动脉瘤样骨囊肿是一种少见的骨肿瘤，好发年龄在20岁以内。常见病变部位包括股骨、胫骨、腓骨、肱骨、头骨和脊柱后椎板。目前，动脉瘤样骨囊肿的发病机制不清楚，可能与血管、创伤或遗传因素有关。病因不明造成其治疗方法多元化，目前主流的治疗方法是刮除植骨辅以电刀磨钻术，其他治疗方案包括冷冻治疗、硬化剂注射治疗、放射性治疗和整块切除治疗等。本文就儿童动脉瘤样骨囊肿的治疗现状做一综述。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
原发性动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst，ABC)最早由Jaffee和Lichtenstein[1]于1942年描述，是一类临床罕见的良性骨肿瘤。但Jo和Fletcher[2]认为它并非是良性肿瘤，而是一种局部侵袭性的中间型肿瘤。近期Kansagra等[3]报道了1例未经放射治疗的ABC恶变为纤维母细胞型骨肉瘤。ABC好发于青少年的长骨干骺端，发病率低，约为百万分之1.4～3.2[4,5]。ABC影像学表现为多囊性、膨胀性的溶骨改变，70%的ABC为原发性，30%的ABC为继发性[6]。病因不明造成ABC治疗方法不一，疗效不一。本文现对ABC的诊断、治疗进行综述。
ABC是一种单发的骨肿瘤，特点是骨内病变为均匀泡沫状透亮区。本病好发于20岁以内的大儿童和青壮年。关于ABC的病因，传统认为与局部血管压力增高有关。1950年，Lichtenstein[7]提出ABC不是真正的骨肿瘤而是一种骨质内血管源性的失调(骨内静脉梗阻或动静脉瘘)导致骨内压增高的反应性病变。1995年，Kransdorf和Sweet[8]描述ABC病灶为局部出血形成，骨内毛细血管不断出血形成一个空腔，病变处骨质出现迅速膨胀从而产生溶骨改变，导致囊肿形成。但近10年，有大量研究者提出ABC的形成与基因突变相关，认为ABC是骨肿瘤而不是局部出血导致[9]。Oliveira和Chou[10]提出原发性ABC为间叶细胞来源的肿瘤，他们对52例ABC患者血液DNA样本行全基因测序，发现36例(69%)原发性ABC患者存在致癌基因USP6(ubiquitin-specific protease 6)和CDH11(cadherin 11 gene)中的1或2个基因的重新分布，并发现存在染色体T(16；17)(q22；p13)异位，他们还发现在CDH11启动子调控下，USP6致癌基因处于高度活跃状态，而所有的继发性ABC(17例)中没有相同的基因异位。为了进一步证明USP6是ABC的致病基因，Ye等[11]通过在裸鼠体内过表达USP6基因，发现USP6过表达可上调基质金属蛋白酶(MMP)的表达，通过激活细胞中NF-κB核转录因子最终导致ABC发生。Leithner等[12]对19例ABC样本进行了免疫组织化学和原位杂交检测，发现在这些样本中胰岛素样生长因子1(IGF-1)mRNA编码位点定位于这些标本的多核巨细胞，而正常骨组织没有IGF-1表达，提示这些病例的发病可能与多核巨细胞异常相关。宋得夫等[13]认为RANKL/OPG信号通路失调可能是ABC出现溶骨性破坏的原因之一，ABC术后的高复发率可能与RANKL分子的高表达相关。
放射学检查往往是诊断ABC的首要方法，原发性ABC的X线片影像学特点为长骨干骺端的偏心性、溶骨性病灶，病灶呈膨胀性、吹气球样，也可见到部分代表矿化的软骨样物质呈絮状的实性部分。病灶周围包绕有骨膜化骨形成的薄骨壳，病灶常呈分房状，皮质受侵变薄、中断。然而仅依靠X线片描述ABC的影像学特点显然是不足够的，Mahnken等[14]在一项X线片与MRI诊断ABC准确性的对比研究中发现，联合X线片和MRI诊断ABC的准确率显著高于仅行X线片或MRI；此外大多数ABC在MRI中表现为液-液平面。
1985年，Capanna等[15]根据影像学特点将原发性ABC分为5型：①Ⅰ型-中心型：骨包壳完整，没有或仅有轻度的膨胀性生长；②Ⅱ型-膨胀型：整个病变节段呈现膨胀性生长，骨皮质菲薄；③Ⅲ型-偏心型：病变位于一侧骨皮质，膨胀或轻度膨胀性生长；④Ⅳ型-骨皮质型：一侧骨皮质表面被破坏，病变向骨膜下发展；⑤Ⅴ型-骨膜下型：病变自骨膜下穿透骨皮质，向骨内发展。
1986年，Enneking[16]根据影像学特点将ABC分为3期：①静止期：囊内病变，通常无症状，常偶然发现，X线片检查示无骨皮质破坏、膨胀和骨膜反应；②活跃期：临床表现见于局部轻度疼痛，X线片检查示病变处呈膨胀性生长，骨皮质变薄，病灶处内有骨间隔形成，但未侵犯周围软组织；③侵袭期：临床表现为局部疼痛，病变处呈迅速地膨胀性生长且侵犯周围软组织。
迄今为止，关于ABC的自然史说法不一、充满争议。1969年，Dabska和Buraczewski[17]最早提出动脉瘤样骨囊肿的自然病史，将其分为四个阶段：①溶骨期：表现为边界清楚的溶骨性骨破坏，伴或不伴有骨皮质的变薄；②膨胀期：呈特征性的"吹气球"样外观，皮质变得菲薄或侵蚀破坏，可出现Codman骨膜反应；③稳定期：囊肿有清楚的骨壳包绕，有明显的骨间隔形成，表现为"皂泡样"改变；④愈合期：病灶进行性钙化、骨化，囊壁增厚，间隔增粗，最后形成不规则的致密骨块，有学者提出愈合期的ABC复发率最低[18]。
原发性ABC好发于青少年骨干骺端，临床表现多以局部疼痛为主，且偏心性、侵袭性生长常见于从骨干往干骺端生长。其骨皮质往往膨胀、菲薄，MRI中常表现为液-液平面。由于原发性动脉瘤样骨囊肿与单纯性骨囊肿(unicameralbone cyst，UBC)好发年龄、发病部位、影像学类似，但其治疗方式、预后及复发率截然不同，因此鉴别此两种疾病尤为重要。UBC常见于青少年，男性较多，临床表现局部多无疼痛，UBC不同于ABC病变生长方式其往往远离骺板，且中心性膨胀。然而两种疾病的某些诊断要点及其类似，囊肿穿刺液颜色也无明显特异性，往往鉴别这两种疾病比较困难。病理学上，UBC常常是一个薄的纤维囊，有时见灶性反应性新生骨，含铁血黄素与散在巨细胞。原发性ABC境界清楚，由充盈血液的囊腔构成，有纤维性间隔，包括温和的纤维母细胞、散在的破骨细胞型多核细胞及围绕骨母细胞的编织骨等成分(图1A)，大约三分之一的病例中，骨组织为嗜碱性，被称为"蓝骨"(图1B)，此时纤维膜周边的蓝骨可以与UBC鉴别[19]。
ABC的发病机制不清楚，导致其治疗方法多样，目前主流的治疗方法是刮除植骨结合电刀磨钻等辅助治疗。其他治疗方案包括冷冻治疗、硬化剂注射、放射性治疗和整块切除。ABC术后的高复发率仍是国内外公认的难题，目前没有一个最佳的治疗方案可以将复发率降至满意，针对不同部位的病变采取个性化治疗很有必要。
开窗刮骨植骨术保留了另一侧骨皮质、维持病变部位骨的整体结构框架，过去常采用该方法治疗ABC，由于该方法复发极高，已饱受质疑。有研究者发现刮骨的同时采取病灶磨钻可显著降低复发概率[20,21]。Garg等[22]回顾性分析了12例脊柱ABC患者，其中行刮骨植骨、电刀灼烧及病灶磨钻的8例均未复发，而行单纯刮骨植骨术的4例均复发，他们提出复发原因可能与病灶没有完全刮除相关。目前为止，单纯刮骨植骨术已不是当今儿童动脉瘤样骨囊肿的公认的治疗方法，刮骨植骨术结合电刀灼烧及病灶磨钻已成为当今公认的ABC治疗方法。大量学者发现ABC复发率与年龄和病变部位相关。2008年Lin等[23]回顾分析了53例ABC患者，发现年龄小于12岁者复发率较高；19例病变位于骨骺附近的有8例术后复发，复发率明显高于其他部位的ABC患者，他推测这可能与手术者术中担心术后生长畸形而未能充分刮除病灶有关。但2014年Keçeci等[24]报道了85例病理确诊为ABC的患者采取刮骨植骨辅助治疗(高速磨钻、酒精/苯酚灼烧)或部分切除，并将其以年龄分组，结果并未发现复发与年龄有关。2010年，Docquier等[25]研究ABC病理的细胞成分并发现复发率与类骨质/成纤维细胞呈正相关，并据此推测愈合期的ABC复发率最低。
硬化疗法是基于ABC血流动力学紊乱学说的理论来治疗该病的。Varshney等[26]对比了94例行硬化疗法和刮骨植骨辅以冰冻疗法患者的治疗疗果，发现硬化疗法的治愈率达93.3%，而刮骨植骨辅以冰冻疗法的治愈率为84.8%，虽然治愈率差异无统计学意义，但术后浅部或深部的感染及生长阻滞等并发症发生率显著低于刮骨疗法。注射区域色素沉着是硬化疗法特有的并发症，且患者需经多次硬化治疗才能达到痊愈的效果。Batissea等[27]回顾了19例采取4种不同硬化剂行硬化治疗的ABC患者，其中随访超过2年的共13例，11例(84.6%)完全治愈，2例(15.4%)部分治愈，1例出现皮肤坏死，1例出现动脉反流，均未出现严重并发症，他们认为硬化治疗对手术难以操作的区域是一个可供选择的治疗方法。目前主流的硬化治疗药物有Ethibloc®、Aetoxisclerol®、液态或凝胶无水乙醇等，而具体选择何种硬化剂往往取决于病变处静脉回流的速度。Ethibloc®是硬化治疗的常用药物之一，报道显示Ethibloc®治疗ABC时可能导致一些严重并发症，比如肺栓塞、皮肤瘘管、小脑梗死等[28,29]。Adamsbaum等[30]回顾了17例使用Ethibloc®硬化治疗的ABC患者，平均随访5年，痊愈14例，有局部炎症反应16例，有皮肤瘘管3例。因此，有临床工作者认为硬化治疗仅仅是一种选择，而不是一线治疗手段。
放射性治疗可导致细胞死亡，虽然放疗绝大多数用于恶性肿瘤治疗，但为了防止ABC复发或手术干预困难的病变常辅以放射治疗[31]。然而放疗并不是完全没有风险，有人报道ABC经放疗后发生恶变[32]。Marcove等[33]报道有一例恶变为骨肉瘤。但仍有部分学者认为合理的运用辐射剂量可避免并发症。Zhu等[34]报道了12例经放射治疗的ABC患者经长期随访，所有患者均未见肿瘤恶变及复发。
选择性动脉栓塞多用于病变位于脊柱的ABC患者。术前辅助栓塞病变的滋养血管，可降低术中刮骨植骨的出血量。国外部分学者将其作为ABC的主要治疗手段并达到了满意的效果。但此治疗方案也有明显的局限性，当肿瘤没有明显滋养动脉而是靠周边组织及器官滋养生长不适用于该方法。Rossi等[35]回顾了36例经动脉栓塞治疗的ABC患者，治愈率达到了94%。其中，14例需超过一次治疗，2例出现皮肤坏死，其中1例需要皮瓣移植[35]。此外，胸椎或腰椎上方需小心操作，因为不慎栓塞腰膨大动脉会导致脊髓缺血及Anterior Cord综合征[36]。患者为年龄较小的儿童且肿瘤直径大于5 cm的可能需多次栓塞，因此作者不建议在儿童且肿瘤较大的患者中使用该方法。
Curopsy是在全身麻醉下经皮或取一个5～10 mm的小口子完成活检并用咬骨钳或刮匙局部清除病灶的囊壁从而破坏囊肿内环境达到治疗目的。此原理基于Reddy等[37]发现部分ABC因病理性骨折或者活检术后可自愈，作者回顾分析了190例ABC患者，其中采用Curopsy治疗的局部复发率为19%，而采用刮骨植骨的局部复发率为10%，提出虽然Curopsy的局部复发率高于刮骨植骨术，但其微创性值得推广。另外Reddy等[37]建议Curopsy适用于病变较小的非侵袭期ABC。
整块切除与其他任何治疗方式相比，其治疗后复发率是最低的。Vergel De Dios等[38]报道了238例ABC患者，16例行整块切除者均未复发。Campanacci等[39]报道198例ABC患者，其中47例部分或全部切除病灶的患者均未复发。Pallapati等[40]报道了4例病变位于掌骨ABC患者行整块切除自体跖骨移植功能重建后，术后随访均未发现复发且功能良好，但此方法仅用于骨骺闭合儿童或成人。虽然整块切除治疗方法治愈率高于其它方法，但其运用的并不多。因为ABC的病变处常位于重要关节的近端，同时该治疗方案的并发症将大大增加(术后疼痛、肢体不等长、肌无力、关节活动度减低等)，部分学者仅建议用于功能不大的部位，例如腓骨及锁骨[41]。
Erol等[42]在刮骨植骨术治疗ABC的随访中发现，治疗的64例患者中72%出现病理性骨折，他们建议如有骨折或有骨折风险病例，在刮骨植骨的同时选用内固定可避免术后病理性骨折发生，尤其处于股骨颈、大转子等下肢负重的病变段。
手术治疗ABC是我国的首选方案，但病变若位于暴露困难的部位则手术治疗较为棘手。张建立和郭源[43]回顾性分析了48例ABC患者，其中激素注入治疗组25例，治愈率为68%；刮除植骨治疗组23例，治愈率为73.9%。虽然激素治疗治愈率略低，但激素注入治疗ABC具有手术创伤小、出血少、合并症轻、可反复操作等优点，张建立和郭源[43]建议对于手术难以显露的病变部位(如：坐骨、髋臼周围等)，应首选该治疗方法。
冷冻疗法的运用可降低治疗的复发率。Schreuder等[44]回顾了27例采用刮骨术辅以冰冻疗法的ABC患者，仅有3.7%的患者复发。Peeters等[45]回顾了80例采用刮骨辅以冰冻治疗的患者，平均随访55个月，仅有5%的患者复发。复发患者再次采用以上方法治疗都已痊愈。
随着内镜技术在全球逐渐普及，关节镜手术已成为骨关节外科常规诊疗手段。近十年国内外有数十例治疗头面部ABC并取得满意疗效，但治疗四肢ABC病案很少。2015年Yamamoto等[46]报道了一例13岁的ABC患儿，该患儿因肘关节结节性筋膜炎而接受病变切除术，术后一年影像学复查发现病变周边出现继发性ABC病灶，随后作者采用关节镜对该患儿进行了刮骨植骨术，术后疗效满意。
尽管我们已经认识动脉瘤样骨囊肿超过60年，但该病的病因、特性和最佳治疗方式仍未明确。病因不明、易复发造成ABC治疗方法多元化，目前主流的治疗方法为刮除植骨术，或结合辅助治疗。例如刮骨的同时用高速磨钻、电刀灼烧、冰冻疗法等以降低其复发率。对于手术难以显露的病变部位可采用放疗、硬化治疗、动脉栓塞、激素治疗等。然而，当今高速磨钻、冰冻疗法等辅助治疗及放疗、硬化治疗等其他的治疗方案仍缺乏大样本对比研究，未来我们希望可以术前系统地评估ABC的复发概率，并制定个体化治疗方案。目前为止，治疗方案的选择很大程度依赖于外科医生的喜好与判断，尽管肿瘤学说有一定的临床或病理学依据，但都不能解释所有的生物学行为，只有在前人的基础上，通过更进一步的研究、探明该病的发病机制，从而找到一种更简便、安全、微创、有效的治疗方法。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
