回顾性分析2014年1月至2016年8月我科收治的15例临床诊断为丛状血管瘤患儿资料，15例患儿中12例纳入本项研究，其中男6例，女6例，年龄为(1.8±3.1)岁(表1)，另3例由于病灶表浅、散在未行介入栓塞治疗，其中2例行口服强的松治疗，另1例仅门诊随访观察。12例患儿共行经动脉栓塞化疗术17次，平均1.4次/例。其中病灶单发11例，1例患儿存在2个病灶。病灶位于下肢4例，头颈颌面部4例，上肢2例，胸背部2例。病灶大小为3 cm×3 cm～10 cm×15 cm。病灶呈暗红色或紫红色的斑块、边界尚清，表面可触及多发小结节样物，质地稍韧。12例患儿病灶皮温均增高(100%)，其中8例患儿伴病灶触痛(66.7%)，5例患儿出现病灶处多毛、多汗(41.7%)，瘙痒不适3例(25%)。2例患儿既往行口服普萘洛尔治疗2～3个月，1例患儿曾行口服强的松2周，效果不佳；1例曾行局部注射聚桂醇治疗，另1例行外科手术切除，术后病灶复发。其中7例行活检病理(3例在外院行病理活检)，均诊断为丛状血管瘤；另5例临床诊断依据患儿典型的临床表现及病史。家长均被告知栓塞治疗风险及可能的并发症，并获得书面同意。

纳入标准：①所有我科室收治临床诊断为丛状血管瘤并具有完整资料患儿；②经口服药物、外科切除或局部注射等其他治疗无效者；③无合并败血症及心肺功能衰竭者；④患儿症状明显且家长要求积极治疗，患儿年龄>3个月，体重>6 kg。

排除标准：①丛状血管瘤分布散在或浅表，无明显瘤体形成；②患儿临床症状不明显，可临床观察随诊；③因病灶发生部位特殊或其他原因对介入栓塞治疗或口服激素治疗存在禁忌证的患儿。

静脉复合全身麻醉成功后，常规消毒双侧腹股沟区皮肤并铺巾，以20 G小儿穿刺针行右侧股动脉穿刺(其中2例病灶位于右大腿，选取左侧股动脉穿刺)，置入4F血管鞘(Terrumo公司)并肝素化(100 U/kg)。数字减影血管造影(DSA)(GE Innova 3100)透视下以0.035 inch超滑导丝指引并引入4F Cobra 2导管，在DSA透视下造影显示病灶供血动脉。将微导管超选择性插至供血动脉，透视下经微导管注入平阳霉素2～4 mg＋碘化油1～2 ml＋地塞米松2 mg＋造影剂2 ml混合液及300 U～500 U PVA进行硬化栓塞治疗，注入药物过程中密切观察药物造影剂混合物在靶血管中流动速度以及瘤体碘油药物沉积情况，药物流速缓慢时结束注入，切忌出现反流导致异位栓塞；完成后再行动脉造影，病灶染色基本消失。术后给予患儿口服强的松，2～3 mg/kg，每日一次，第10周减半量，11周再减半量，第12周停药，12周为一疗程。

术后定期复诊，随访内容包括患儿临床体征及影像学检查。随访时间6～36个月，临床体征包括瘤体外观、大小、质地、皮温、肤色，疼痛感或瘙痒感等体征等；采用肉眼观、触诊及MR或超声对病灶进行分析，症状无明显缓解且瘤体无明显缩小，或稳定后症状复发则进行下一期治疗，间隔一般3个月。治疗终点为：①症状明显缓解且临床评估病灶残留缩小75%以上；②序贯治疗3次及以上症状无缓解或持续加重；③家属自行放弃介入栓塞治疗。治疗效果分为：①治愈：瘤体及临床症状消失，外形好，随访6个月无复发；②基本治愈：瘤体缩小75%以上，瘤体临床症状明显减低，颜色变淡；③缓解：瘤体缩小50%以上，临床症状较前略减缓；④无缓解：治疗前后症状无改善或改善不明显，瘤体缩小不明显或继续增大。

并发症分为：①较小并发症：无需临床干预或较少临床干预短期可恢复的损害，如病灶处肿胀、疼痛、水疱、局部皮肤少许破溃等；②口服强的松激素素类药物副反应：患儿发育缓慢，类库欣综合征如向心性肥胖，饮食增加，易激动失眠，满月脸，多毛，骨质疏松，诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散等等；③严重并发症：需要临床干预并永久残留形态或功能缺损的伤害，如大面积皮肤坏死、永久神经损伤、异位栓塞、死亡等。

12例患儿均行经动脉栓塞化疗，其中9例患儿行一次介入治疗，2例患儿行2次介入栓塞治疗，1例患儿行3次介入栓塞治疗。DSA造影显示瘤体多条供血动脉不程度增粗、迂曲，实质期病灶轻度-中度染色(图1)，栓塞后再次造影示病灶染色明显减少。12例患儿介入联合口服糖皮质激素治疗，随访6～36个月，其中治愈1例(8.3%)，基本治愈8例(66.7%)，缓解3例(25%)，无缓解0例，有效率100%。

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图1

患儿，男，2岁。出生后3个月发现右大腿肿物，5个月时行介入治疗一次，术后半年肿物复发，渐增大，再次入院治疗前后资料　A．右大腿根部巨大肿块，呈暗紫红色，边界不清，皮温稍高，质地稍韧，轻度压痛；B.右股动脉造影示右大腿内侧病灶供血动脉略显增粗、迂曲，实质期病灶轻度染色；C.经微导管注入平阳霉素＋碘化油＋地塞米松＋造影剂混合液及PVA进行硬化栓塞治疗，可见病灶处药物碘化油混合物沉积；D.患儿第3次介入术后6个月，右大腿病灶较前变小，颜色变淡；E.患儿第3次介入治疗时显示右大腿病灶供血动脉较前明显减少，病灶染色基本消失；F.瘤体活检病理HE染色，光镜下示较多纤细管腔巢状增生，内衬单层扁平上皮，腔内可见红细胞；G.免疫组化，D2-40部分(＋)

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图1

患儿，男，2岁。出生后3个月发现右大腿肿物，5个月时行介入治疗一次，术后半年肿物复发，渐增大，再次入院治疗前后资料　A．右大腿根部巨大肿块，呈暗紫红色，边界不清，皮温稍高，质地稍韧，轻度压痛；B.右股动脉造影示右大腿内侧病灶供血动脉略显增粗、迂曲，实质期病灶轻度染色；C.经微导管注入平阳霉素＋碘化油＋地塞米松＋造影剂混合液及PVA进行硬化栓塞治疗，可见病灶处药物碘化油混合物沉积；D.患儿第3次介入术后6个月，右大腿病灶较前变小，颜色变淡；E.患儿第3次介入治疗时显示右大腿病灶供血动脉较前明显减少，病灶染色基本消失；F.瘤体活检病理HE染色，光镜下示较多纤细管腔巢状增生，内衬单层扁平上皮，腔内可见红细胞；G.免疫组化，D2-40部分(＋)

12例患儿术后病灶均出现不同程度红肿伴疼痛，患儿1～2周后症状缓解。6例(50%)患儿出现不同程度口服强的松后副反应，多表现为多毛、满月脸、向心性肥胖、易激怒等。局部皮肤瘙痒2例(16.6%)，少许破溃1例(8.3%)，未见大面积皮肤坏死、永久神经损伤、异位栓塞死亡等严重并发症。

根据2014年国际脉管性疾病研究学会(International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA)的分类方法，丛状血管瘤属一种良性增生性血管肿瘤。丛状血管瘤可为先天性或获得性，通常发生于5岁以前儿童，甚至发生于胎儿期，有文献报道约50%病例1岁内出现症状^[5]，亦可见于成人^[6]。本疾病临床特点^[2,7]：①病灶好发于四肢、颌面部和躯干，表现为单发或多发的暗红色或紫红色的斑块或结节，边界尚清，可触及结节样的皮疹，质地稍韧，随病程进展，病灶范围渐扩大，皮下结节可纤维化。病灶皮温较高，可伴有局部多毛、多汗；②部分患儿伴有明显疼痛或压痛，特别是较大的病灶，这可能与局部血管壁肌上皮收缩、血管痉挛有关；③少数患儿随着年龄增长有自行消退的趋势，但多数患儿表现为持续性且终身存在，无恶变倾向。个别病例会出现KMP^[3,7]，可出现瘤体迅速增大，血常规示血小板计数下降，低于100×10⁹/L，纤维蛋白原降低，D-二聚体升高，纤维蛋白原产物增加。有文献报道^[8]丛状血管瘤和Kaposiform血管内皮瘤可能是同一疾病的不同演变阶段，均源于具有淋巴和血管内皮细胞分化特征的干细胞，这两种疾病之间可以相互转化。

本病组织病理学^[9,10,11]显示真皮及皮下组织可见成簇分布的瘤样毛细血管丛，毛细血管内皮排列成同心旋涡状，内纤维分隔明显，低倍镜下呈"炮弹"样外观，部分内皮细胞可见核分裂象，但细胞无异型性。免疫组化染色示D2-40，CD31和CD34均呈阳性反应，GLUT1呈阴性。

丛状血管瘤治疗策略需依据患儿病灶的特点而制定，以往选择的方案包括局部或全身系统应用糖皮质激素、干扰素^[12]、长春新碱^[13]，外科手术切除治疗等，亦有学者应用非选择性β受体拮抗剂治疗丛状血管瘤成功的病例报道^[14]。部分丛状血管瘤未合并KMP患儿，特别是病灶散在、表浅且发展缓慢，早期可定期临床观察，若瘤体逐渐变软、变小，颜色变浅，可评判其向自愈方向发展，无需特殊治疗。若合并KMP，病灶无消退趋势，继续快速进展，传统一线治疗药物首选糖皮质激素，不过有研究报道显示治疗KMP的敏感率只有30%～50%，且停药后易反复。其不良反应包括类库欣综合征、生长抑制和机会性感染等。同时亦有学者^[12]采用干扰素(interferon, IFN)成功治愈KMP，其作用机制为抗增殖或抗血管生成，但可能出现严重不良反应，如引起婴儿痉挛性双侧瘫痪。现在多名学者^[15]报道应用口服西罗莫司治疗KMP，获得良好疗效，且无应用糖皮质激素后不良反应。西罗莫司确切疗效及其安全性仍需大样量临床研究证实。

由于手术切除病灶易遗留瘢痕，影响患儿美观及心理发育，且随着介入栓塞技术的发展，丛状血管瘤的手术切除亦日益减少，手术切除适应于小的散在局限性病灶。经动脉栓塞介入联合口服糖皮质激素治疗KMP已有报道^[16]，但针对丛状血管瘤的治疗未曾见报道。本中心12例患儿行介入联合口服强的松治疗1～3个疗程后随访显示，其中大部分患儿治愈、基本治愈，共占75%，另3例缓解，占25%。我们认为对于瘤体较大、血供丰富的丛状血管瘤进行介入栓塞治疗，通过减少其血供抑制瘤体进展，促进其消退，减轻患儿疼痛等临床症状，同时亦减少口服糖皮质激素总用药量，从而减少由其引发的不良反应，并缩短丛状血管瘤自愈病程。

丛状血管瘤自然病程难以预测，目前尚无统一的治疗标准，以往文献报道本疾病发病后6个月至2年内可自愈消退^[17]，本研究中另3例浅表型丛状血管瘤未行介入栓塞治疗，仅口服强的松或定期门诊复查，随访6个月至1年，3例患儿病灶均较前改善无复发。极少数丛状血管瘤病例会发展为KMP，故对于临床诊断为丛状血管瘤患儿，需行血常规检查，观察患儿血小板情况，若出现血小板下降，低于100×10⁹/L，需积极干预。本组中12例介入治疗期间患儿血常规检查显示血小板位于正常值范围内，无一例发生KMP，可能与临床积极干预有关。本组12例介入治疗的患儿总体有效率为100%，同时需注意以下几点：①严格把控介入栓塞治疗适应证，对于散在、表浅、病灶向自愈方向发展的患儿切忌行介入治疗，避免增添患儿麻醉、穿刺、异位栓塞以及家长经济负担等风险；②丛状血管瘤为一种良性血管性肿瘤病变，介入联合口服糖皮质激素必须掌握治疗终点，完全栓塞瘤体血供非治疗目的；③介入治疗需由经验丰富的介入科医师进行操作，特别是位于颌面部病灶，颈内、外动脉系统存在多条交通支，稍有不慎易出现异位栓塞。

并发症多为病灶局部红肿伴疼痛，患儿大多数1～2周后症状缓解；口服糖皮质激素后患儿可出现多毛、满月脸、向心性肥胖、易激怒等副反应，多数患儿停药后逐渐恢复。部分患儿病灶处局部皮肤瘙痒可持续数月，无需特别处理。介入治疗的并发症可因栓塞过度出现大面积皮肤坏死、永久神经损伤或异位栓塞致重要脏器功能障碍、甚至危及生命等。

综上所述，经动脉栓塞化疗联合口服糖皮质激素治疗丛状血管瘤可改善患儿临床症状，降低表面温度，减少患儿疼痛感。此外，介入治疗进展期较大的丛状血管瘤有助于缩小肿瘤，本组无一例发展为KMP，可能与介入联合强的松积极干预有关。同时，我们需认识到丛状血管瘤具有一定自愈特性，因此，介入联合口服糖皮质激素的目的为控制病情发展，改善疼痛症状及外观，避免过度治疗引起不必要的损伤或并发症。