分析不消退型先天性血管瘤的血管造影特征，推测其不自行消退或治疗失败的原因。
回顾性分析2010年6月至2016年6月期间在广州市妇女儿童医疗中心介入血管瘤科被诊断为不消退型先天性血管瘤14例患儿的临床资料，年龄为（8.1±4.4）岁，年龄范围2~15岁，均接受过介入治疗，分析其血管造影特征，并与普通婴幼儿血管瘤血管造影特征进行比较。
14例不消退型血管瘤患儿，其血管造影特征均不同于普通婴幼儿血管瘤，10例血管造影表现为明显"肿瘤样染色"，进一步超选择性动脉造影可见病灶微动静脉瘘存在，回流静脉粗大并提前显影，造影剂迅速廓清，尝试经供血动脉注入平阳霉素碘油乳剂，药物难于沉积在病灶内（我们称之为Ⅰ型表现）。10例患儿先后共行1~3次动脉栓塞术，随访半年以上，病灶未见缩小，其中2例病灶甚至还较前有所增大。4例血管造影表现为"淡薄染色"或动脉造影未见明确肿瘤染色，局部经皮穿刺病灶造影可见"树枝样"回流静脉显影，尝试经皮穿刺病灶注入平阳霉素碘油乳剂，药物很容易进入粗大回流静脉，难于沉积在病灶内（我们称之为Ⅱ型表现）。4例患儿先后共行1~3次局部硬化治疗，随访半年以上，病灶未见缩小。
超选择性动脉造影显示不消退型先天性血管瘤血管造影特征不同于普通婴幼儿血管瘤，不消退型先天性血管瘤造影通常表现为"微动静脉瘘优势型（型）"或"静脉优势型（Ⅱ型）"，因为微动静脉畸形或静脉畸形的存在或许是导致不消退型先天性血管瘤不消退或药物及栓塞治疗失败的重要原因。
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不消退型先天性血管瘤（non-involuting congenitalhemangioma, NICH），是先天性血管瘤（congenital hemangioma, CH）的一种亚型，其特点为瘤体在出生时即存在，出生后不会自行消退，而是持续存在[1]。此外，在临床实践中，采用普通婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma, IH）的方法治疗NICH基本无效，其原因尚不清楚。多数研究认为NICH病理学特征与普通婴幼儿血管瘤不同[2]，但未能宏观直接地显示两者的组织结构差异及临床意义。笔者通过NICH与普通婴幼儿血管瘤血管造影特征进行比较，发现两者血管造影特征存在显著差异，这种差异性或许是导致NICH临床表现、治疗及预后不同于普通婴幼儿血管瘤的重要原因，现总结分析如下。
回顾性分析2010年6月至2016年6月在我院接受治疗的14例NICH患儿的临床资料，其中男9例，女5例。接受第一次介入治疗时年龄为（8.1±4.4）岁，年龄范围为2 ~ 15岁。14例病灶均位于体表，其中上肢4例，下肢3例，胸壁3例，颌面部2例，颈部及枕部各1例。所有患儿临床表现为出生时即出现红紫色肿物，局部皮温升高，出生后瘤体不消退，随患儿身体发育同步增长，部分病灶表面呈苍白色及红紫色样毛细血管扩张相互间隔形成的花斑样改变。行B型超声检查均表现为低回声团，内部可见血流信号，部分见粗大引流静脉。14例患儿曾接受过多种方法治疗均无效，包括激素、普萘洛尔、绷带、门诊注射或介入治疗（经导管动脉栓塞或局部穿刺硬化治疗）等。详细资料见表1。
14例NICH患儿基线资料
14例NICH患儿基线资料
| 病例 | 年龄（岁） | 性别 | 部位 | 病灶大小（cm×cm) | 曾接受过的治疗 | 血管造影分型 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 7 | 男 | 左面部 | 4×5 | TASE 1次，普萘洛尔 | 微动静脉瘘优势型 |
| 2 | 13 | 男 | 左大腿 | 15×10 | 激素，平阳霉素及碘化油乳剂局部硬化治疗2次 | 静脉优势型 |
| 3 | 8 | 男 | 右前胸壁 | 3×4 | 普萘洛尔，TASE 1次 | 微动静脉瘘优势型 |
| 4 | 5 | 男 | 右枕部 | 2×5 | 平阳霉素门诊注射治疗3次，普萘洛尔，TASE 2次 | 微动静脉瘘优势型 |
| 5 | 2 | 女 | 右下肢 | 3×4 | 平阳霉素门诊注射治疗4次，TASE 1次 | 微动静脉瘘优势型 |
| 6 | 15 | 男 | 右上臂 | 8×4 | 普萘洛尔，TASE 3次 | 微动静脉瘘优势型 |
| 7 | 11 | 男 | 右大腿 | 10×15 | 激素，平阳霉素碘化油乳剂局部硬化治疗3次 | 静脉优势型 |
| 8 | 4 | 女 | 右前胸壁 | 4×5 | 普萘洛尔，平阳霉素及碘化油乳剂局部硬化治疗1次 | 静脉优势型 |
| 9 | 3 | 男 | 右上臂 | 5×6 | 绷带加压，普萘洛尔，TASE2次 | 微动静脉瘘优势型 |
| 10 | 6 | 女 | 左前臂 | 6×8 | 激素，普萘洛尔，平阳霉素及碘化油乳剂局部硬化治疗2次 | 静脉优势型 |
| 11 | 10 | 女 | 左面部 | 3×3 | 激素，TASE 1次 | 微动静脉瘘优势型 |
| 12 | 12 | 男 | 右颈部 | 2×4 | 平阳霉素门诊注射治疗6次，TASE 2次 | 微动静脉瘘优势型 |
| 13 | 3 | 女 | 右侧胸壁 | 3×4 | 平阳霉素门诊注射治疗2次，普萘洛尔，TASE1次 | 微动静脉瘘优势型 |
| 14 | 14 | 男 | 右上臂 | 8×5 | 绷带加压，TASE 2次 | 微动静脉瘘优势型 |
注：TASE，经导管动脉硬化栓塞术；NICH，不消退型先天性血管瘤
回顾性分析在我院接受介入治疗的14例NICH资料，重点分析其血管造影特征。14例患儿既往接受介入治疗方法如下：气管插管全身麻醉下，采用Seldinger技术，用4F小儿穿刺鞘套件穿刺右侧或左侧股动脉，交换导丝，置入4F Cobra导管（日本Terumo公司生产）至血管瘤处造影。根据造影表现判断血管造影情况。若可见明显"肿瘤样"染色及供血动脉，则使用2.7F Progreat导管（日本Terumo公司生产）超选择性插管至供血动脉，并尝试缓慢注入平阳霉素碘油乳剂，然后再加用聚乙烯醇颗粒（PVA，300 ~ 500μm）进一步栓塞供血动脉。若经4F导管造影未见明确染色灶或供血动脉，则直接局部穿刺病灶造影，并尝试注入平阳霉素碘油乳剂，观察药物沉积情况。4周后评估患儿瘤体情况，以此作为一疗程，若患儿未达治愈标准，可重复上述治疗方案。
即平阳霉素+超液化碘油+地塞米松+对比剂（碘海醇注射液，上海通用电气药业有限公司）形成的乳剂。其中平阳霉素8 ~ 12 mg/m2体表面积+地塞米松2 mg +超液化碘油2 ml +对比剂3 ~ 7 ml配制成碘油浓度为20% ~ 33%混合乳剂，乳剂总体积为6 ~ 10 ml。
14例NICH患儿血管瘤造影特征均不同于普通婴幼儿血管瘤。其中10例患儿先后共行1 ~ 3次动脉造影及栓塞术，每次造影均表现为明显"肿瘤样染色"，进一步超选择性动脉造影可见病灶微动静脉瘘存在，回流静脉粗大并提前显影，造影剂廓清迅速，尝试经供血动脉注入平阳霉素碘油乳剂，药物难于沉积在病灶内，我们称之为微动静脉瘘优势型或型表现（图1），随访半年以上，病灶未见缩小，其中2例病灶甚至还较前有所增大；4例患儿先后共行1 ~ 3次局部硬化治疗，每次血管造影均表现为"淡薄染色"或动脉造影未见明确肿瘤染色，局部经皮穿刺病灶造影可见"树枝样"回流静脉显影，尝试经皮穿刺病灶注入平阳霉素碘油乳剂，药物很容易进入粗大回流静脉，难于沉积在病灶内，我们称之为静脉优势型或Ⅱ型表现（图2），随访半年以上，病灶未见缩小。详细资料见表1。
1996年，Boon等发现了一种血管性肿瘤，出生时即已存在，与普通婴幼儿血管瘤不同，瘤体在胎儿期就开始发育，出生时即发育完全，出生后体积不再增大，由此提出"先天性血管瘤（congenital hemangioma, CH）"的概念。CH为非常罕见的肿瘤[3]，其发病率在所有血管瘤中占比< 3%。此类血管瘤与婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma, IH）临床及病理表现不同。CH又细分为快速消退型先天性血管瘤（rapidly involuting congenital hemangioma, RICH）和不消退型先天性血管瘤（noninvoluting congenital hemangioma, NICH） [4]。RICH在出生时即开始消退，大部分RICH在12 ~ 14个月时多消退完全,部分遗留下松弛的皮肤[5,6]，但也有报道称有些瘤体在出生前即完全消退，出生后原肿瘤处仅可见一伴有白晕的瘢痕[7]。NICH则表现为出生时即存在，瘤体不再缩小，到儿童期仍持续存在不消退，随患儿身体发育等比例增长，极个别病例中瘤体甚至扩大，在患儿青春期出现结节性增长。其临床表现为瘤体呈淡蓝紫色或紫红色，表面皮肤较花白，可为略微隆起或半隆起的肿物，皮温升高明显，质软，可见紫红色扩张的毛细血管，瘤体周围呈现苍白色晕圈[8]。
值得思考的是NICH和RICH均为先天性血管瘤，为何RICH可以自行消退，NICH却不消退?既往文献报道，采用介入栓塞治疗婴幼儿血管瘤及先天性快速消退型血管瘤，均取得了非常好的治疗效果[9,10,11]，介入栓塞可明显加速瘤体消退，但采用介入栓塞治疗NICH却疗效欠佳。宋佳等[12]报道了10例NICH治疗经验，其中有1例单纯采用栓塞硬化治疗，病情好转，但未能治愈。究其原因，可能与NICH特殊组织结构有关。有病理研究提示NICH部分可见动脉小叶瘘与动静脉瘘[1,13,14]。Gorincour等[15]对18例NICH进行超声多普勒检查，提示NICH血流速度明显加快，表现为高收缩期峰值流速，部分还存在微动静脉瘘，但一般动静脉畸形的结构基本由血管构成，间质成分很少，而NICH则可见明显的间质成分。本组研究中，有10例NICH血管造影表现为微动静脉瘘优势型，初步血管造影时往往不容易发现，进一步超选择造影才显示清晰，与既往病理及超声研究结果相符，但仍有4例表现为"静脉优势型"，既往文献资料未见此方面的报道，可能与NICH为罕见疾病、发病率低及相关研究病例数不多有关。本研究根据NICH血管造影可视化的宏观表现，形象的展示了并非所有NICH均表现为"微动静脉瘘型（型）"，部分可能表现为"静脉优势型（Ⅱ型）"。此两种分型在国内外首次提出，笔者认为，其意义在于：①NICH血管造影表现明显不同于RICH及IH，IH及RICH通常表现为肿瘤样染色及粗大的回流静脉显影，NICH则表现为"肿瘤样染色合并微动静脉瘘（型）"或表现为"淡薄染色"或动脉造影未见明确肿瘤染色，局部经皮穿刺病灶造影可见"树枝样"回流静脉显影（Ⅱ型），这或许是NICH生物学行为不同于RICH及IH的重要原因，值得后续进一步探讨。②NICH的两种血管造影表现是否为NICH发生发展过程中不同阶段的结果，尚有待于进一步研究证实。本组14例中，有10例表现为型，4例表现为Ⅱ型，每例共行1 ~ 3次造影，没有发现同一病例在不同时期出现不同血管造影表现。③无论型或Ⅱ型NICH，采用碘油平阳霉素乳剂进行介入栓塞或局部硬化治疗时药物难以沉积在病灶内，治疗效果不佳。当然，NICH特殊的血管造影表现提示无水乙醇注射治疗或许有效，但容易引起皮肤溃烂、肺动脉高压等，风险较大，有经验的介入医师可以尝试。④本研究从宏观意义上直接揭示了NICH不消退的可能原因为血管畸形（包括动静脉畸形及静脉畸形）成分的存在。虽然Enjolras等[1]将NICH定义为血管瘤范畴，但是NICH临床表现为患儿出生后低增殖性或不增殖性的生物学特点，且本研结果显示NICH通常为微动静脉瘘优势型或静脉畸形优势型，这些与血管畸形具有高度相似性，所以笔者认为NICH发病机制尚有待于进一步的研究。⑤血管造影提示NICH血管成分不同于IH，治疗IH的传统药物如激素、普萘洛尔等治疗NICH或许无效，本组中有11例NICH患儿曾接受过激素或普萘洛尔或激素联合普萘洛尔药物治疗均无效，值得我们反思。⑥NICH建议尽早行外科切除。对型NICH，若病灶较大，外科术中可能出血较多，术前介入栓塞有助于减少术中出血[16]，但应警惕单纯栓塞供血动脉导致病灶后期迅速进展的可能[17]，本组2例NICH在介入栓塞后病灶反而较前增大，值得注意。
本组14例患儿均为早期介入治疗失败的病例，但其血管造影表现具有重要临床意义，其型及Ⅱ型表现均支持NICH不消退或传统药物治疗失败的原因，值得临床医师重视。当然，NICH为非常罕见病例，目前主要以外科治疗为主，本研究为回顾性研究，只收集到14例接受过血管造影的病例，病例数相对较少，未能完整的收集每一例NICH在不同时间段的血管造影表现，结论存在一定的局限性，相信更多病例的收集有助于进一步探索NICH的特征及其发病机制。
利益冲突 所有作者均声明没有利益冲突
