探讨原发于腹部和纵隔儿童神经母细胞瘤(NB)的临床、生物学特征及短期预后情况。
回顾性分析2013年1月至2017年1月诊治的223例NB患儿的临床资料。按照原发部位不同，将患儿分为腹部组(包括肾上腺与腹膜后)(147例，65.92%)及纵隔组(76例，34.08%)，对比分析其临床、生物学特征及复发进展情况；绘制生存曲线并进行比较；通过Logistic回归分析发病年龄、肿瘤分期、病理类型、MYCN基因及原发部位与复发进展的关系。
腹部组患儿的中位发病年龄为37(24，54)个月，较纵隔组26(14，46)个月中位发病年龄大。在肿瘤标志物方面，以血清NSE含量100 ng/ml为界，腹部组91.84%(135/147)的患儿NSE>100 ng/ml，而纵隔组仅17.10%(13/76)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。腹部组与纵隔组的血清LDH(中位数879.00 U/L和309.00 U/L)、铁蛋白(中位数262.15 ng/ml和50.20 ng/ml)及尿HVA(中位数28.20%和10.20%)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。在原发灶影像学表现方面，腹部组肿瘤原发灶最大径中位数为11.30 cm，且83.67%(123/147)患儿的肿瘤包绕重要血管生长；而纵隔组肿瘤原发灶最大径中位数为6.20 cm，且52.63%(40/76)的肿瘤未包绕血管。根据国际病理学分类标准(INPC)，腹部组有65例(44.22%)病理预后分型为预后不良型，而纵隔组为22例(28.95%)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。MYCN基因扩增，腹部组患儿中检测到34例(23.13%)，而在纵隔组中仅检测到1例(1.32%)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。根据COG危险度分组，腹部组高危患儿占85.03%(125/147)，而纵隔组仅占28.95%(22/76)。中位随访时间29个月，共有60例腹部组及10例纵隔组患儿出现肿瘤复发进展。多因素分析显示MYCN基因扩增及原发部位为腹部是本组患儿复发进展的独立危险因素。
原发于腹部及纵隔的NB具有不同的临床、生物学及预后特征，腹部为预后不良部位，而纵隔为NB的预后较良好部位。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)起源于肾上腺髓质或椎旁交感神经系统，是儿童最常见的颅外恶性实体肿瘤。美国流行病学统计结果显示，全美每年确诊的15岁以下儿童恶性肿瘤中，NB约占6%，位列白血病、中枢神经系统肿瘤及淋巴瘤之后[1]。所有NB的原发部位中，肾上腺最为常见，约占50%，其次是腹膜后(20%)、纵隔(15%)、颈部(5%)和盆腔交感神经链(5%)等[2]。既往研究发现，不同原发部位NB具有不同的临床及预后特征，主要表现为纵隔、盆腔、颈部NB生物学行为良好，预后较好；而腹部包括肾上腺及腹膜后NB则相反，预后较差[3,4,5]。虽然不同原发部位NB具有不同的临床及预后特征，但目前临床上仍依据危险度分组对NB进行分层治疗，并未将原发部位纳入分层治疗的参考因素之中。本研究通过总结我院近年诊治的原发于腹部和纵隔NB的临床、生物学特征及复发进展等短期预后情况，旨在提高对不同部位NB的临床认识和诊治水平，为NB个性化治疗提供依据。
收集2013年1月至2017年1月就诊于我院并住院进行规律治疗的NB患儿223例。其中，男99例，女124例。所有患儿治疗前均进行完善的病情评估并通过组织病理学相关检查确诊为NB。所有病例根据国际神经母细胞瘤分期系统(International Neuroblastoma Staging System，INSS)标准进行肿瘤分期(1、2、3、4及4s期)，并按照儿童肿瘤协作组(Children’s Oncology Group，COG)标准进行危险度分组(低危、中危及高危)[6,7]。资料收集已获患儿监护人知情同意，并通过医院医学伦理委员会批准(2017-k-89)。
通过查阅病历收集患儿基本信息、临床特征及相关实验室检验结果。尿香草扁桃酸(vanillylmandelic acid，VMA)、高香草酸(homovanillic acid，HVA)通过气相色谱-质谱联合分析法进行检测，其检测结果表示为VMA、HVA与尿肌酐的比值。血清神经元烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、铁蛋白采用放射免疫法进行检测。根据既往研究结果，NSE>100 ng/ml与NB的复发进展等不良事件明显相关，因此本研究选择100 ng/ml作为NSE分界值[8,9]。应用全自动生化分析仪通过速率法检测血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)；通过双部位骨髓穿刺及组织活检进行骨髓转移的检测；通过荧光原位杂交方法检测MYCN基因有无扩增。回顾性收集患儿首诊时的影像学检查结果，包括B型超声、CT、MRI、骨扫描及PET-CT检查等，以评估肿瘤原发灶、远处转移等情况。分析肿瘤原发病灶与邻近重要血管(主要包括颈部的颈动脉、椎动脉、锁骨下血管及颈内静脉；胸部的主动脉、下腔静脉、胸主动脉及主要分支；腹、盆部的腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾血管、髂血管、下腔静脉等)的关系，并分为肿瘤包绕血管、推挤移位及无明显关系。根据实体瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)，可测量的非结节性瘤灶采用肿瘤最大径进行评估[10]。手术切除及肿瘤活检所获取的组织学标本由我院病理科进行分析，根据国际病理学分类标准(International Neuroblastoma Pathology Classification System, INPC)将外周神经母细胞性肿瘤分为神经母细胞瘤、节细胞性神经母细胞瘤(结节型、混杂型)、节细胞性神经瘤，并根据INPC标准将病理预后分型分为预后良好型及预后不良型[11]。
本研究中所有患儿均按照我院NB-2007方案(NB-2007)进行治疗，我院NB-2007参考香港NBN6方案[12]。低危患儿以手术切除为主；中危患儿采取CBVP(卡铂和依托泊苷)与CADO(环磷酰胺、阿霉素和长春新碱)方案交替使用，治疗模式为诱导化疗-手术-巩固化疗或手术-巩固化疗；高危患儿采取CAV方案(环磷酰胺、阿霉素和长春新碱)与CVP(顺铂和依托泊苷)方案交替使用，治疗模式为诱导化疗-手术-巩固化疗-自体造血干细胞移植-放疗-药物诱导分化治疗。
目前仍处于治疗过程中的患儿根据国际神经母细胞瘤疗效反应评估标准(International Neuroblastoma Response Criteria，INRC)进行疗效评估，出现以下情况定义为病情进展：可测量的非结节性瘤灶(包括原发灶及软组织转移灶)肿瘤最大径增加>20%；出现新发软组织或骨转移等病灶；治疗后骨髓出现新发>5%肿瘤细胞浸润或骨髓肿瘤细胞增加2倍并达到>20%肿瘤细胞浸润[13]。已结束治疗的患儿通过门诊复查及电话随访了解有无复发情况。随访日期截止到2017年12月1日。
采用SAS 9.4统计软件对数据进行分析和处理。按照NB原发部位分为腹部(包括肾上腺与腹膜后)及纵隔两组，对比分析两组NB的临床及生物学特征。对变量进行正态性检验，正态分布的计量资料以Mean±SD表示，采用两独立样本t检验进行组间比较。非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。采用SAS 9.4绘制原发于腹部和纵隔NB患儿生存曲线，并进行比较。根据随访结果将患儿分为复发进展组与未复发进展组，采用Logistic回归分析发病年龄、INSS分期、病理类型、MYCN基因及原发部位与复发进展的关系。P<0.05为差异有统计学意义。
如表1所示，本研究223例NB患儿中原发于腹部147例(65.92%)、纵隔76例(34.08%)，性别分布在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。原发于腹部的NB患儿中位发病年龄为37(24，54)个月，较纵隔组患儿中位发病年龄25.50(14.00，45.75)个月大，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
NB患儿的基本信息在腹部组和纵隔组的比较
NB患儿的基本信息在腹部组和纵隔组的比较
| 项目 | 腹部组1 | 纵隔组 | 结果2 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 总例数 | 147 | 76 | - | - | |
| 性别(例/%) | 女 | 64/43.54 | 35/46.05 | 0.128 | 0.720 1 |
| 男 | 83/56.46 | 41/53.95 | |||
| 发病年龄(月) | 37(24，54) | 26(14，46) | －3.020 | 0.002 5 | |
| 神经元烯醇化酶(例/%)3 | ≤100 ng/ml | 12/8.16 | 51/67.11 | 121.257 | <0.000 1 |
| >100 ng/ml | 135/91.84 | 13/17.10 | |||
| 乳酸脱氢酶(U/L) | 879.00(519.75，2112.75) | 309.00(254.00，364.00) | －9.287 | <0.000 1 | |
| 铁蛋白(ng/ml) | 262.15(128.53，547.00) | 50.20(28.85，142.35) | －4.993 | <0.000 1 | |
| 尿香草扁桃酸(%) | 180.20(38.83，424.15) | 71.00(39.67，173.21) | －1.932 | 0.053 4 | |
| 尿高香草酸(%) | 28.20(13.30，71.37) | 10.20(6.60，21.20) | －3.338 | 0.000 8 | |
| 原发灶肿瘤最大径(cm) | 11.30(7.99，13.35) | 6.20(4.45，8.20) | －6.660 | <0.000 1 | |
| 肿瘤与重要血管的关系(例/%) | 包绕 | 123/83.67 | 36/47.37 | 32.548 | <0.000 1 |
| 推挤移位 | 13/8.84 | 19/25.00 | |||
| 无明显关系 | 11/7.48 | 21/27.63 | |||
| 伴瘤综合征(例/%) | 分泌性腹泻 | 2/1.36 | 1/1.32 | 4.341 | 0.114 1 |
| 眼震颤-肌震颤-共济失调综合征 | 0 | 2/2.63 | |||
| 无 | 145/98.64 | 73/96.05 | |||
| 病理类型(例/%) | NB | 112/76.19 | 39/51.32 | 27.570 | <0.000 1 |
| 节细胞性NB混杂型 | 6/4.08 | 21/27.63 | |||
| 节细胞性NB结节型 | 29/19.73 | 16/21.05 | |||
| 病理预后分型(例/%) | 预后良好型 | 36/24.49 | 50/65.79 | 19.210 | <0.000 1 |
| 预后不良型 | 65/44.22 | 22/28.95 | |||
| INSS分期(例/%) | 1 | 0 | 9/11.84 | 107.618 | <0.000 1 |
| 2 | 0 | 28/36.84 | |||
| 3 | 14/9.52 | 13/17.11 | |||
| 4 | 131/89.11 | 25/32.89 | |||
| 4s | 2/1.36 | 1/1.32 | |||
| MYCN(例/%) | 正常 | 67/45.58 | 61/80.26 | 23.404 | <0.000 1 |
| 扩增 | 34/23.13 | 1/1.32 | |||
| COG危险度分组(例/%) | 低危 | 1/0.68 | 39/51.32 | 96.507 | <0.000 1 |
| 中危 | 20/13.61 | 15/19.74 | |||
| 高危 | 125/85.03 | 22/28.95 | |||
注：1，非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示；计数资料以病例数(%)表示；2，非正态分布的计量资料组间比较采用秩和检验，结果为Z值；计数资料采用χ2检验，结果为χ2值；3，纵膈组有部分患儿未进行此项检测
在肿瘤标志物方面，以血清NSE含量100 ng/ml为界，腹部组91.84%(135/147)的患儿NSE>100 ng/ml，而纵隔组仅17.10%(13/76)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。腹部组与纵隔组的血清LDH(中位数879.00 U/L和309.00 U/L)、铁蛋白(中位数262.15 ng/ml和50.20 ng/ml)及尿HVA(中位数28.20%和10.20%)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
在原发灶影像学表现方面，腹部组肿瘤原发灶最大径中位数为11.30 cm，且83.67%(123/147)的肿瘤包绕重要血管生长；而纵隔组肿瘤原发灶最大径中位数为6.20 cm，且52.63%(40/76)的肿瘤未包绕血管。NB典型的伴瘤综合征如眼震颤-肌震颤-共济失调综合征和顽固性腹泻在腹部组和纵隔组的发生率分别为1.36%(2/147)、3.95%(3/76)。
在病理组织学表现上，腹部组最常见的为神经母细胞瘤112例(76.19%)，较少见节细胞性神经母细胞瘤35例(23.81%)和节细胞性神经母细胞瘤混杂型6例(4.08%)。而在纵隔组，节细胞性神经母细胞瘤的患儿比例为49.68%(37/76)，其中节细胞性神经母细胞瘤混杂型比例为27.63%(21/76)，均较腹部组高，两组病理类型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。根据国际病理学分类标准，腹部组有65例(44.22%)为预后不良型，而纵隔组为22例(28.95%)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。根据INSS分期，腹部组有133例(90.48%)为伴有远处转移的4期及4s期患儿，最常见的转移部位依次为骨髓(104例)、骨(99例)和远处淋巴结(81例)，且腹部组患儿中出现多部位转移者有119例(89.47%)；而纵隔组4期及4s期肿瘤患儿仅26例(34.21%)，但其常见的转移部位与腹部组基本一致，分别为远处淋巴结(16例)、骨(13例)和骨髓(10例)，且纵隔组患儿出现单部位转移者占比较高，有16例(61.54%，表2)。NB重要的预后不良因素MYCN基因扩增，在原发灶为腹部的患儿中检测到34例(23.13%)，而在纵隔组中仅检测到1例(1.32%)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；根据COG危险度分组，腹部组高危患儿占85.03%(125/147)，而纵隔组仅占28.95%(22/76，表1)。
两组NB患儿的转移及复发进展部位(例/%)
两组NB患儿的转移及复发进展部位(例/%)
| 项目 | 腹部组 | 纵隔组 | |
|---|---|---|---|
| INSS分期4/4s期 | 总例数 | 133 | 26 |
| 单部位转移 | 14/10.53 | 16/61.54 | |
| 多部位转移 | 119/89.47 | 10/38.46 | |
| 转移部位1 | 骨髓 | 104/78.20 | 10/38.46 |
| 骨 | 99/74.44 | 13/50.00 | |
| 远处淋巴结 | 81/60.90 | 16/61.54 | |
| 硬脑膜 | 22/16.54 | 1/3.85 | |
| 肝 | 19/14.29 | 1/3.85 | |
| 皮肤及软组织 | 32/24.06 | 1/3.85 | |
| 中枢神经系统 | 3/2.26 | 0 | |
| 其他 | 3/2.26 | 0 | |
| 复发进展 | 总例数 | 60 | 10 |
| 单部位复发进展 | 32/53.33 | 6/60.00 | |
| 多部位复发进展 | 28/46.47 | 4/40.00 | |
| 复发进展部位 | 原发部位 | 22/36.67 | 2/20.00 |
| 骨髓 | 25/41.67 | 4/40.00 | |
| 骨 | 16/26.67 | 5/50.00 | |
| 远处淋巴结 | 11/18.33 | 1/10.00 | |
| 硬脑膜 | 5/8.33 | 1/10.00 | |
| 肝 | 4/6.67 | 0 | |
| 皮肤及软组织 | 11/18.33 | 1/10.00 | |
| 中枢神经系统 | 7/11.67 | 0 | |
注：1，部分患儿发生多部位的转移及多部位复发进展，因此各转移部位及复发进展部位所占百分比总和超过100%
本研究223例患儿中，有187例(83.86%)获得随访，中位随访时间为29(18，44.5)个月。共有70例出现复发进展，其中腹部组60例，纵隔组10例(表2)。腹部组患儿中，较易出现多部位的复发进展，常见于骨髓、原发部位、骨等；纵隔组患儿常见骨、骨髓、原发部位的复发进展，且多表现为单一部位异常(表2)。生存分析结果显示，两组患儿的复发进展时间有差异，且腹部组较纵隔组更易出现肿瘤复发进展(图1)。腹部组和纵隔组患儿上四分位复发进展时间分别为13和34个月；腹部组患儿的中位复发进展时间为23个月，可见腹部NB更易出现早期病情进展。
为探讨不同原发部位(腹部和纵隔)与NB复发进展的关系，本研究根据随访结果将患儿分为复发进展与未复发进展两组，分析不同原发部位(腹部和纵隔)及NB重要的4个预后影响因素发病年龄、INSS分期、病理类型、MYCN基因与复发进展的关系。如表3所示，单因素分析结果显示，两组发病年龄、INSS分期、INPC病理类型、MYCN基因及原发部位5个因素比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步进行多因素分析结果显示，MYCN基因扩增是本研究患儿复发进展的危险因素(OR＝7.876)，原发部位为纵隔是本研究患儿复发进展的保护因素(OR＝0.597，表4)。
复发进展相关因素分析
复发进展相关因素分析
| 项目 | 未进展(例) | 进展(例) | 结果 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 原发部位 | 腹部 | 61 | 60 | 21.622 | <0.000 1 |
| 纵隔 | 56 | 10 | |||
| 年龄(月) | >24 | 49 | 17 | 5.937 | 0.014 8 |
| ≤24 | 68 | 53 | |||
| 病理类型 | NB | 71 | 53 | 16.902 | 0.000 2 |
| 节细胞性NB混杂型 | 23 | 1 | |||
| 节细胞性NB结节型 | 23 | 16 | |||
| INSS分期 | 1 | 9 | 0 | 36.132 | <0.000 1 |
| 2 | 23 | 1 | |||
| 3 | 19 | 4 | |||
| 4 | 66 | 65 | |||
| MYCN | 正常 | 93 | 22 | 34.722 | <0.000 1 |
| 扩增 | 8 | 23 | |||
复发进展相关多因素分析
复发进展相关多因素分析
| 参数 | 估计 | 标准误差 | Wald卡方 | OR | OR值的95% | Wald置信区间 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 原发部位为纵隔 | －0.515 9 | 0.260 6 | 3.918 4 | 0.597 | 0.358 | 0.995 |
| MYCN基因扩增 | 2.063 8 | 0.495 8 | 17.326 7 | 7.876 | 2.980 | 20.814 |
注：OR，比值比
NB是一类具有明显异质性的儿童恶性实体肿瘤，其临床表现范围极其广泛，有些肿瘤未经治疗自发消退，但许多病例一经发现即为伴有远处转移的晚期肿瘤，即使经过包括化疗、手术、放疗、自体造血干细胞移植、药物诱导分化及免疫治疗等多学科综合治疗，仍会出现肿瘤复发进展，预后不佳[14]。
既往研究发现不同原发部位NB具有各自的临床及预后特征，Haddad等[3]学者对43例原发于颈部的NB患儿进行研究，发现4年总体生存率(overall survival，OS)与无事件生存率(event-free survival，EFS)分别为91%与81%，提示颈部NB预后良好；Leclair等[15]通过总结47例局限性盆腔NB的特征，发现其5年OS和EFS分别为93%±4%和84%±5%；Haase等[4]通过对比41例原发于盆腔及945例原发于其他部位的NB发现，两组在1、2、4s期间的3年无进展生存率(progression-free survivor，PFS)差异无统计学意义，分别为盆腔组88%、其他部位组82%；但在3、4期患儿中，盆腔组3年PFS为70%、其他部位组为47%，提示原发于盆腔的NB预后明显好于其他部位。Demir等[16]通过总结87例原发于纵隔的NB发现，该组患儿10年OS和EFS分别为71.2%和67.4%，表明纵隔NB总体预后较好，分析其原因可能与纵隔肿瘤更容易被早期发现、多为局限性肿瘤、肿瘤生物学行为良好等相关；Häberle等[5]通过对比113例原发于纵隔的NB与556例其他原发部位NB发现，原发于纵隔的NB多为女孩、多为局限性肿瘤(INSS分期为1～3期)、血清LDH水平不高、MYCN基因正常；对于4期NB患儿，纵隔NB的10年EFS优于其他部位NB，然而对于局限性肿瘤患儿，纵隔NB的10年EFS与其他部位相比无明显差别，且多因素分析结果显示INSS分期、MYCN基因、血清LDH水平是预后影响因素，肿瘤原发部位并非预后的独立影响因素，因此建议原发于纵隔的NB同样要按照危险度分组结果而制定治疗方案。
本研究发现，腹部组及纵隔组NB患儿的临床及预后特征具有明显异质性，分析其原因，可能与以下因素有关。发病年龄是NB重要的预后影响因素，总体发病年龄越小NB预后越好。本研究中，纵隔组发病年龄明显低于腹部组，可能与纵隔肿瘤患儿易出现咳嗽、喘憋等呼吸道不适、Horner综合征、肿瘤侵入椎管内导致肢体功能障碍等症状，以此为线索能早期发现肿瘤病灶；而腹腔内空间较大，许多局部肿瘤难以被早期发现，当患儿腹部肿瘤明显增大甚至出现远处转移症状时才被家长察觉而就诊，因此腹部NB多为大年龄的晚期肿瘤患儿，预后不佳。另外，本研究中腹部组多见MYCN基因扩增，而纵隔组较少见，既往研究亦发现在不同原发部位NB间，MYCN基因、染色体异常等分子标记物水平同样具有显著差异[17]。因此，不同原发部位NB异质性背后的分子生物学机制仍有待未来深入研究探索。
本研究通过对比原发于腹部及纵隔NB患儿的临床、生物学特征及短期预后情况，发现原发于腹部的NB具有明显不良生物学特性及复发进展倾向，而纵隔NB则与之相反，预后较为良好。鉴于单中心病例数据的局限性，本研究无法将原发于颈部、盆腔等较为少见的NB原发部位与腹部及纵隔NB分别进行比较，这些少见部位NB的特征还需进一步积累病例及开展多中心合作研究而获得结果。另外未来是否可将原发部位加入到NB治疗决策制定过程中可能还需要大量循证医学证据来论证。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
