探讨数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引导下硬化治疗四肢肌肉间静脉畸形的临床疗效。
回顾性分析广州市妇女儿童医疗中心介入血管瘤科2011年4月至2017年10月间在全身麻醉下进行介入硬化治疗的21例肢体肌肉间静脉畸形的患儿，其中5例位于上臂，4例位于前臂，2例位于手部，3例位于大腿，4例位于小腿，3例位于足部。上述患儿在广州市妇女儿童医疗中心介入血管瘤科经皮穿刺病灶并注入硬化剂，患儿未达治愈标准可重复进行，术后随访6～24个月，平均15个月。
21例肢体静脉畸形成功使用硬化剂进行硬化栓塞治疗，共接受了68次硬化治疗，平均3.2次，其中8例治愈，4例基本治愈，3例有效果，总有效率为71%(15/21)。不良反应：1例肢体远端发生短暂性缺血，经治疗后康复。
硬化治疗肌肉间静脉畸形是一种安全有效的治疗方法，目前为临床上首选的治疗方案，值得临床广泛推广。
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静脉畸形(venous malformation，VM)是最常见的血管畸形，主要由异常的静脉构成，通常在患儿出生的时候病变就已经存在，会渐进发展，病变与身体呈比例生长，病灶可位于表皮、皮下，甚至累及肌肉、骨骼、关节等，一般刚开始VM均没有症状，随着病灶增大，出现压迫等症状，疼痛是最常见也是对患儿影响最大的临床表现[1]。VM病灶内的静脉壁只有单层的平滑肌细胞，有些甚至缺乏平滑肌层，导致管壁很容易异常扩张，同时由于病灶内缺乏静脉瓣，血液容易倒流后停滞、聚集在腔隙里，后再与内皮细胞接触后容易形成血栓、机化，有学者将这一状态称为局部血管内凝血(localized intravascular coagulation，LIC)，LIC是导致VM疼痛的主要原因[2,3]。VM可选择保守比如压迫的治疗方法，还可以选择硬化治疗以及手术切除，目前介入硬化治疗是国际静脉协会推荐的首选治疗方法(关于硬化剂的选择也有不同的报道)[4]。对于肌肉间VM，目前临床上尚缺乏统一的认识，经常将血管瘤与VM混淆，血管瘤有血管内皮细胞的增生，为"肿瘤性"病变，而VM属于血管的畸形发育，没有血管内皮细胞增生，预后及治疗有明显的区别。根据以往报道，肌肉间VM治疗效果不明显，复发率高[5]。我科自2011年4月起，对诊断为肌肉间VM的21例患儿进行了介入硬化治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。
收集了2011年4月至2017年10月间在我科进行全身麻醉下影像引导经皮硬化术治疗的21例VM的患儿，患儿均符合《临床诊疗指南-整形外科学分册》中VM的诊断相关标准[6]。其中，男11例，女10例；年龄为(6.0±0.6)岁，范围3～16岁。8例患儿在出生时病灶即出现，并随年龄的增加而逐渐变大；13例病灶在患儿出生3个月后才出现。病灶分布为5例上臂，4例前臂，2例手部，3例大腿，4例小腿，3例足部。单发病灶8例，多发病灶(病灶超过两处)13例。瘤体最小的为1.6 cm×2.3 cm×1.0 cm，最大的为12.0 cm×10.0 cm×7.0 cm。16例主诉病变的部位存在不定期的疼痛，均可以自行缓解，其中8例为行走或运动后感觉疼痛，并影响运动。
患儿出生的时候或出生后出现病灶，一般随患儿年龄及身体增长而成比例生长，病灶位置表浅的时候呈蓝色，肿物可以压缩、质地柔软，病灶区内的温度不高(此为与血管瘤鉴别要点)，体位实验均为阳性，即改变患儿的体位或压迫病灶的近心端静脉使局部的静脉压力升高时，可以看见病灶肿块膨胀增大；静脉回流通畅的时侯，VM则可以部分或大部分回缩。所有患儿均进行了MRI检查(飞利浦Achieva 3.0 T双梯度MRI成像仪)，T1WI上畸形血管团表现为等信号或低信号、T2WI上则为高信号，增强扫描表现为重度强化6例、轻中度强化11例、无强化4例。行超声检查时，病灶边界很清晰，呈形态不规则的不均匀回声，并可见管道状回声，多普勒可探及血流信号。
治疗前对所有病灶运用局部穿刺法行畸形血管团造影。造影时用6号半一次性静脉头皮针穿刺畸形血管团最突出的部位或者术前结合患儿诉说最疼痛的标记部位，头皮针回抽见静脉血是判断穿刺针进入病灶的标志，而且必须回抽顺畅，如果回抽不顺畅或者没有静脉血则重新调整针心的位置或者重新寻找穿刺点。X线透视下注入造影剂(30%碘海醇注射液)行畸形血管团造影，并动态观察VM及血窦的充盈情况。当畸形血管完全被造影剂充填显影后点片，随后继续注入少量对比剂以观察有无回流静脉，有无与动脉沟通以及回流静脉的直径。重点观察VM是否可完全充盈及其大小，有无明确的引流静脉显影及引流方向等。
采用Tessari法制作泡沫，使用2支10 ml的螺口注射器。1支注射器抽取2 ml的3%聚多卡醇溶液(德国赫尔布兰德)，另1支注射器抽取8 ml无菌二氧化碳(广州市妇女儿童医疗中心自制)，2支注射器的端口与三通开关连接呈90°。快速来回推送2支注射器的内含物19次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小，通过湍流形成泡沫硬化剂。这样形成的泡沫液气比为(1∶4)，为比较稳定的泡沫硬化剂。无水乙醇与碘化油(10 ml/支，加柏有限公司，法国)的比例为5∶1。
所有患儿均在全身麻醉下进行影像引导经皮硬化术治疗。将患儿约束在DSA操作床上，全身麻醉成功后，直接用6号半头皮针经皮穿刺术前标记的部位，回抽有静脉血标志穿刺成功，在透视下注入30%碘海醇注射液作为对比剂进行造影(帧率6帧/s)，连续观察肌肉间VM充盈情况。根据对比剂的回流速度，我们将VM分为低回流型和高回流型[7]。低回流型(11例)：回流静脉纤细，回流速度慢，造影5 min后瘤体内仍有明显对比剂残留；高回流型(10例)：回流静脉粗大，回流速度快，造影5 min后瘤体内仅有少量对比剂残留。对于低回流型我们直接注入3%聚多卡醇泡沫硬化剂，在预先显影的畸形血管团的衬托下中速注入泡沫硬化剂，透视下可清楚地显示泡沫硬化剂为负性阴影，并可见硬化剂推动对比剂向回流静脉近心端移行，为"X线透视引导下的充盈缺损技术" [8]。注射过程中仔细观察血管团充盈情况。血管团完全被泡沫硬化剂充填则应停止硬化剂的注入。1个注射点未能将畸形血管团完全充填时，可换一穿刺部位注入硬化剂，3%聚多卡醇泡沫硬化剂用量不超过8～10 ml泡沫总量。对于高回流型则先注入无水乙醇，无水乙醇用量为0.3～1.0 ml/kg，最大量不得超过1 ml/kg，如果无水乙醇用量超过0.5 ml/kg，则需监测肺动脉压力。注射无水乙醇5 min后再进行造影，如果造影提示为低回流型，则联合使用3%聚多卡醇泡沫硬化剂，如果还是高回流型，则继续注射无水乙醇，直至流速降低。注射无水乙醇要在DSA透视下缓慢注射，因为加入了碘化油，所以可以在DSA下观察无水乙醇的流向。如果流速过快则需在近心端使用止血带压迫以降低回流速度。
所有病例接受完硬化治疗后，均使用弹力绷带局部加压治疗，目的是增加病灶血管与硬化剂的接触，增强治疗效果。治疗达到痊愈者可继续随访，若瘤体缩小<80%则继续治疗，2次治疗间隔时间为1个月。
所有患儿治疗后1个月到医院复查并评估治疗效果。所有随访病例均行核磁共振检查以判断瘤体情况。病灶的大小及范围以MRI检查T2WI压脂成像所显示的病灶为准。疗效标准(将治疗效果分为4级)：①治愈：注射后瘤体完全消失，无功能障碍，随访无复发；②基本治愈：注射后瘤体基本消失(瘤体缩小程度达80%以上)，皮肤色泽接近正常或有轻度色素沉着，无功能障碍，但外观尚未完全恢复正常，尚需治疗；③有效(好转)：瘤体明显缩小，但缩小不足80%，需继续治疗；④无效：瘤体无缩小或继续增大。有效率＝(治愈例数＋基本治愈例数＋有效例数)/总例数×100%。同时观察并统计患儿的全身及局部不良反应。由于所有患儿术后局部均表现为肿胀、疼痛，3～7 d后可自行缓解，且这种肿胀是硬化剂治疗机制的一种反应，所以不归入不良反应。
使用SPSS 13.0统计软件，统计本组的有效率和不良反应发生率，有效率和不良反应发生率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
本组21例患儿共接受了68次硬化治疗，最少1次，最多6次，平均3.2次。68次的治疗中使用3%聚多卡醇泡沫硬化剂59次，使用无水乙醇硬化剂19次；治疗间隔范围为4周至6个月，平均1.8个月；单次介入手术治疗泡沫硬化剂中3%聚多卡醇用量为20～100 mg，平均63 mg；单次治疗中无水乙醇用量为0.3～1.0 ml/kg(1.5～15 ml，平均3.2 ml)；每次治疗的技术成功率达100%。随访时间为6个月至2年，8例治愈，4例基本治愈，3例有效果，总有效率为71%(15/21)。比较病灶在治疗前后的大小，病灶大小的平均值由术前的21.0 cm3(1.2～132.0 cm3)降到术后的7.2 cm3(0～67.5 cm3)，P值<0.001。其中1例左小腿VM患儿，行3%聚多卡醇40 mg硬化术后出现左足趾缺血、足背动脉搏动较对侧弱，遂行对侧股动脉逆行穿刺造影，可见左侧胫前动脉分支部分中断，遂紧急置管溶栓、扩容处理，返回病房后继续予以改善微循环、抗凝对症处理，1周后患儿康复出院，左足趾皮温恢复正常，未出现功能障碍。所有病例术后均有局部肿胀、疼痛，给予局部冰敷、多磺酸粘多糖乳膏外涂、改善微循环或地塞米松静滴等对症处理后，不适症状得到明显改善，通常在2周内肿胀基本消退；3例患儿在多次治疗中有过血尿现象，给予适度水化、碱化尿液、利尿等对症处理后在术后当天均可恢复正常；所有病例未发生皮肤或黏膜坏死，无严重并发症发生(表1)(图1、图2)。
21例患儿的治疗情况
21例患儿的治疗情况
| 编号 | 年龄(岁) | 性别 | 病灶部位 | 治疗次数 | 随访结果 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | 男 | 上臂 | 2 | 治愈 |
| 2 | 7.5 | 男 | 手部 | 2 | 无效 |
| 3 | 6 | 女 | 小腿 | 4 | 治愈 |
| 4 | 5 | 男 | 上臂 | 6 | 治愈 |
| 5 | 7 | 女 | 上臂 | 3 | 好转 |
| 6 | 3.6 | 男 | 前臂 | 2 | 治愈 |
| 7 | 11 | 女 | 大腿 | 4 | 基本治愈 |
| 8 | 6 | 男 | 足部 | 2 | 治愈 |
| 9 | 8 | 女 | 上臂 | 3 | 无效 |
| 10 | 3 | 男 | 前臂 | 2 | 基本治愈 |
| 11 | 14 | 男 | 小腿 | 5 | 治愈 |
| 12 | 7 | 女 | 上臂 | 3 | 好转 |
| 13 | 5 | 女 | 前臂 | 4 | 好转 |
| 14 | 8 | 男 | 手部 | 1 | 治愈 |
| 15 | 5.5 | 女 | 足部 | 3 | 无效 |
| 16 | 5 | 男 | 前臂 | 4 | 基本治愈 |
| 17 | 4 | 男 | 足部 | 5 | 治愈 |
| 18 | 3 | 女 | 小腿 | 3 | 无效 |
| 19 | 9 | 女 | 大腿 | 2 | 基本治愈 |
| 20 | 16 | 女 | 小腿 | 3 | 无效 |
| 21 | 10 | 男 | 大腿 | 5 | 无效 |
目前临床上对肌肉间VM不仅诊断困难，存在着较多的误诊，治疗上也大多效果不明显。四肢肌肉间VM均在出生时出现，初始无明显症状，只有在青春期发育、激素水平改变出现疼痛时才发现并确诊[9]。VM的生长受多种因素影响，如创伤、感染或激素刺激(青春期、怀孕或口服避孕药都可加速病灶的生长并导致症状的发生)。创伤和感染导致VM内出现局部炎症反应，病灶局部水肿、压迫神经导致疼痛及活动障碍。Maclellan等[10]在研究中指出，出现VM症状患儿的促卵泡激素受体表达明显增加。Duyka等[11]也证实了畸形血管团中的黄体酮受体水平明显增高，表明青春期黄体酮水平的升高在VM的进展中起了重要的作用。本组患儿中有6例处于青春发育期，进一步说明了激素水平在VM的进展中起了重要的作用。
通常情况下，选用外科手术切除治疗VM是非常困难的，术后也会造成损毁性的不良后果。外科手术切除VM最大的风险是出血，其次是病灶很难切除干净，术后复发率高也是影响疗效的重要因素。由于肢体VM的病灶局限，往往会导致神经及运动功能障碍。本组所有病例均出现疼痛症状，其中6例下肢VM的患儿出现跛行，治疗后疼痛及运动功能障碍均可以恢复。原则上应该根据病变的部位、大小、范围、回流速度和技术条件，为患儿制订个体化治疗方案。目前硬化治疗为最为重要而且首选的治疗方法[12]。硬化剂治疗VM的原理是将硬化剂直接注入病变血管内，通过化学刺激作用造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥脱和胶原纤维皱缩，使血管闭塞最终转化为纤维条索，达到祛除病变血管的治疗过程。有学者[13,14,15]报道了硬化剂治疗VM并取得很好疗效的大量病例。我们的经验是注射硬化剂时达到以下任何一种情况则停止注射：注射压力增加、透视下见硬化剂弥散至畸形血管团外的组织间隙或皮肤颜色改变。本组中1例出现病灶远端肢体短暂缺血，翻阅血管造影图片可以看到局部造影时病灶下方有细小动脉显影，分析原因可能为合并微小的动静脉瘘，注入硬化剂时通过动脉顺行误栓了远端的动脉，经过积极的溶栓及抗凝对症处理后缺血症状缓解，未出现并发症。一般肢体血管畸形的硬化治疗均需防止硬化剂注入动脉端，一旦进入动脉，会导致远端肢体缺血、坏死而导致肢体功能障碍。所以术后需查看肢端末梢的动脉搏动及皮温，观察有无缺血并及早干预。
在使用硬化剂治疗VM时必须掌握治疗终点。由于巨大VM的治愈比较困难，因此治疗的另一目标为控制病变发展，尽可能缩小体积、改善外观形态，而不是盲目追求病变的彻底根治[16,17]。临床实践中，我们发现部分患儿经历过10次以上的硬化治疗但仍无法消除病变，所以VM "治愈"的理念不是病变消除，而是症状消失。此外，硬化治疗尚无法阻止其余病变畸形血管团继续进展，对于大面积、复杂的VM，务必掌握好适应证。目前，临床上对于肌肉间VM的诊断及治疗缺乏研究，存在着误诊及误治的情况。总之，硬化治疗肌肉间VM具有微创、疗效确却、副作用少等优点，值得临床广泛应用推广。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
