探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下多学科协作(multi-disciplinary treatment，MDT)医疗模式在先天性十二指肠梗阻围手术期中应用的可行性和临床效果。
以昆明市儿童医院2015年6月至2017年12月收治的60例先天性十二指肠梗阻患儿为研究对象。根据家长意愿，采用ERAS理念下MDT模式管理的30例患儿为ERAS组，采用传统方法管理的30例患儿为对照组。比较两组患儿术后首次开奶时间、手术时间、术后肠外营养使用天数、术后并发症发生情况、住院时间和住院费用等指标。
两组患儿均康复出院。ERAS组手术时间为(54.87±7.14)min，对照组为(40.40±5.73)min，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组术后首次开奶时间、肠外营养使用天数、住院时间分别为(56.45±6.18)h、(7.35±1.46)d和(11.2±1.76)d，均较对照组(140.40±1.00)h、(17.25±3.59)d和(22.3±4.15)d缩短，组间比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。ERAS组住院总费用为(16 690±2 310)元，对照组为(23 130±2 870)元，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院后随访8～12周，ERAS组无切口感染或粘连性肠梗阻患儿，对照组发生粘连性肠梗阻1例(3.3%)。
ERAS理念下MDT医疗模式在先天性十二指肠梗阻患儿围手术期管理过程中安全、有效，有利于减少患儿痛苦，加速术后康复，缩短住院时间。
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加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念是指在围手术期通过综合应用多学科方法，合理、有效的改良一系列常规治疗措施，减少手术应激和并发症，达到加快患者术后恢复，缩短住院时间的目的[1]。近年来，随着对ERAS研究的深入，ERAS理念已拓展到骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，并取得了良好的效果[2]。ERAS的顺利实施需要在多学科协作(multi-disciplinary treatment，MDT)医疗模式下进行，以ERAS理念为指导，依托多学科团队，制定规范化、个体化、连续性的综合诊疗方案，从而达到快速康复的目的[3]。本课题组将ERAS理念下MDT医疗模式运用到先天性十二指肠梗阻患儿围手术期管理中，与同期传统围手术期管理方案(conventional perioperative management，CPM)进行对照研究，以探讨该医疗模式的可行性和临床效果。
选择2015年6月至2017年12月本院手术治疗的资料完整的60例先天性十二指肠梗阻患儿作为研究对象。纳入标准：符合《新生儿外科学》先天性十二指肠梗阻的诊断标准[4]，包括：①根据产前超声检查有"双泡影"；②出生后出现持续性、胆汁性呕吐和无正常粪便排出；③体格检查上腹部饱满，结合腹部立位X线片见"双泡征"；④胃十二指肠造影显示胃和近端十二指肠明显扩张，远端梗阻。排除标准：①胎龄≤5周，出生体重<1 500 g；②十二指肠梗阻合并穿孔坏死；③严重的心肺疾病，呼吸循环不稳定，需要呼吸机辅助通气；④合并有其他脏器的畸形；⑤严重的全身感染；⑥重症高胆红素血症。
根据上述标准共纳入60例患儿。入院后即向患儿家长宣教ERAS理念下MDT医疗模式，根据家长的意愿将患儿分为两组。采用ERAS理念下MDT模式管理的30例患儿为ERAS组，采用传统方法管理的30例患儿为对照组。ERAS组30例中，男21例，女9例；年龄(2.0±0.9)d；胎龄(37.0±1.7)周；出生体重(2.2±0.7)kg；十二指肠闭锁9例，狭窄12例；环状胰腺4例；先天性肠旋转不良5例。对照组30例中，男22例，女8例；年龄(2.0±1.1)d；胎龄(37.0±1.8)周；出生体重(2.4±0.7)kg；十二指肠闭锁11例，狭窄11例；环状胰腺5例；先天性肠旋转不良3例。两组患儿的性别、年龄、胎龄、出生体重、及十二指肠梗阻类型等情况进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经昆明市儿童医院伦理委员会同意(昆儿伦理20170101005)，所有患儿家属均签署知情同意书。
本次研究中60例患儿均接受手术治疗，手术均由我院同一组新生儿外科医生完成。术前多学科协作(MDT)小组会针对ERAS组患儿进行讨论。参加人员包括新生儿外科、麻醉科、新生儿重症监护科(NICU)、临床营养科的医护人员以及患儿家属(自愿参加)；讨论内容包括术前营养支持、手术方式、术中麻醉管理、术后镇痛及营养管理等方面。对照组采用传统方法进行围手术期管理。两种管理方案的具体区别如下：
ERAS组术前由MDT小组成员对患儿家属进行ERAS相关教育，告知ERAS的实施流程及目标，对照组由NICU责任护士行常规宣教。
两组患儿入院后均禁食和胃肠减压。ERAS组依据入院后的营养评分和吴圣楣和蔡威[5]主编的第二版《新生儿营养学》给予个体化的围手术期肠外营养管理方案。
ERAS组采用腹腔镜微创手术，对照组采用开腹手术。根据梗阻原因、梗阻部位的不同，术式包括隔膜切除-十二指肠纵切横缝术、十二指肠-十二指肠菱形吻合术和Ladd术。
ERAS组注重术中液体管理，血糖管理和体温控制。具体方案：①术中限液，采用输液泵按6～8 ml·kg－1·h。－1控制输液速度，同时将输入液体加热至36℃～37℃。②术中保暖，采用加温床或循环水服加温系统，维持患儿核心温度不低于36℃。③术中血糖管理，调节患儿的糖速在6～10 mg·kg－1·min－1，维持患儿的血糖水平在4.5～5.5 mmol/L。对照组按传统术中管理进行。
ERAS组患儿采用安抚奶嘴非营养性吸吮联合静脉滴注芬太尼(0.5 U·kg－1·h－1)进行镇痛，对照组仅静脉滴注芬太尼(0.5～2.0 U·kg－1·h－1)。
ERAS组由NICU责任护士或患儿家长早期怀抱患儿促进肠道运动和躯体活动，对照组患儿卧床休养。
手术时间、术后首次开奶时间、术后肠外营养使用时间、住院时间和住院费用。术后并发症的发生情况，包括：粘连性肠梗阻、切口感染、吻合口漏等。
患儿一般情况良好，血常规、体温正常；完全经口喂养达到生理需要量(奶量达100～120 ml·kg-1·d-1)；不需要肠外营养支持治疗；无呕吐、腹胀；患儿自主排气、排便正常；无任何引流管及导管。
出院后头4周每周随访1次，此后每2～3周随访1次，至出院后8～12周，评价患儿术后恢复情况及生长发育情况。
采用SPSS19.0软件进行数据分析，两组间计数资料采用χ2检验；计量资料以Mean±SD表示，比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患儿均康复出院。ERAS组手术时间为(54.87±7.14)min，对照组为(40.40±5.73)min，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组术后首次开奶时间、肠外营养使用天数、住院时间分别为(56.45±6.18)h、(7.35±1.46)d和(11.2±1.76)d，均较对照组(140.40±1.00)h、(17.25±3.59)d和(22.3±4.15)d缩短，组间比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。ERAS组住院总费用为(16 690±2 310)元，对照组为(23 130±2 870)元，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院后随访8～12周，ERAS组术后无切口感染或粘连性肠梗阻患儿，对照组术后发生粘连性肠梗阻1例(3.3%)。详见表1。
两组患儿术后情况比较(Mean±SD，n＝30)
两组患儿术后情况比较(Mean±SD，n＝30)
| 组别 | 术后肠外营养时间(d) | 住院时间(d) | 住院费用(元) | 手术时间(min) | 术后首次开奶时间(h) |
|---|---|---|---|---|---|
| ERAS组 | 7.35±1.46 | 11.2±1.76 | 16 690±2 310 | 54.87±7.14 | 56.45±6.18 |
| 对照组 | 17.25±3.59 | 22.3±4.15 | 23 130±2 870 | 40.40±5.73 | 140.40±1.00 |
| t值 | －11.406 | －10.965 | －7.809 | 6.120 | －30.187 |
| P值 | 0.001 | <0.001 | 0.107 | <0.001 | <0.001 |
ERAS理念自2001年Wilmore和Kehlet首次提出至今已有近20年时间，其多学科、多模式围手术期康复干预的理念已得到全世界外科及越来越多的外科亚专科的广泛认可[6]。其核心是以循证医学证据为依据，多学科协作，优化围手术期护理措施，以改善患者预后，缩短围手术期住院时间，减少并发症[7]。MDT是针对某种临床疾病，通过2个以上的学科会诊讨论，重点探讨患者在疾病诊疗中的疑难问题，最终制定出合理、有效的治疗方案[8]。MDT是ERAS流程顺利实施的有效保障，只有在MDT的医疗模式下，才能顺利完成ERAS流程的各个环节[9]。本研究中ERAS组的30例患儿入院时均由来自我院NICU、新生儿外科、麻醉科、临床营养科等学科组成的MDT专家团队根据国内外最新治疗指南，同时结合患儿临床及相关检查结果，拟定出个体化的诊断及治疗方案，与对照组患儿相比术后首次开奶时间、肠外营养使用天数、住院时间均缩短，组间比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。
传统胃肠手术理念要求充分的术前胃肠道准备和术后充分的胃肠休息，其目的是预防麻醉误吸、保证清洁的肠道和手术视野，预防感染和吻合口瘘的发生[10]。而ERAS理念的主要措施包括以下几方面：①术前充分沟通，寻求患者的理解和配合；②不做肠道准备；③不留置胃管；④无须术前禁食；⑤尽可能采用微创手术；⑥术后早期进食，早期活动；⑦采用合理的麻醉及术后镇痛；⑧术后限制性补液；⑨术中保暖[11,12]。众多循证医学证据证实了ERAS措施的可行性[13,14]。
传统的围手术期管理观念认为，腹部手术尤其是胃肠道手术后应禁食一段时间并放置鼻胃管胃肠减以使吻合部位得到充分"休息"，从而促进愈合。研究显示，早期肠内营养可增加门静脉的血液流量，营养物质可经门静脉运输至肝，有助于蛋白质的合成与代谢，更符合人体生理状态[15]。此外，肠内营养能有效维持肠黏膜的结构和功能并保持完整性，直接将营养物质运送至肠黏膜细胞，促进手术患儿肠黏膜的增生与修复，防止通透性下降，可以保证肠道的屏障功能，减少菌群移位与内毒素的释放，从而降低肠源性感染的发生[16]。唐维兵等[17]运用ERAS理念治疗婴儿先天性巨结肠的研究也显示，ERAS组患儿术后早期喂养耐受性良好，未出现明显的并发症。本研究中，ERAS组术后开奶时间为(56.45±6.18)h，对照组为(140.40±1.00)h，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。且ERAS组术后早期开奶并未增加喂养不耐受、切口感染、肠粘连及肠梗阻等并发症的发生率。
本次研究对象为新生儿，课题组在运用ERAS理念对纳入本次研究的患儿进行围手术期管理时没有完全照搬ERAS理念的内容，而是根据患儿发病年龄、疾病特征进行了部分调整。①本次纳入对象为确诊十二指肠梗阻的患儿，病史中有明显呕吐，其中5例肠旋转不良患儿伴有轻度腹胀，因此课题组未照搬ERAS理念中的"无须术前禁食和不放置胃肠引流管"，入院后均给予禁食处理，部分患儿放置胃肠引流管，同时注重术前营养支持治疗。ERAS组30例均由MDT专家组中临床营养科医师根据患儿的临床情况依照《中国新生儿营养支持临床应用指南》[18]制定个性化的营养管理方案，术前给予患儿充分的液体、能量摄入，以达到术中液体治疗的目的，使患儿的血容量和心血管功能相匹配，从而避免由于液体过多所引起的组织水肿、心功能不全或由于液体过少所引起的器官灌注不足等情况。②术中麻醉管理：新生儿手术均需实施全身麻醉，因此不强调麻醉方式而是注重术中管理，包括术中限液，采用输液泵按6～8 ml·kg-1·h-1控制输液速度，同时将输入液体加热至36℃～37℃；术中保暖，采用加温床或循环水服加温系统，维持患儿核心温度不低于36℃；术中血糖管理，调节患儿糖速在6～10 ml·kg-1·min-1，维持患儿血糖水平在4.5～5.5 mmol/L。③疼痛管理：ERAS组患儿采用安抚奶嘴非营养性吸吮联合静脉滴注芬太尼进行镇痛，对照组采用静脉滴注芬太尼进行镇痛。术后使用安抚奶嘴联合静脉滴注芬太尼进行镇痛，既可通过吸吮缓解紧张烦躁的情绪，获得安全感，还可促进患儿肠蠕动恢复，减少患儿哭闹以减少胃肠胀气和能量消耗，从而促进患儿恢复，减少镇痛药物的使用[19]。④强调术后早期被动运动。术后早期活动可有效减少肺部感染，预防术后腹胀、肠粘连及肠梗阻。本研究中，ERAS组患儿均在术后2～3 d由NICU责任护士或患儿父母怀抱早期活动以促进肠道运动。⑤本次ERAS组患儿腹腔镜手术时间为(54.87±7.14)min，较对照组开腹手术时间(40.40±5.73)min长，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。但由于腹腔镜手术创伤小，可减少术后并发症的发生，因此ERAS组患儿术后恢复快，住院时间较对照组缩短。
综上所述，本研究证实了ERAS理念下MDT医疗模式在先天性十二指肠梗阻围手术期管理中的临床应用价值，但本组病例数较少，术后随访时间短，还需要多中心，大规模数据和远期观察。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
