本综述总结了近年来国际及国内范围对该疾病的病案报道及该病研究的文章，分别从流行特点、结石成分特征及形成机制、诊断、治疗以及预防方面做了详细的描述，总体介绍了儿童肾结石的研究进展。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
近年来儿童肾结石的发病率有增高趋势，儿童肾结石有别于成人。本文就儿童肾结石的发病特点、结石成分及诊治等作一综述。
肾结石是一种与多因素有关的疾病，成人通常会伴随一些常见的代谢紊乱和解剖异常[1]。5%～10%的人一生中至少发生一次泌尿系结石[2]。我国泌尿系结石患病率为1%～5%，南方高达5%～10%，其中约25%需住院治疗。大约7%的泌尿系结石发生在16岁以下的儿童[3,4]。
相比成人肾结石，儿童肾结石发病率低，但治疗花费大，且会对患儿肾功能造成长期损害[5]。近年来儿童肾结石的发生率也在上升[6]，有数据研究表明，气候、饮食，以及社会经济因素也与儿童肾结石发病也有一定关联性[7]。肥胖、较少液体摄入、高钠盐摄入及皮肤白皙的女孩肾结石发病率相对较高[8]。至于在有家族病史及泌尿系畸形患儿中，肾结石的发生同样不容忽视，尤其在小于5岁的儿童中，代谢因素及泌尿系感染被认为与肾结石发生关系密切[9]，这里提到的代谢因素主要涉及高草酸尿、高钙尿，此种代谢紊乱易引发复发性单侧肾结石[10,11]。排除以上因素，在其他常见诸多因素中，低枸橼酸盐是儿童肾结石发生的最主要的代谢因素[12]。
此外，国内自2008年发生三聚氰胺奶粉事件后，儿童三聚氰胺结石也逐渐引起人们的重视，其引发患儿结石多为双侧性，有服用问题奶粉史，同时在年龄分布上表现为年龄越小越易患病的特点[13]。在临床工作中，因为药物使用而产生的药物性肾结石同样有所报道，药物性结石只占其病因的1%～2%，引起尿路结石的药物大致可分为两类：一类是通过引发代谢紊乱(如：高草酸尿、高钙尿、低枸橼酸尿)而导致代谢性结石(如：含钙结石、尿酸结石)，代表药物有：维生素D、呋塞米等；第二类是因药物本身或其代谢产物在尿液中溶解度低，其浓度高时便形成结晶析出而导致结石，代表药物有：磺胺、茚地那韦，以及头孢曲松钠，后者引起结石的比例更高[14]。近些年来随着B型超声、CT等影像检查工具的普便使用也使儿童肾结石诊断率有所提高[15]。
尿石成分的评估在明确结石形成的病因和病理生理机制中是一个重要的诊断步骤。结石结晶通常在成石盐处于过饱和状态时才会形成，尿液pH、钙超额摄入以及尿流动力学改变一定程度上促进结石形成。按尿石成分分类：绝大多数儿童肾结石成分复杂：由三种成分组成的占54%，由两种矿物质组成的占35%，单一矿物质组成只有8%，另外由四种成分共同组成8%。草酸钙石为主要成分的占73%，其次是磷酸镁铵(13%)和磷酸氢钙(9%)。
感染性结石常见于合并泌尿系统畸形或梗阻的患儿，变形杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、葡萄球菌产生尿素酶，在超饱和的碱性pH值尿液中，钙、镁、磷等盐沉淀形成结石。纳米细菌肾结石是结石形成机制中的新学说，纳米细菌有肾趋向性，可致肾慢性感染，损害肾小管上皮，引起细胞凋亡、肾小管梗阻并介导磷灰石成核心，因该细菌具有独特的生物矿化能力使结晶生长形成肾结石[16]。注射头孢曲松可诱发可逆性胆结石及尿路结石，并名之为假结石症。此种结石主要成分为头孢曲松钙盐，一般直径较小，可呈泥沙样，形成速度快，溶解也快，影像学检查结石多有亲重力性表现，这类结石往往发生在长期卧床并使用头孢曲松的患儿，停药后可自动溶解排出[14]。三聚氰胺经肠道克雷伯杆菌代谢分解形成三聚氰胺酸吸收入血，随肾脏排出的三聚氰胺酸与钙结合形成三聚氰胺酸钙[17]。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。使用复方磺胺二甲嘧啶[18]、头孢哌酮他唑巴坦钠和头孢呋辛钠[19]引发儿童肾结石的案例在国内也有报道，这类结石成分及成石机制还有待研究。近年来美国学者研究表明脂类代谢异常在结石形成机制中也起一定的作用[20]。
儿童肾结石的发病率可能远远高于我们目前的临床预期，由于临床表现不明显，使得相当一部分患儿被误诊。但所有的尿路结石患儿都需要对代谢及结石位置进行全面检查分析[6]。因此所有有腹部绞痛、肉眼血尿或是其他腹部症状的孩子应该彻底检查以排除尿路结石。患儿病史和家族病史，以及体格检查都是诊断评估重要的初始步骤。影像学诊断旨在定位结石位置，同时也可识别尿路异常情况或者是由结石引起的急性尿路梗阻。在临床早期诊断上一旦发现结石需要引起每一位家长的高度重视[21]。
与活动有关的疼痛和血尿，有助于诊断，在成人表现为典型的肾绞痛，但儿童多以哭闹发热多见，对其监护人询问病史时，既往史及手术史都有助于诊断。对儿童进行的查体主要用于排除其他易混淆疾病。
尿常规检查会发现肉眼血尿或镜下血尿，有时或可发现结晶尿；同时对高度怀疑尿路感染患儿应留取尿进行细菌培养，不仅有助于诊断，而且有助于术前准备；再者要对患儿行肾功能检查及尿液成分分析。
B型超声：超声检查是儿童肾结石的首选检查方法。超声检查具有无创、简便、易行和可重复等特点，能为结石患儿选择安全有效的治疗方法提供重要信息。超声检查在肾绞痛发作时是一种敏感显像探测方法，被用作患儿初始筛查。肾盂积水的存在与否不能被认为是诊断肾结石的必要指征[22]。超声检查不仅用于识别结石存在与否，超声也可为经皮介入治疗或肾穿刺造瘘做引导[23]。
腹部X线：90%以上的肾结石在X线片上显影，显影的深浅和结石成分、大小和厚度有关[24]。除此之外静脉肾盂造影和逆行肾盂造影也对结石诊断有帮助。
计算机体层摄影尿路造影(CTU)：腹部CTU是成人泌尿系结石检测的基本方法。有泌尿系结石病史，恶心和呕吐史，在体格检查时伴有腰痛，并且尿显微镜下每高倍视野下红细胞数量>2个，这些症状和儿童的CT扫描存在结石的结果呈正相关。然而，我们也需要认识到这一点，即少于15%患儿的泌尿系结石病在儿童急诊尿检时并没有血尿。泌尿系CT在儿科人群中越来越频繁的得到应用。与超声相比，其有较高的敏感度，通常是评价儿科急诊肾绞痛首选的影像学检查方法[25]。在受益于泌尿系CTU在探查结石、快速显像及反映病变物的病理情况方面的高度敏感性时必须要权衡其相应成本和潜在的辐射风险[26]。
MRU补充了儿童泌尿系梗阻的影像学检查手段，作为一种非侵袭性的检查方法，应用范围日趋广泛，可作为儿童泌尿系梗阻的重复检查方法之一。
同样是近年来医疗技术发展的产物，但作为有创检查，在其他检查无法查得结石的情况下才考虑使用，儿童一般不考虑使用，但内镜的使用可同时进行诊断与治疗。
由于儿童肾结石复杂多变，结石的性质、形态、大小、部位不同，泌尿道局部差异，患儿个体差异等因素，治疗方法选择及预期疗效存在很大不同，有的仅多饮水就能自行排出结石，有的却要手术也未必能取尽结石，尽管患儿多因腹痛就诊外科治疗，但当今小儿结石发现后首先要请肾内科或遗传代谢科医师来查病因，而不是小儿外科或泌尿科医师包干到底，因为病因不除，复发在所难免，再好的外科手段都无法重复进行有效的治疗。对于大于7 mm并伴有肾功能异常的胱氨酸结石或磷酸盐结石，多主张积极干预，而对小于10 mm的肾下极无症状结石多可临床观察[27]。因此，对儿童肾结石的治疗必须实施个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法[28]。对有代谢障碍的患儿需先行药物治疗[6]。目前国内针对儿童肾结石有如下分类：药物止痛治疗，药物溶石治疗，微创外科治疗，开放手术治疗[29]。
一般肾结石患儿多为急诊，对于这种患儿急需处理的往往为解除疼痛，缓解痉挛，同时给予解热消炎治疗，值得注意的是治疗过程中应避免抗生素滥用。药物如下：①非甾体类抗炎药：主要用于抑制体内前列腺素生物合成，常用药物有双氯芬酸钠和吲哚美辛(1/3或1/2)等；②阿片类镇痛药：常用哌替啶(儿童慎用)和阿托品(0.01 mg/kg)等，多配合山莨菪碱(3～5 mg/次)等解痉类药物使用；③解痉药：多用于输尿管中下段结石，如M型碱受体阻断剂654-2、黄体酮、钙离子阻滞剂如硝苯地平、α受体阻滞剂如坦索罗辛[30]。
结石直径小于6 mm、表面光滑且结石以下尿路无梗阻、无感染；未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周推荐采用排石疗法；其中直径小于4 mm光滑结石，90%多能自行排出。配合解痉药物及适度运动，可有效促进结石排出。另外针对近年国内出现的三聚氰胺结石、部分头孢类抗生素结石采用上述碱化尿液增大尿量的方法进行治疗也有一定疗效[14,31](仅有8%的三聚氰胺结石在调查随访中依然残留[32])。另外特殊成分的结石，如纯尿酸结石及胱氨酸结石也选择药物排石法：别嘌呤醇用于尿酸结石，辅以枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液；胱氨酸结石以口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，使尿pH值>7.8，同时需摄入大量液体。对于因尿路感染引起的结石，除药物培养选用敏感抗生素外，还需口服氯化铵以酸化尿液，防止细菌生长，同时大量饮水增加尿量。
目前国际上对儿童肾结石的治疗一般不主张开放手术，而是首选微创治疗[6]。
体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL) 儿童禁忌证主要包括不能纠正的出血性疾病、严重肥胖或骨骼畸形及肾衰竭。ESWL是目前治疗直径≤20 mm或表面积≤300 mm2的儿童肾结石首选治疗方法[33]。推荐治疗次数不超过3～5次，间隔以10～14 d为宜建议。身长<100 cm患儿EWSL治疗时，可全身麻醉下进行辅助合理的托扶姿势以配合超声跟踪定位较精确，36个月以下的婴幼儿采用成人治疗剂量的1/8～1/6[34]。较大结石也可试用，之前需置入双J管，防止"石街"形成，但常需多次治疗并常有碎石残留，可与经皮肾碎石术联合。就结石成分而言，磷酸镁铵和二水草酸钙结石容易粉碎，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎；排出道通畅与否可影响碎石排出，肾盂下盏结石不易排出，马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统畸形同样不利于结石排出，结石碎片可引起"石街"导致腰部不适，值得注意的是部分感染患儿甚至会有术后发热。
微创经皮肾镜取石或碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)适应证较宽，ESWL难以粉碎及溶石治疗失败、≥20 mm或大部分原先需开放手术的巨大肾结石，包括排出道受阻如伴输尿管狭窄的结石。婴幼儿肾结石在开放手术后有比成人更高的复发率，往往需再次取石。开放手术的瘢痕会导致再次手术的困难，所以婴幼儿更应该采用微创手术治疗。但即便是微创手术，婴幼儿的耐受能力也远远低于成人或大龄儿童，因此在婴幼儿肾结石腔内治疗的选择上更要慎重，严格把握手术适应证，做好充分准备，由经验丰富的医师操作[35,36]。MPCNL手术有效而安全、创伤小、恢复快、住院时间短，国外诸多报道显示其在婴幼儿肾结石患儿的治疗上更加具有微创的优势[37,38,39,40,41]。术中如遇持续大量出血多由动脉性损伤所致，常需血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血难以控制，应及时改开放手术。肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤。近年来国外有报道小儿无管化经皮肾镜取石术(tubeless PCNL)在临床中应用，在严格掌握手术适应证的前提下也可以安全有效的施行[42]。同样还有使用成人器械行小儿经皮肾镜碎石取石术，手术仍相对安全，达到67%的清石率，后续仍要行随机实验比对二者在手术效果的差异性[43]。
输尿管镜取石或碎石术(ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，URL) 以软镜为主，如特别坚硬及X线阴性肾结石(<20 mm)，PCNL建立通道困难者。可配合钬激光，可以作为ESWL和PCNL的有益补充[44,45]。相比于MPCNL，尽管其有一些优势，如住院时间短、手术时间短。然而清石率稍差[46]。选择合适的输尿管软镜，熟练掌握操作技术，采用经输尿管软镜钬激光碎石术，是治疗儿童肾和输尿管上段结石安全有效的方法。但操作不熟练或操作粗暴，均可导致输尿管损伤，甚至断裂等严重并发症。
开放性手术治疗肾结石近年来已显著减少。但在某些情况下仍具有重要的临床价值。如前述存在禁忌证或出现并发症需开放手术处理时。开放手术包括：肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术。近年来随着腹腔镜技术的发展，有报道对有盂管交界处梗阻合并结石的患儿行腹腔镜下输尿管切开取石术，亦可取得良好手术效果[47,48]。
上尿路结石中，约5%～10%为双侧结石。传统倾向于分期手术。目前，对于一般状况较好、较易清除者，可同时治疗。治疗原则为：①双侧肾结石，先处理安全一侧，如肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，必要时辅以血液透析，待一般情况与肾功能改善后再处理结石；②一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石；③双侧输尿管结石，先处理主观症状重或较易侧，条件允许时也可同时处理；④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，应及时外科处理，或试行输尿管逆行插管及经皮肾穿刺造瘘术解除梗阻，择期处理。
儿童肾结石发作主要与代谢因素有关，加之其解剖结构细小复杂等综合因素造成了儿童肾结石易复发不易治疗的局面。近年肾结石的发病率正逐渐增高，已成为我国的常见疾病之一。儿童肾结石的预防更是刻不容缓[49]。
近年来随着问题奶粉事件，三聚氰胺开始进入人们的视野，当然头孢曲松等药品的使用同样需要我们患儿家属和一线医生斟酌，提高食品、药品安全意识，防范下一个问题奶粉事件的发生很有必要。
增加液体摄入量，可以增加尿量排出，达到稀释尿液中尿石结晶的效果，从而减少尿石沉积事件发生的概率，增加饮水量对任何成分结石的形成都有一定的预防作用。
饮食中的动物蛋白与含钙结石的形成有关，高蛋白饮食可使尿的枸橼酸排泄减少，并降低尿的pH值，增加肾结石发病率，是诱发草酸钙结石形成的重要危险因素之一。因此，适当地调整饮食结构，减少膳食中动物蛋白和精制糖制品如牛奶、巧克力、坚果等的摄人，增加富含枸橼酸的水果和蔬菜食品，具有降低肾结石发病率的作用[50]。同时还要限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生的摄入。高尿酸的患儿应避免食用高嘌呤类食物如动物内脏。经常检查尿pH值。
当进行了完整的代谢检查后可采用如下方法预防：草酸盐结石患儿口服维生素B6以减少草酸盐排出，口服氯化镁增加尿中草酸盐溶解度；尿酸结石患儿可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠以抑制结石形成；尿路梗阻、异物、感染或长期卧床患儿应及时治疗，避免结石发生。部分临床医师主张应用少量噻嗪类药物预防钙结石形成，尽管有一定效果，但目前仍需大量随机对照试验验证其有效性[51]。
总之，儿童肾结石在许多方面还有待研究，如何提出更具个体化而不是按照成人缩小化治疗需要进一步探索。
利益冲突 无
