胰管结石(pancreatic duct stones，PDS)常继发于慢性胰腺炎，有研究发现最高约有90%的慢性胰腺炎患者可合并PDS^[1]。由于该病发病率低，目前国内外关于儿童胰管结石外科手术治疗的文献报道较少。本文回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院2016年1月至2017年12月手术治疗的8例胰管结石患儿临床资料，旨在探讨大口径胰管切开取石、胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术对儿童胰管结石的疗效，以期为儿童胰管结石的手术治疗提供临床参考。

胰管结石的发病机制及危险因素尚不清楚，目前研究认为：胰石蛋白(PSP)分泌过少、胰液乳铁蛋白分泌增加、胰管梗阻、钙浓度增加等会导致胰管结石。通常认为其与酗酒、慢性胰腺炎、营养不良、胆道疾病、解剖结构异常等因素有关^[3]。有研究发现：最高约有90%的慢性胰腺炎患者合并胰管结石^[1]。本组中所有患儿均同时伴有慢性胰腺炎的病因。全组患儿术前MRCP检查无胰胆管解剖结构异常，有1例患儿合并胆囊结石。

胰管结石临床症状缺乏特异性，其临床表现有反复发作的上腹疼痛、消瘦、腹泻、梗阻性黄疸、糖尿病等^[4]。本组患儿均有上腹疼痛，但无消瘦、梗阻性黄疸及糖尿病等症状，可能是由于病例数较少、病程较短等所致。由于胰管结石在儿童的发病率低，临床症状缺乏特异性，其诊断及治疗常被延迟，但是胰管结石的确诊并不困难，可根据临床表现，结合彩色多普勒超声、CT、MRCP、ERCP(内镜逆行胰胆管造影)等检查明确诊断。彩色多普勒超声检查对胰管结石有重要意义，是首选的无创检查^[5]，可明确胰管内阳性结石，同时能了解是否有胰管扩张，但是受检查者的经验影响较大。本组8例患儿中，有6例诊断为胰管结石，确诊率75%。CT检查可良好呈现胰腺实质、结石及胰腺周围病变情况，对手术方案设计有着重要作用，但是对于胰管结石和胰腺钙化的鉴别诊断困难。MRCP可清楚显示胰胆管系统，能对胆管、胰管和结石情况进行全面了解。ERCP在诊断的同时，还可以通过内镜取出结石，但是因其为有创性检查，及各种因素的限制，ERCP在儿童应用有限。

对于无症状的胰管结石患儿，可先予以保守治疗随访，但是无法根治原发病灶。绝大多数患儿合并有慢性胰腺炎，胰管结石的存在会加速慢性胰腺炎的进展，造成恶性循环，进行性胰腺功能损伤，甚至诱发胰腺癌。故我们认为应尽早手术治疗，清除结石，解除梗阻，通畅引流，尽可能保留胰腺功能。其主要治疗方式包括体外碎石、内镜治疗和手术治疗。应用体外冲击波碎石术(ESWL)、ERCP术治疗成人胰管结石已取得较好疗效。但是由于儿童自身特点，目前关于体外冲击波碎石、ERCP介入治疗儿童胰管结石的报道罕见。国内周骏等^[6]发现：对于胰管结石、慢性胰腺炎等良性儿童胰腺疾病，治疗性ERCP是一种微创、可靠、安全有效的治疗方法。同时治疗性ERCP有其适应证，其适应证为：结石直径≤1 cm，且结石无嵌顿；结石数目不超过3枚；局限于胰头或胰体部胰管的Ⅰ型及部分Ⅱ型结石；胰管下端无狭窄；对于结石超过3枚的多发性结石伴胰腺广泛钙化者及胰尾部结石者一般不适合内镜治疗^[7,8]。国内学者多主张手术治疗胰管结石^[9,10,11]。有学者^[12]认为应根据胰管结石的分型选择相应的手术方式，但是其分型标准尚未形成统一标准。目前成人胰管结石主要的治疗原则为：Ⅰ型结石主要位于胰头部主胰管，主要采用ERCP＋内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(ES T)胰管取石，失败则行胰管空肠Roux-en-Y吻合术或胰十二指肠切除(Whipple手术)；Ⅱ型结石主要位于胰体部主胰管，主要采用胰管切开取石胰管空肠吻合手术；Ⅲ型结石主要位于胰尾部，主要采用胰尾切除；Ⅳ型结石广泛分布于头、体和尾部主胰管，主要采用胰头切除，大口径胰管切开取石加胰管空肠Roux-en-Y吻合术^[13]。本组8例患儿中，3例患儿结石位于胰头部，且为胰头部多发结石(结石数目超过3枚)，无内镜下取石指征，同时治疗性ERCP在儿童较成人更容易引起相关并发症，均未尝试内镜下取石，而行大口径胰管切开取石、胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术；2例患儿为胰体尾部多发结石，结石并非单纯位于胰尾或者胰体，而是胰体尾部多发结石，胰尾切除会对患儿胰腺功能造成影响，同时单纯的胰尾切除术因没有引流胰液对疼痛缓解不明显，故行大口径胰管切开取石、胰管空肠侧侧Roux -en -Y吻合术；3例患儿为胰、头、体尾部多发结石，均行大口径胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术，没有行胰头切除，胰腺切除会对患儿胰腺功能造成影响，同时对于小儿PDS胰头没有合并"肿块者"，行胰头切除是缺乏临床依据的。总之，胰管结石是良性病变，小儿胰腺恶性肿瘤罕见^[14]，并且切除胰腺组织会影响胰腺功能，故对于胰腺切除术，应严格掌握其适应证。儿童有其自身特点，不能盲目借鉴成人的手术方式及经验，应根据具体情况，采取个体化的手术方式。

胰管切开取石、胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术(改良Puestow术)因具有创伤小、腹痛缓解率高、内外分泌功能不受影响、并发症发生率低等优点，是治疗胰管结石的主要手术方法，主要适用于PDS引起胰管内高压并胰管扩张者。本组患儿胰管不同程度扩张，术中发现主胰管最大直径0.6 ～1.5 cm，平均最大直径1.04 cm，为达到对胰管全程的有效引流，均行大口径的胰管、空肠侧侧Roux-en-Y吻合术，剖开主胰管长度5～10 cm。现对手术要点总结如下：①术时应尽可能大的剖开胰管，取尽结石，避免胰头部留有相对狭窄的胰管，术中常规应用纤维胆道镜或者彩色多普勒超声探查结石是否残留；②予以可吸收线双层吻合，防止胰漏，即切开胰管与空肠侧侧全层连续锁边缝合及浆肌层连续缝合；③术中显微精准操作，彻底止血，避免损伤十二指肠血管、胆总管下端等邻近重要结构；④如合并有胆总管下端狭窄、胆总管结石等胆道病变时，应积极处理相应病变。

全组患儿随访期间无糖尿病、脂肪泻等胰腺内外分泌功能不全表现。术后全部患儿腹痛较术前明显缓解，3例偶有腹痛，5例腹痛未再发作，1例术后结石残留，1例术后结石复发。术后复查提示二、三级小叶胰管结石残留，是术中结石清除不彻底所致，结石残留导致术后腹痛反复，后期应接受此教训。对于小叶胰管结石，术中手指逐点扪查挤压，仔细寻找，质地坚硬的胰管结石多能凭手感发现；质地松软的结石容易被挤压至小叶胰管开口，发现结石后，沿小叶胰管切开取石，取石后管壁彻底止血，与主胰管合为一体敞开行胰肠吻合。病例5院外偶有腹痛，但随访彩色多普勒超声及血尿、淀粉酶均未见异常，可能是因其合并慢性胃炎，腹痛是慢性胃炎引起。病例8术后腹痛反复，但复查腹部彩色多普勒超声及血、尿淀粉酶未见明显异常，腹痛原因不明。有学者认为其腹痛与中枢及胰腺痛觉感觉过敏有关^[15]。对于患儿胰管梗阻已解除，但腹痛仍持续的原因，需待进一步研究明确。

综上所述，胰管结石引起的反复腹痛等不适，严重影响患儿生长发育及生存质量，同时胰腺结石可引起严重的临床结局：进行性胰腺功能损伤、诱发胰腺癌等。因此，应该重视患儿胰管结石的早期诊治，大口径胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术在减缓患儿不适症状、延缓胰腺功能损害等方面疗效显著。同时术中尽可能大剖开胰管、可吸收线双层吻合、显微精准操作、积极处理胆道病变等手术技巧对患儿预后尤为重要。