探讨并分析尿道板离断尿道成形术矫治尿道下裂后出现尿道狭窄的危险因素，寻求更合适的手术策略。
回顾性分析2008年2月至2017年10月在浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科行尿道板离断尿道成形术治疗初发尿道下裂患儿资料共429例。患儿手术年龄0.3～17.5岁，平均年龄2.9岁。阴茎阴囊型349例(81.4%)，会阴型80例(18.6%)。高年资医生主刀340例(79.3%)，低年资医生主刀89例(20.7%)。行Duckett术式269例(62.7%)，行分期带蒂皮瓣尿道成形术式98例(22.8%)，行分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术式62例(14.5%)。
术后随访14～125个月，中位随访时间64个月。不同年资医生在手术年龄、尿道下裂类型及手术策略的选择上均存在较大差异。术后出现尿道并发症共173例(40.3%)，其中尿道狭窄57例(13.3%)。低年资医生组中，Duckett术的尿道狭窄发生率为23.1%，分期带蒂皮瓣尿道成形术后尿道狭窄发生率为5.6%；相较于Duckett术式，分期带蒂皮瓣尿道成形术具有更低的术后尿道狭窄风险(OR 0.185，95% CI 0.038～0.902，P<0.05)。高年资医生组中，Duckett术的尿道狭窄发生率为10.1%，分期带蒂皮瓣尿道成形术的尿道狭窄发生率为8.1%，分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术后尿道狭窄发生率为24.6%；相较于Duckett术式，分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术具有更高的术后尿道狭窄风险(OR 2.726，95% CI 1.185～6.268，P<0.05)，分期带蒂皮瓣尿道成形术无明显优势。各组中手术年龄、尿道下裂类型与术后尿道狭窄均无关。
需尿道板离断的重度尿道下裂的术式选择需按照医生经验而定。分期带蒂皮瓣尿道成形术适合于缺乏经验的低年资医生，但对于有经验的高年资医生而言并无显著优势。
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尿道下裂术后尿道狭窄的处理比外伤性、特发性或其他医源性尿道狭窄更为复杂，极具挑战性[1,2]，一期修复的成功率为78.6%～82.0%，分期修复的成功率为50%～100%[3]。因此，降低尿道狭窄的发生率比降低总并发症发生率更具有现实意义。本研究通过分析尿道板离断尿道成形术矫治尿道下裂的各手术因素与术后尿道狭窄的相关性，总结术后尿道狭窄的危险因素，寻求更为合适的手术策略。
回顾性分析2008年2月至2017年10月在浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科行尿道板离断尿道成形术治疗初发尿道下裂共429例。手术年龄0.3～17.5岁，平均年龄2.9岁。阴茎阴囊型349例(81.4%)，会阴型80例(18.6%)。根据主刀医生工作经验，即研究初始(2008年2月)之前是否已经开展尿道板离断尿道成形术，分为高年资医生主刀340例(79.3%)，低年资医生主刀89例(20.7%)。所有病例术中脱套后阴茎下弯>30°，需离断尿道板，具体尿道成形方式由主刀医生根据经验个体化选择。Duckett术式269例(62.7%)。分期带蒂皮瓣尿道成形术式98例(22.8%)，包括：分期Duckett术式、分期带蒂包皮内板卷管尿道成形术式(一期带蒂包皮内板预制尿道板，伴或不伴近、远端TIP术；二期尿道板卷管尿道成形术)及分期Byars术式。分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术式(一期阴茎伸直包皮整形，伴或不伴近端Duplay术式；二期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形)62例(14.5%)。
①本中心行尿道成形术的初发尿道下裂；②脱套后阴茎下弯>30°，需离断尿道板；③随访期限时间大于6个月。
计划分期手术，尚未完成二期手术者。
所有病例在术后6周、6个月门诊随访，之后每年电话随访。电话随访中若怀疑存在并发症者行门诊随访。尿道狭窄诊断标准：①有梗阻性排尿症状；且尿道扩张发现尿道狭小(婴幼儿<8Fr，或青春期前<10Fr，或青春期后<12Fr)；②矫治其他并发症时术中探查发现尿道狭小。
使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料组间比较采用t检验或非参数检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。通过逻辑回归分析对尿道狭窄潜在危险因素作多因素分析。P<0.05认为差异有统计学意义。
不同年资医生治疗的患儿手术时年龄、尿道下裂类型及术式分布详见表1。不同年资医生在患儿的手术年龄、尿道下裂类型及手术策略的选择上均存在较大差异。相对于高年资医生，低年资医生实施手术的患儿年龄更小(P<0.05)，尿道下裂程度相对较轻(P<0.01)，手术策略上采用分期带蒂皮瓣尿道成形术比例较高(P<0.01)，分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术的比例较低(P<0.01)，而Duckett术比例差异无统计学意义。
不同年资医生间患儿手术年龄、尿道下裂类型及术式分布
不同年资医生间患儿手术年龄、尿道下裂类型及术式分布
| 分组 | 平均年龄(岁) | 尿道下裂类型[例(%)] | 术式[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 阴茎阴囊型 | 会阴型 | Duckett术 | 分期带蒂皮瓣尿道成形术 | 分期游离皮瓣尿道成形术 | ||
| 低年资 | 2.49 | 82(92.1) | 7(7.9) | 52(58.4) | 36(40.4) | 1(1.1) |
| 高年资 | 3.06 | 267(78.5) | 73(21.5) | 217(63.8) | 62(18.2) | 61(17.9) |
| P值 | <0.05 | <0.01 | 0.065 | <0.01 | <0.01 | |
术后随访14～125个月，中位随访时间64个月。术后出现尿道并发症共173例(40.3%)，其中尿道狭窄57例(13.3%)。不同年资医生组间各术式病例数及尿道狭窄发生率详见图1。低年资医生组中，分期带蒂皮瓣尿道成形术后尿道狭窄发生率为5.6%，明显低于Duckett术的23.1%(P<0.05，由于分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术样本量为1，未纳入此统计范畴)。高年资医生组中，分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术后尿道狭窄发生率为24.6%，明显高于Duckett术及分期带蒂皮瓣尿道成形术的10.1%及8.1%(P<0.01)，而后两者间差异无统计学意义。由于不同年资医生组间各潜在风险因素分布不同，本研究将资料按医生年资进行分层分析。低年资医生组尿道狭窄潜在危险因素的多因素逻辑回归分析详见表2。相较于Duckett术式，分期带蒂皮瓣尿道成形术具有更低的术后尿道狭窄风险(OR 0.185，95% CI 0.038～0.902，P<0.05)。高年资医生组尿道狭窄潜在危险因素的多因素逻辑回归分析详见表3。相较于Duckett术式，分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术具有更高的术后尿道狭窄风险(OR 2.726，95% CI 1.185～6.268，P<0.05)；而分期带蒂皮瓣尿道成形术无明显优势。各组中手术年龄、尿道下裂类型与术后尿道狭窄均无关。
低年资医生组尿道狭窄潜在危险因素的多因素逻辑回归分析
低年资医生组尿道狭窄潜在危险因素的多因素逻辑回归分析
| 危险因素 | OR | 95% CI | P | |
|---|---|---|---|---|
| 年龄 | — | 0.932 | 0.698～1.243 | 0.630 |
| 尿道下裂类型 | 会阴型阴茎阴囊型 | 0.886 | 0.089～8.864 | 0.918 |
| 术式 | 分期带蒂皮瓣尿道成形术 | 0.185 | 0.038～0.902 | <0.05a |
| 分期游离皮瓣尿道成形术 | - | - | 1b | |
| Duckett术 | - | - | - |
注：a，与Duckett术式比较；b，样本量不足
高年资医生组尿道狭窄潜在危险因素的多因素逻辑回归分析
高年资医生组尿道狭窄潜在危险因素的多因素逻辑回归分析
| 危险因素 | OR | 95% CI | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 年龄 | — | 0.904 | 0.790～1.034 | 0.139 |
| 尿道下裂类型 | 会阴型阴茎阴囊型 | 1.184 | 0.515～2.719 | 0.691 |
| 术式 | 分期带蒂皮瓣尿道成形术 | 0.773 | 0.273～2.187 | 0.627a |
| 分期游离皮瓣尿道成形术 | 2.726 | 1.185-6.268 | <0.05a | |
| Duckett术 | - | - | - |
注：a，与Duckett术式比较
重度尿道下裂多合并严重阴茎下弯，往往需要离断尿道板，术式上主要包括以Duckett术为代表的一期带蒂皮瓣尿道成形术，分期带蒂皮瓣尿道成形术及分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术等。相对于经典的TIP、Onlay等保留尿道板尿道成形术，离断尿道板尿道成形术后更易出现尿道狭窄。近年来报道一期修复术后尿道狭窄发生率为0～19%[4,5,6,7,8]，分期修复术后为0～14%[8,9,10,11,12,13]。然而，各报道间差异很大，可能与医生经验，尿道下裂类型及手术策略有关，值得深思。
本研究发现不同年资医生在患儿手术时年龄、尿道下裂严重类型及手术策略的选择上均存在较大差异，其可能有多种原因。首先，低年资医生开展手术相对较晚，更容易接受文献报道的观点。近年来有许多报道认为尿道下裂术后并发症随着年龄增加而增多[14,15,16,17]，因此，低年资医生在手术决策时倾向于尽早手术。当然，Bush等[18]、Snodgrass等[19]及本中心Ru等[20]研究均认为手术年龄并不影响手术并发症发生率，本研究结果也证实手术年龄与术后尿道狭窄发生率无关。其次，低年资医生开展手术初期，易选择程度相对较轻的病例，阴茎阴囊型尿道下裂比例明显高于高年资组。再次，近年来多个文献报道分期手术者拥有更低的术后尿道并发症[21,22,23]，低年资医生为求降低手术并发症，而倾向于分期手术。在更高比例的阴茎阴囊型尿道下裂前提下，低年资医生实施的Duckett术式比例却低于高年资医生。单中心内各级医生往往借鉴早期手术的经验，本中心采用的分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术为高年资医生早期开展的手术，由于尿道狭窄发生率较高，近年来在本中心已逐渐被淘汰，仅1例病例被低年资医生采用该术式。
尿道狭窄处可见明显瘢痕形成，但发生原因尚不完全明确。在Duckett术式中，尿道狭窄多发生于尿道吻合口处，即带蒂皮瓣的边缘处，考虑是组织血管化不足造成。分期尿道成形术式中尿道吻合处周围的瘢痕形成于一期手术之后，延期的二期手术时可对吻合处皮瓣作适当修整，理论上具有更低的尿道狭窄发生率[8,22]，本研究证实了这一观点。低年资医生组中分期带蒂皮瓣尿道成形术后尿道狭窄发生率较一期者(Duckett术)明显降低，在高年资医生组中分期带蒂皮瓣尿道成形术后尿道狭窄发生率同样较一期者(Duckett术)降低，但优势并不明显。分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术式中采用的游离移植物本身无血供，完全依靠受体部位的血供，可能出现更高概率的血管化不足，最终导致瘢痕狭窄。本研究中分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术后出现更高概率的尿道狭窄，在高年资医生组中为24.6%，明显高于Duckett术式(低年资医生组中样本量仅为1，不做讨论)。此术式在一期手术中并没有创造足够的尿道成形条件，实为二期手术中采用了一期口腔黏膜卷管尿道成形术式，并非真正意义上的分期尿道成形术式。Fine等[7]报道了一期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术后尿道狭窄的发生率为12%，而Castagnetti与El-Ghoneimi[22]在一项Meta分析中报道其尿道狭窄发生率为26.4%，明显高于分期Bracka术式的6%，故未能被广泛应用。在本中心经典分期Bracka术式仅用于残废尿道下裂的矫治，尚未开展于原发尿道下裂，值得后续进一步研究。
尿道下裂修复术存在着明显的学习曲线。Wilkinson等[24]分析了英国75家医院近2.4万例尿道下裂病例，发现高手术量医院的术后并发症明显低于低手术量的医院。TIP作为最常用且相对简单的尿道下裂修复术式，50～75例手术之后的术后并发症趋于平稳[25]。相比较于TIP术式，需离断尿道板的尿道成形术式更为复杂，具有挑战性。目前尚无Duckett术式的学习曲线相关报道。本研究结果显示术者经验影响Duckett术后尿道狭窄的发生率。就经典Duckett术式而言，低年资医生刚实施初期，经验不足，术后尿道狭窄发生率高达23.1%，而高年资医生组只有10.1%，呈现一个明显的学习曲线。而对分期带蒂皮瓣尿道成形术式而言，低年资医生组中术后尿道狭窄发生率为5.6%，而高年资医生组中反而增高为8.1%，可能与高年资组中有更高比例的会阴型尿道下裂有关，且并未体现高年资医生拥有的经验优势。同时，多因素逻辑回归分析显示，在低年资医生组中分期带蒂皮瓣尿道成形术后尿道狭窄的风险较Duckett术式明显降低(OR＝0.185，P<0.05)。多因素逻辑回归分析显示，在高年资医生组中分期带蒂皮瓣尿道成形术后尿道狭窄的风险较Duckett术式并无显著降低。尽管分期手术降低了手术并发症，但并没有减少总体手术次数[26]。因此，我们认为，需尿道板离断的重度尿道下裂的术式选择需按照医生经验而定。分期带蒂皮瓣尿道成形术适合于缺乏经验的低年资医生，但对于有经验的高年资医生而言并无显著优势。
会阴型尿道下裂的尿道缺损相对更长，但本研究结果发现其并未增加术后尿道狭窄风险，可能与手术策略的选择有关。由于尿道成形材料的不足，分期术式弥补了会阴型尿道下裂长段尿道缺损的劣势。
总之，不同年资医生在患儿手术时年龄、尿道下裂类型及手术策略上往往存在选择偏倚。需尿道板离断的重度尿道下裂的术式选择需按照医生经验而定。分期带蒂皮瓣尿道成形术适合于缺乏经验的低年资医生，但对于有经验的高年资医生而言并无显著优势。由于较高的尿道狭窄发生率，我们不推荐使用分期隧道式口腔黏膜卷管尿道成形术。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
