探讨腹腔镜肝切除术的可行性及疗效。
回顾性分析自2005年11月至2018年5月在西安交通大学第二附属医院小儿外科诊断为肝脏占位并接受腹腔镜肝切除术的21例患儿的临床资料、围手术期检查与处理、手术情况及术后随访资料。其中男10例，女11例，手术时平均年龄为21.6个月，范围为1.5～74个月。肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)术前依据PRETEXT、POSTTEXT分期系统进行分期。所有患儿中良性占位5例，HB 16例。肝占位最长径平均为6.9 cm，范围3.8～16.0 cm。对PRETEXT Ⅱ～Ⅳ期的14例HB患儿术前接受以铂类为基础的化疗2～4个疗程，化疗后POSTTEXT分期为Ⅰ期3例、Ⅱ期7例、Ⅲ期4例。全组行非解剖性切除6例(S 6 2例，S 5-6 4例)，解剖性切除15例(左外叶5例，左半肝4例，左半肝＋S 5、S 6肿瘤切除1例，左半肝＋尾状叶切除1例，右半肝2例，左三叶2例)。
手术时间平均为240 min，范围为100～390 min；出血量平均为60 ml，范围为15～300 ml；术中输血7例，中转手术2例。无围手术期死亡病例。HB均获R0切除，平均切缘1.0 cm，范围为0.2～3.0 cm。术后1～2 d即可活动及进食，无并发症的患儿术后住院时间为(7.3±1.3)d，范围为6～10 d。术后并发症4例，包括肝断面包裹性积液1例，胆漏3例。2例胆漏及包裹性积液患儿引流自愈，1例胆漏经再次手术治愈。术后随访时间平均为39个月，范围为4个月至12年，良性占位患儿均存活无复发。16例HB患儿术后1年内有3例复发。16例HB患儿的随访情况：7例术后随访超过3年，其中5例无瘤存活；9例术后随访时间不足3年，其中无瘤存活8例，带瘤存活1例。
对合适的患儿，腹腔镜肝切除术安全可行，可作为小儿肝切除手术的一种新选择。
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成人腹腔镜肝切除(laparoscopic liver resection，LLR)应用于临床已超过20年。2008年第一次国际腹腔镜肝切除Louisville宣言肯定了LLR的安全性和有效性，之后LLR的病例数呈指数样增长，现已广泛应用于肝脏各种良恶性肿瘤、肝胆管结石病的治疗以及活体供肝的切取[1,2]。手术范围已从肝脏边缘、浅表病变的不规则切除扩大到规则性半肝、左/右三叶切除乃至困难部位的肝段(S7、S8、S7-8、S4a)的切除[3]。因小儿腹腔操作空间有限，镜下操作难度增加，止血困难和大出血引起休克的风险较高，故小儿LLR开展较少，迄今仅美国有一组病例报告[4]。近年来西安交通大学第二附属医院尝试了LLR，曾在2013年报告4例，2016年在IPEG年会报告了腹腔镜右半肝切除，至2018年5月已成功完成21例，效果满意，现报告如下[5]。
2005年11月至2018年5月，共21例患儿在西安交通大学第二附属医院小儿外科行LLR治疗。男10例，女11例。平均年龄为21.6个月，范围为1.5～74个月。良性占位5例(肝血管瘤3例，肝囊肿和慢性肉芽肿伴脓肿各1例)，肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)16例。HB术前诊断主要依据影像学检查及甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)检查结果，其中4例经超声引导下穿刺活检确诊。肝占位的最长径平均为6.9 cm，范围3.8～16.0 cm。HB的PRETEXT分期：Ⅰ 期2例、Ⅱ 期4例、Ⅲ 期9例、Ⅳ 期1例，其中14例 Ⅱ～Ⅳ期患儿于术前接受以铂类为基础的化疗2～4个疗程；化疗后POSTTEXT分期为Ⅰ 期3例、Ⅱ 期7例、Ⅲ 期4例[6]。
LLR与开放手术的适应证、禁忌证相似。适应证为：①PRE/POSTTEXT Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期，预定切缘>1 cm、残肝体积>标准肝体积25%(化疗后>30%)的HB；②有症状或存在破裂风险的良性肿瘤或不能排除恶性者。肿瘤紧贴或侵及门静脉、肝静脉及下腔静脉，肝内血管瘤栓或肝外转移，腹腔严重粘连者为LLR的禁忌。选择LLR或开放手术由患儿的监护人决定。手术均获得患儿监护人签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。
取头高足低20°～30°仰卧位，左右侧卧位幅度可自由调整。使用10 mm 30°腹腔镜，多采用"四孔法"，至少2个为10 mm Trocar，主操作孔和辅助操作孔位置根据患儿情况按个体化原则调整，以便于肝断面的处理。气腹压力≤12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。根据术前肝脏3D影像制定手术规划(图1)，对瘤体巨大(>5 cm)者采用尾路＋前入路切肝技术，即第一肝门解剖离断、肝实质离断、肝周游离[7,8]。入肝血流控制：在肝外Glisson鞘内逐一解剖出肝左/肝右动脉、门静脉左、右分支及左右肝管，绕带提起、确认后分别予以结扎、hemolock夹闭切断(图2A)；非解剖性肝切除不阻断或解剖肝门，大范围肝切除留置Pringle法阻断带备用。术中以肝脏缺血线确定切面(图2B)，个别病例辅助术中经超声明确肿瘤位置及其与管道的走行关系。肝实质离断：于预定切线上(距离病变至少1 cm)用超声刀离断浅层肝实质，深部用LigaSure、微波刀或CUSA离断，遇较粗管道hemolock夹闭切断。肝实质离断即将完成时游离出肝右/左静脉根部，Endo-GIA离断(图2C)。在肝断面夹闭细小胆管、确切止血后用生物蛋白胶粘封断面。标本装入袋内，经扩大的脐部纵切口、Trocar间切口、下腹部Pfannenstiel切口整块取出，肝断面常规留置腹腔引流管。
手术方式包括非解剖性切除6例(S6 2例，S5-6 4例)，解剖性切除15例(左外叶5例，左半肝4例，左半肝＋S5、S6肿瘤切除1例，左半肝＋尾状叶切除1例，右半肝2例，左三叶2例)。21例患儿均未应用Pringle法阻断第一肝门。具体手术方式见表1。
21例患儿的手术方式分布(例)
21例患儿的手术方式分布(例)
| 类型 | 例数 | S6不规 则切除 | S5-6不规 则切除 | 左外叶解 剖性切除 | 左半肝解 剖性切除 | 右半肝解 剖性切除 | 左半肝＋S5、S6肿瘤切除 | 左半肝＋尾 状叶切除 | 左三叶 切除 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 良性占位 | 5 | 0 | 2a | 2b | 1c | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 肝母细胞瘤 | 16 | 2 | 2 | 3 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 |
| 合计 | 21 | 2 | 4 | 5 | 4 | 2 | 1 | 1 | 2 |
注：a ，2例血管瘤；b，1例血管瘤＋1例肝囊肿；C，1例慢性肉芽肿伴脓肿形成
所有病变均获完整切除，手术时间平均为240 min，范围为100～390 min，出血量平均为60 ml，范围为15～300 ml，术中输血7例。中转手术2例，其中1例系左半肝切除时LigaSure粘连至肝中静脉粗大分支，松开时引起大出血，随即LigaSure夹住出血部位，开腹缝合止血；另1例术前影像学提示为左肝Ⅲ、Ⅳ段肿瘤，术中发现肿瘤源自尾状叶，大小为9 cm×6 cm，改开放手术行左半肝切除＋尾状叶全切除。本组无围手术期死亡病例。年龄最小的1例是孕30周，产前诊断为腹腔囊肿，随访至出生后1个月，囊肿直径进行性增大至7 cm并出现腹水，出生后45 d腹腔镜探查为肝左外叶囊肿，行腹腔镜肝左外叶切除治愈。
16例HB患儿均获R0切除，平均切缘1.0 cm，范围为0.2～3.0 cm。术后1～2 d即可活动及进食，无并发症者术后住院天数为(7.3±1.3)d，范围为6～10 d。术后并发症4例，包括肝断面包裹性积液1例，胆漏3例。包裹性积液患儿经B型超声引导下穿刺治愈。3例胆漏患儿中2例经引流后自愈，另1例(HB多发瘤灶、行左半肝＋S5、S6肿瘤切除)术后第四天拔除腹腔引流管，第十天因发热行B型超声检查发现腹腔积液，超声引导下穿刺出胆汁，置管引流50余天胆漏未停止，行ERCP胆总管置管未能成功，后腹腔镜探查发现，残肝断面旋转至膈面，近原肝门处漏胆，予以缝合，术后7 d再次漏胆，后开腹探查发现，肝总管闭锁、肝门部漏胆，行肝门-空肠Roux-en-Y吻合术，术后胆漏消失。此例因胆漏住院4次，总时间长达11个月，每24 h引流量为60～160 ml，经保肝治疗，多次复查肝功能基本正常。该患儿目前术后已随访4年多，身高、体重、发育如同龄正常儿，肝功能和AFP正常，未发现肿瘤复发。
术后随访时间平均为39个月，范围4个月至12年，良性占位患儿均存活，且无复发。16例HB患儿术后1年内复发3例，其中第一例为术中取标本时标本袋破裂，术后切口出现"种植瘤"，患儿监护人拒绝继续治疗；第二例为肝右叶巨大肿瘤，AFP 12 ng/ml，经动脉栓塞化疗及静脉化疗各一疗程后略有缩小，术中见瘤体位于肝右叶脏面且大部分属外生型，部分瘤体侵及右侧腹壁，行S5-6及肿瘤切除，病理检查结果为小细胞未分化型HB；第三例患儿年龄74个月，因进行性腹痛半个月就诊，影像学检查提示左半肝多灶病变，血AFP 224 852 ng/ml，化疗3个疗程(顺铂＋表柔比星)后肿瘤无明显缩小，术前血AFP 160 173 ng/ml，术中发现多结节性病灶局限于左半肝，行左半肝切除(图3)，病理检查结果为"肝母细胞瘤伴出血、坏死(上皮型)"，术后11个月肝断面肿瘤复发，家长拒绝再次手术，现为术后近2年，目前带瘤存活。16例HB术后随访超过3年者共7例，其中5例无瘤存活；随访不足3年者9例，其中无瘤存活8例，带瘤存活1例。
20余年来，腔镜手术已广泛应用于小儿胸腹部、泌尿系统等大多数结构畸形的治疗，具有出血少、创伤小、术后疼痛轻、美容效果好、住院时间短等优点。小儿LLR的开展明显滞后，主要是由于：①肝脏血运丰富，切除时极易发生大出血，且有发生气栓的风险；开腹止血技术如压迫、钳夹、缝合止血等在腔镜下较难完成；②小儿专用器械少，如腹腔镜下CUSA、ENDO-GIA、超声探头等；③小儿肝切除以恶性肿瘤居多，能否在获得根治效果的同时保留创伤小、切口美观等优点，多数医生对此一直存在疑问；④需肝切除的小儿病例少，经验积累困难。
成人LLR经验表明，较开腹肝切除，LLR可增进肝门血管、胆道及肝周组织的显露；LLR尾路视野便于确定肝中线立体切面(Cantlie线-肝中静脉-下腔静脉)，瘤体巨大者采用前入路LLR易于实施[2,8,9]。小儿肝肿瘤多为单病灶且极少合并肝硬化，肝脏代偿和再生能力强，切除根治的可能性较大。与成人肝癌和肝胆管结石病患者相比，炎症少、粘连轻、肝硬化少，在腹腔镜放大下肝门、肝周解剖清晰、容易操作。随着小儿LLR专用器械的研发和小儿外科医生腔镜技术的提高，小儿LLR安全性和有效性将会得到肯定。
术中大出血、气体栓塞是LLR最严重的并发症，也是中转行开放手术的最主要原因。本组19例患儿(2例中转手术)均顺利完成LLR，术中未发生不可控制的大出血，随手术经验的积累，后期出血量明显减少，考虑与以下因素有关：①近年来我们术前常规对患儿行增强CT检查及三维重建，了解肿瘤的位置及与周围血管、胆管的立体解剖关系，测量出肿瘤边缘与重要血管及相应肝缘间的距离并做记录，做到手术时心中有数；②合理选择肝切除入路，对瘤体巨大、距肝静脉和IVC较近的患儿选用尾路，距第一肝门较近的患儿选择前入路[8,9]；③解剖肝门部血管时轻柔游离，尽量减少胆管附近的电灼；④肝实质离断采取由脏面向膈面、由前向后、由浅入深、边吸边切边凝的方法，遇到胆管及较大血管时改为与管道平行方向将其游离出适当长度后再作处理。
胆漏是肝切除术后严重并发症，尤其在大范围肝切除术后常见，高达13.5%[9]。小的胆漏通过引流常可停止，长期胆漏的病因复杂，治疗干预的时机、方式选择尚无一致意见。本组长期胆漏患儿的首次手术录像可见右肝管显露良好，提示存在肝管变异或右肝管血供受损(电损伤)可能。文献有残留胆管因缺血而导致坏死的类似报道[10]。因此推荐术中胆管造影等方法预防胆管损伤。近年有报道术中吲哚菁绿的正反显像可降低胆管损伤，提高肿瘤根治切除率[11]。
成人LLR的Louisville宣言(2008)推荐指征为：①单个病变直径≤5 cm；②病变主要位于肝脏Ⅱ～Ⅵ段边缘肝段，左外叶切除可作为治疗选择[13]。强调术中无死亡，且避免扩大良性病肝切除指征。2016年Ciria等[12]对LLR英文文献进行Meta分析，9 527例患者中恶性肿瘤占65%，30%为大范围肝切除和困难部位肝切除，病种由初期的结直肠癌肝转移瘤逐渐扩展至原发性肝癌，结直肠癌肝转移瘤、原发肝癌LLR手术安全性、近期肿瘤根治效果与开放手术接近[12]。全腹腔镜切肝趋势明显，尤其是开展机器人手术后[13]。国内腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南指出：腹腔镜较开放手术创伤小、全身反应轻、出血更少、并发症更低、切口更美观的优点[14,15]。目前，单切口左外叶切除、简单LLR日间手术、超过100例单中心供肝切取均有报告[16,17]。
近年来，HB逐渐成为我科的LLR主要病种，我们严格遵循肝恶性肿瘤根治原则：整块切除、阴性切缘(R0)、避免肿瘤破裂、淋巴结活检、肝实质保存策略。本组病例POSTTEXT分期偏晚、平均瘤径较大(6.9 cm)，术后随访超过3年的7例中有5例无瘤存活，总体上接近Yuan等[18]的多中心报告结果。2016年美国报道了一组小儿LLR，其中HB 20例，年龄9个月至4岁，病变直径范围为2～9 cm，术后随访1年肝肿瘤无复发，但无超过1年的随访资料[4]。
分析本组3例HB患儿术后1年内复发的原因，手术切缘均为R0切除，1例系标本袋破裂(早期病例)所致，另2例考虑与肿瘤不良生物学行为有关(1例小细胞未分化型、血AFP<100 ng/ml，1例为多灶病变且对化疗不敏感)。国际小儿肝肿瘤研究组(CHIC)已证实，多灶肿瘤、AFP<100 ng/ml、肝静脉或门静脉浸润、肿瘤破裂及肝外转移为HB的预后不良因素[20]。对进展期HB选择扩大切除(开放/LLR)、ALPPS技术，或直接采用肝移植仍需要进一步讨论，也更加强调合理选择影像诊断技术、正确选择治疗策略、手术路径/技术以及术中超声应用的重要性[16,20]。我们的研究结果表明，在掌握肝脏外科及腹腔镜技术的基础上，选择合适的患儿行LLR是安全可行的；LLR治疗HB患儿的近期疗效与开放手术接近，远期疗效有待观察。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
