比较膝关节镜下中央部切除加外周缝合技术与关节镜下盘状半月板次全切两种不同的手术方法治疗儿童外侧盘状半月板(discoid lateral meniscus，DLM)损伤的临床疗效。
回顾性分析浙江大学金华医院(金华市中心医院)骨一科2010年10月至2014年12月收治的有症状的DLM学龄期患儿(7～14岁，平均10岁)60例的临床资料。按手术方式将患儿分成两组。A组30例，采用膝关节镜下中央部切除加外周缝合技术，B组30例，采用关节镜下盘状半月板次全切除术，分别对两组病例的症状、并发症、手术时间、切口总长度及术后1年对手术前后采用Lysholm评分进行膝关节功能评定，并进行比较。评价不同手术方式对儿童症状性DLM的临床疗效。
所有患儿均获随访，随访时间12～24个月，平均18个月，症状都明显缓解，无并发症。A组与B组手术切口长度分别为(2.0±1.1)cm和(1.5±0.9)cm，手术时间分别为(60.0±20.4)min和(40.0±20.8)min。组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。A组与B组患儿术前与术后Lysholm评分较术前均有显著提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，两组间术后1年Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)。
术后两组患儿的症状较术前均得到有效缓解，在儿童症状性DLM患儿中，都是安全、有效的方法。但关节镜下DLM次全切，与关节镜下中央部切除加外周缝合技术比较，具有切口小、手术时间短的优点。
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外侧盘状半月板(discoid lateral meniscus，DLM)是一种先天性外侧半月板解剖变异。Kaplan等[1]在1957年对DLM的机理及治疗做了阐述。最新的文献表明DLM在亚洲人群中的发病率比欧洲人群高[2]。儿童DLM容易损伤并引发膝关节疼痛、弹响、交锁及伸屈受限等临床症状。因此，临床上对儿童症状性DLM损伤多采取手术治疗[3,4,5,6]。近年来，国内外很多学者对膝关节盘状半月板关节镜治疗的疗效进行分析，但鲜有关注不同术式对年幼的儿童盘状半月板的疗效。本研究比较膝关节镜下中央部切除加外周缝合技术与关节镜下盘状半月板次全切两种不同手术方法治疗学龄期儿童DLM损伤的临床疗效。
回顾性研究2010年10月至2014年12月在浙江大学附属金华医院关节外科收治的60例症状性DLM患儿。病例纳入标准：①7岁≤年龄≤14岁；②DLM损伤，边缘不稳定型；③Kellgren-Lawrence分级≤2级：④根据Watanabe分类法明确属于完全型盘状半月板。
排除标准：①DLM损伤，边缘稳定型；②合并韧带损伤或有轻度损伤需行韧带重建手术；③根据Watanabe分类法属于不完全型、Wrisberg型盘状半月板。
纳入病例依据手术方式分成两组，每组各30例，将应用关节镜下中央部切除加外周缝合技术治疗的患儿做为关节镜下中央部切除加外周缝合技术组(A组)，将应用关节镜下盘状半月板次全切除术治疗的患儿做为关节镜下盘状半月板次全切除术组(B组)。两组患儿年龄、性别、病程分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1．症状 ①关节疼痛、活动受限；②关节弹响、关节不稳；③关节交锁。
2．体征 McMurray征阳性。
3．影像学检查 膝关节磁共振成像检查证实DLM损伤。
4．保守治疗3个月无效。
存在以上情况即符合手术指征。
患儿全身麻醉气管插管后，取仰卧位，将患肢使用止血带，标准膝关节镜前内、外侧入路，依次检查整个膝关节，明确盘状半月板类型为完全型，使用篮钳、刨削器进行盘状半月板中央部分切除术，切除异常盘状半月板组织至周缘剩余6～8 mm，评价剩余半月板边缘不稳定，其中"不稳定"定义为：半月板移动>11 mm，半月板前角能完全移动到后胫骨平台，或外侧半月板能够完全翻转[7]。使用离子刀、电动刨削器对剩余半月板进行成形。根据半月板撕裂和不稳部位，体部和后角使用FAST-FIX缝合器全内缝合技术、前角使用PDS缝线由外而内缝合技术恢复半月板关节囊稳定性；注意避免损伤邻近的神经、血管结构尤其是儿童和幼儿。
患儿全身麻醉气管插管后，取仰卧位，患肢使用止血带，标准膝关节镜前内、外侧入路，依次检查整个膝关节，明确盘状半月板类型为完全型，使用篮钳、刨削器进行盘状半月板中央部分切除术，切除异常盘状半月板组织至周缘剩余6～8 mm，评价剩余半月板边缘不稳定，给予篮钳、刨削器切除不稳定半月板部分，反复探勾测试残余半月板稳定性可，结束手术。
术后24 h内加压包扎，不放置引流管，患肢铰链支具伸直位固定3周，术后当天开始做股四头肌等长收缩锻炼及踝泵练习，术后3周做60°内不负重屈膝锻炼，4周达90°，6周达120°，8周可进行全范围活动。术后3周可扶拐部分负重，8周完全负重。术后半年允许做深蹲动作，术后1年恢复对抗性运动。
所得数值及评分采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量数据以Mean±SD表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，两组比较采用独立样本均数t检验，多组比较采用方差分析。P≤0.05为差异具有统计学意义。
所有患儿均获随访，随访时间为12～24个月，平均18个月。A组与B组相比手术切口长度更小、手术时间更短。组间差异均具有统计学意义(P<0.05)(表1)。A组与B组患儿术前与术后Lysholm评分较术前均有显著提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，两组间术后1年Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)。
A组与B组手术时间、切口长度比较(Mean±SD)
A组与B组手术时间、切口长度比较(Mean±SD)
| 组别 | 手术时间(min) | 切口长度(cm) |
|---|---|---|
| A组 | 60.0±20.4 | 2.0±1.1 |
| B组 | 40.0±20.8 | 1.5±0.9 |
| t值 | 2.39 | 3.45 |
| P值 | <0.05 | <0.05 |
注：A组，关节镜下中央部切除加外周缝合技术组；B组，关节镜下盘状半月板次全切除术组
在儿童中，DLM是一种非常常见的解剖学变异，文献报道其发病率超过10%，这也是儿童接受关节镜手术的主要原因之一[4,8,9]。但并不是所有的DLM都有临床症状，实际上DLM的发生率，可能比文献报道的要高[5]。DLM的分型传统上以Watanabe分型最为常用，Ⅰ型为完全型(图1A)、Ⅱ型为不完全型(图1B)、Ⅲ型为Wrisberg韧带型(图1C)[8]。Watanabe Ⅰ型和Ⅱ型在临床上十分常见，但是对治疗方案选择和预后判断并无指导，而对于Wrisberg韧带型临床上是否存在以及其特征性表现一直缺乏共识。
盘状半月板损伤常见的症状包括疼痛、关节弹响、关节交锁、股四头肌萎缩等，虽然并不具备特异性，但是对诊断有提示性，最终确诊还要结合影像学检查[10,11]。DLM在X线片上经常表现为外侧关节间隙变宽、股骨髁平坦及胫骨髁间棘发育不良等，但特异性不高。目前，诊断DLM最常用的影像学检查为磁共振成像，其中最准确的诊断方法是在冠状位上半月板的最小直径超过外侧胫骨平台的20%，以及在矢状位上前后角直径之和超过半月板最大直径的75%，这两种方法的敏感性及特异性均超过95%[12](图2)。
对于Ⅰ型DLM伴边缘不稳定的患儿，关节镜下盘状半月板次全切除术是最常用的术式，国外很多文献指出在远期的随访中，此术式可以获得满意的临床效果和影像学结果[5,13]。另一方面，也有学者指出接受盘状半月板次全切的患儿，与中央成形加外周缝合的患儿相比，会更早的发生骨性结构的退化[3]。但Yoo等[14]报道，在对行盘状半月板次全切的患儿随访当中，无明显关节炎的变化，提示儿童膝关节的特殊性及未成熟组织的柔软性可能使膝关节适应应激活动。早期诊断和治疗儿童症状性DLM可以更好的适应关节的应激活动，从而可以更好的预防长期随访的关节炎退行性改变。Stilli等[8]研究发现，DLM的损伤及临床症状与患儿年龄密切相关，在低龄患儿中，他们发现DLM的损伤往往没有明显的外伤史，疼痛不明显，但会伴有弹响及交锁。在年幼的患儿中，他们发现关节镜下半月板组织往往有退变，半月板组织较柔软，不适合行半月板缝合修复，但这些患儿在远期的随访中都获得了满意的临床效果。其依据是低龄组膝关节在发育过程中会逐渐适应新的关节应力分布，故仍能获得良好效果[15]。
所以，本研究在学龄期患儿(7～14岁)中，采用关节镜下中央部切除加外周缝合技术与关节镜下盘状半月板次全切两种不同手术方法治疗儿童DLM，来评估不同术式对学龄期儿童症状性盘状半月板的治疗效果。结果显示，两种手术方式都能明显改善患儿症状，术后随访未见明显骨软骨退化，关节镜下DLM次全切，与关节镜下中央部切除加外周缝合技术比较，具有切口小、手术时间短的优点。
本研究为回顾性研究，未能进行前瞻性随机双盲对照研究，随访时间较短，可能导致偏倚，缺乏再次手术证实半月板的愈合情况以及术后的磁共振成像资料，与盘状半月板次全切术和中央切除外周缝合的远期对比研究也是应进一步完善的工作。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
