及反应性水肿，且无法判断CES与食管外主动脉弓、气管分叉的毗邻关系。本例患儿入院后5个月影像学复查发现，CES位置明显下移但与左主支气管界限不清，为后续开展MCA治疗CES重建食管提供了较好的解剖基础。
已有利用MCA切除乙状结肠的实验报道[14]；吕毅等[8]在腹膜炎存在的条件下采用MCA技术完成了实验犬的肠-肠吻合术。此外，急性损伤后6月的延迟重建不仅有助于局部病损稳定，而且可降低吻合口狭窄率和改善功能[15,16,17]。本例患儿急性损伤后1年行内镜下食管扩张术共6次，术后7～10天内可进半流食，之后又逐渐出现吞咽困难，仅可进全流食，提示继续食管扩张术无效，具有行MCA治疗CES重建食管的适应证。
由于影像学检查显示CES仍与左支气管界限不清，为最大程度保证手术安全，我们将原等大的两磁环压榨改为上大下小的磁环，避免磁环在磁压榨过程中将可能粘连的左主支气管慢性压迫，造成医源性支气管-食管瘘。
因此，对于反复食管扩张无效和(或)手术风险较大的短段狭窄的小儿腐蚀性食管狭窄患儿可尝试采用MCA技术治疗。
由于CES后长时间不能正常进食，本例患儿出现营养不良。我们决定行造瘘术加强肠内营养提高患儿对后续MCA耐受性，该措施也有助于后续利用此造瘘口放置定向导丝行MCA。需要说明的是选择胃造瘘位置也应慎重，本例患儿选择胃小弯侧行造瘘术为预防MCA失败后再行胃食管重建术留有选择余地。
术后3天内常规每日胸部透视检查评估磁环有无移位、成角、滑脱、并排除医源性支气管-食管瘘可能等。MCA留置管理至关重要，良好的术后管理不仅有助于减少术后患儿的不适感，而且能够有效地避免发生术后并发症。本例患儿术后3 d内诉胸部疼痛及经口、鼻溢出较多唾液，经胃管上端注入庆大霉素、丁卡因胶浆，并加强吸引后上述症状明显缓解。导管及导丝应妥善固定；及时更换胃造口伤口敷料。
在猪回肠MCA实验中，Leroy等[14]发现术后第5天即可完成肠-肠吻合术，MCA磁环可自行排出；Takamizawa等[18]利用MCA治疗1例食管闭锁术后食管再狭窄的33月龄患儿，术后34天完成食管端-端吻合术，磁环排出；Zaritzky等[19]利用MCA行17例胃肠道梗阻、狭窄或食管闭锁患儿，3～11 d完成磁压榨吻合术。本例患儿MCA术后第18天行胃镜检查，镜下观察食管内磁环对合压缩良好，活动度大，经口腔端置镜缓慢推移磁环入胃腔，自胃造瘘口处取出，完成吻合时间同以上报告稍有差异。由于本例为化学腐蚀性慢性狭窄，延长磁环取出时间可能会增大安全性。我们建议对化学腐蚀性慢性狭窄，MCA治疗2周是安全的。
术后食管扩张术对预防食管再狭窄有着重要的作用。术后食管扩张的次数以及时间间隔尚未统一，多数推荐术后食管扩张时间间隔为2～4周，术后每周食管扩张是否获益尚不清楚。在本例MCA治疗CES中，我们采用术后食管扩张时间间隔1月的预防性食管扩张术2次，效果良好，患儿现已正常进食，胃镜复查未见异常。
此外，文献报道腐蚀后的食管发生恶性肿瘤的风险较高[20]。尽管本例患儿术后随访时间长达6个月，但仍然需要长期的随访。
因需要更多的病例来验证MCA治疗CES的治疗效果；特别是对MCA治疗CES的适应证、MCA放置和取出方法、MCA术后管理以及术后扩张食管的时间间隔、次数等都亟待进一步分析和总结。
志谢 西安交通大学第一附属医院吕毅教授提供MCA相关的技术支持；西安交通大学第二附属医院董蕾教授协助本研究中内镜操作
利益冲突 无
