对小儿日间手术模式和专科住院手术模式的卫生经济学进行评价，为小儿腹股沟斜疝手术的优选和决策提供参照依据。
收集2016年6月至2017年7月间所有在重庆医科大学附属儿童医院治疗且符合纳入标准的单侧腹股沟斜疝患儿的临床资料，其中日间手术患儿324例(日间组)，专科住院手术患儿65例(专科组)。比较两种手术模式下的患儿一般资料、治疗指标、容错情况、术后需要留院处理的并发症发生率、复发率、院内的感染等卫生效果指标；比较两种模式的HCAHPS优化星表满意度、住院时间、住院费用等卫生经济学指标。统计分析两种模式的成本-效果：治疗效果权重W、治疗效果指数(EI)、成本-效果比(CER)。
日间外科组和专科组在性别、区域方面的差异无统计学意义，专科组年龄分布更广。日间组与专科组占用床位时间分别为(23.17±0.49)h和(112.06±19.75)h，差异具有统计学意义(P<0.01)；两组的医疗费用分别为(3 372±430)元和(6 063±2 104)元，差异具有统计学意义(P<0.01)。两组麻醉分级ASA比例的差异具有统计学意义，两组术后并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。日间组与专科组治疗EI分别为0.98和1.02，CER分别为3 305和6184，日间组经济学效益较大。
日间手术的成本-效果优于专科住院手术模式，患儿满意度和术后复发率与专科住院模式的差异无统计学意义，推荐符合日间手术指征的患儿采用该模式。
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腹股沟斜疝是小儿外科最常见的先天性畸形之一，在小儿外科工作中占重要地位[1,2,3]。通常，儿童斜疝的处理方式和数量也是评价一个区域儿童中心小儿外科的客观指标之一[2]。近年本中心腹股沟区疾病在普外科门诊占首位，在普外科住院部近年逐渐减少但仍列前三[3]。
日间手术理念来源于欧美国家，近年发展迅猛[4]。在儿科医疗资源和人民健康需求不相适应的今日，采用这种先进的管理理念，可降低医疗费用、缩短住院时间、改善患儿就医体验[5]。现将本中心近年以腹股沟斜疝为代表的日间手术与专科住院手术医疗资料收集统计，做一卫生经济学分析。
收集2016年6月至2017年7月所有在重庆医科大学附属儿童医院治疗且符合纳入标准的单侧腹股沟斜疝患儿的临床资料，调阅住院资料，随访出院情况，费用统计均为医保报销前医疗费用。纳入标准：①年龄范围在1～12岁；②胃肠新生儿外科在"日间外科"和"专科住院手术"完成的手术；③病种仅为单侧初发平诊腹股沟斜疝、体格检查要求为无心肺重大疾病；④术后诊断单侧腹股沟斜疝，手术目的以斜疝的根治为主。排除标准：①嵌顿性疝或复位后肠绞窄的急诊手术患儿；②手术方式为腹腔镜手术或腹腔镜中转腹股沟切口的手术病例；③手术方式为双侧的手术；④拒绝参加本次调查及失访。共收集到日间外科腹股沟斜疝324例(日间组)、专科住院腹股沟斜疝65例(专科组)。
门诊就诊后，医生凭症状体征及彩色多普勒超声结果剔除复杂疝。告知两种模式后，家长自己选择预约科室。日间外科手术指征相对严格。两次筛选，按手术指征确诊时门诊病史体格检查初筛，入院前门诊检查检验再筛，有不能确定的情况还可以经麻醉科评估。日间外科有特立的一日病房手术室，不受急诊影响。日间外科一般采用静脉复合联合髂腹股沟神经阻滞麻醉，而非住院病房的骶管神经阻滞麻醉。简化病历，简化后入院记录以记载核心病史及专科体格检查，最终出院存档病历仅23张，详见表1。如术中出血多术后加用单次止血药，术后疼痛备布洛芬混悬液口服液。日间外科由科主任规划、日间外科医生运行、相关医护人员参与，并受卫健委和院领导督导。
日间外科就诊流程及专科住院模式流程表
日间外科就诊流程及专科住院模式流程表
| 组别 | 预约 | 入院前通知 | 住院后评估 | 手术安排 | 麻醉复苏 | 术后评估 | 出院 | 随访 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 日间组 | 诊断当日预约，平均等床时间1个月 | 普外门诊完成术前检查检验 | 日间专科医生询问病史，主刀医生确认，当日完成 | 按部位及年龄安排，时间安排误差小 | 门诊复苏室 | 由专科护士评估，日间专科住院负责 | 术后宣教完毕，患儿病情稳定后出院 | 术后2～3 d换药，7 d拆线，术后1个月复查腹股沟及阴囊区彩色多普勒超声，术后半年我院随访 |
| 专科组 | 诊断当日预约，平诊患儿平均等床时间3个月 | 电话确定感冒、腹泻等急性病后安排住院 | 住院医生询问病史，次日医生组长确认 | 预排大致时间，受急诊手术影响 | 住院部复苏室 | 住院医生评估，医生组长负责 | 提前1 d确定，次日晨集中出院 | 术后2～3 d换药，7 d拆线，术后1个月复查腹股沟及阴囊区彩色多普勒超声，术后半年我院随访 |
①一般资料：性别、年龄、本市(主城九区)或外埠；②治疗指标：麻醉评估分级ASA(American Society of Anesthesiologists)；术中出现术前未预计的容错情况及如何弥补；术后需要留院处理的并发症发生率，复发率出院后1年内出现的术侧复发；出院后1周出现的呼吸道、消化道感染考虑院内的感染；单侧斜疝手术后1年内出现的对侧斜疝；③住院经济学指标：住院天数为入院登记时间到出院结账时间，住院到手术时间为入院登记时间到下刀时间，手术到出院时间为下刀到出院结账时间。住院费用为入院期间产生的费用及入院上午门诊检查费用。患儿满意度采用的是HCAHPS(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey)优化量表，在出院结账时用于第三方调查反馈。
出院后1周由专科护士采用"思远医院客户服务平台"随访。主要包括出院时情况、切口情况、阴囊情况、是否感染其他疾病及满意度调查等。由研究生于2018年7月对本组患儿再次电话随访。本研究入院前由家长进行选择治疗方案，并在入院知情同同意书和家长确认签字。研究主体为回顾性研究，资料予以专人保管及加密，本研究结束后予以统一销毁。术后在出院告知书中告知家长将会有电话随访，如不需要可以门诊自行就诊。
成本-效果分析，选用术后复发、术后及近期发生需要医疗机构处理的并发症、患儿满意度作为效果指标。由患儿家属对以上内容按重要程度6～10分评价，依据单个分数占总分比重算出每项权重W。分数高代表权重大，权重总和等于1(表2)。具体项目的评分Ma，每项满分10分。患儿家属满意度按HCAHPS优化量表换算成10分；术后及近期发生需要医疗机构处理的并发症10分(术后发热、会阴部疼痛－2分，术后出现切口渗血－2分，切口感染－2分，需要住院治疗的情况如尿潴留－2分，术后24 h内麻醉相关并发症－2分)；术后复发10分，术后1个月内彩色多普勒超声提示阴囊积液－2分，术后1个月彩色多普勒超声提示疝气复发－3分，术后因复发再次手术－5分。治疗效果指数EI＝Σ13Ma(平均)×W/Σ13Ma(分组)×W。成本-效果比CER＝C(成本)÷EI[6]。简单的EI为依据重要程度对多种依治疗效果加权，综合评价两种方式，EI越小，效果评价结果越高。CER是在此基础上再考虑经济因素，CER越小，卫生经济学评价越高。
治疗效果指数权重
治疗效果指数权重
| 效果指标 | 评分 | 权重 |
|---|---|---|
| 术后远期复发 | 8.6 | 0.36 |
| 术后及早期发生需医疗机构处理的并发症 | 8.0 | 0.33 |
| 患儿家属满意度 | 7.4 | 0.31 |
| 合计 | 24.0 | 1.0 |
采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学处理。性别比等比精确到小数点后两位，年龄、时间及费用等正态分布数值资料等采用Mean±SD表示。两组数值资料采用两独立样本t检验，对两组患儿术后复发、术后消化呼吸系统感染数字资料采用四格表χ2检验或Fisher检验。
本组患儿性别比χ2检验的差异无统计学意义，两组的年龄采用t检验，差异无统计学意义，患儿来源χ2检验P<0.05。两组的住院时间t检验P<0.01，差异具有统计学意义。麻醉分级显示住院手术的构成和日间手术的构成的差异有统计学意义，住院病房ASA Ⅱ级更多。两组中医保和非医保患儿住院费用的两组t检验P<0.01。两组患儿术后复发及对侧再发，格子理论频数T<1，采用确切概率检测法，差异无统计学意义。两组病例通过日间手术术后切口感染或渗血渗液急诊8例，占2.5%，住院手术术后切口感染或渗血渗液急诊2例，占3.1%(表3)。
两个组别腹股沟斜疝患儿的医疗经济相关信息比较
两个组别腹股沟斜疝患儿的医疗经济相关信息比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁，Mean±SD) | 地域(例) | 占用床位时间(h，Mean±SD) | 入院到手术时间(h，Mean±SD) | 手术到出院时间(h，Mean±SD) | ASA分级(例/%) | 医疗费用(元，Mean±SD) | 复发(例) | 对侧再发(例) | 切口异常情况a(例) | 疑似院内感染b(例) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 本市 | 外埠 | Ⅰ级 | Ⅱ级 | |||||||||||
| 日间组 | 324 | 239 | 85 | 4.40±2.77 | 217 | 107 | 23.17±0.49 | 19.20±1.47 | 3.97±1.43 | 168/(52) | 156/(48) | 3 372±430 | 2 | 5 | 8 | 1 |
| 专科组 | 65 | 51 | 14 | 1.75±2.08 | 36 | 29 | 112.06±19.75 | 50.68±10.95 | 61.38±18.16 | 15/(23) | 50/(77) | 6 063±2 104 | 1 | 1 | 2 | 4 |
| χ2 | - | 0.629 | - | 3.199 | - | - | - | 19.283 | - | - | - | - | - | |||
| t值 | - | - | - | 6.44 | - | - | 1 355.60 | 480.13 | 875.46 | - | - | 41 034 | - | - | - | - |
| P值 | - | 0.43 | <0.01 | 0.07 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | 0.43 | 0.99 | 0.76 | 0.13 | |||
注：a，切口异常包括需要医疗机构处理的切口渗血渗液，切口术后感染；b，出院1周内消化呼吸系统感染
日间手术占用床位时间、入院到手术时间、手术到出院时间两组t检验，P<0.01，且差异明显。患儿家属满意度HCAHPS，日间组6.95，专科组6.37，日间组满意度较好。日间组的治疗效果指数EI＝0.98，专科组的治疗效果指数EI＝1.02。日间组成本-效果比小于专科组，即：达到同样的治疗效果，日间组所需的医疗总成本仍低于专科组(表4)。另外，出院1周内消化呼吸系统感染，两组患儿间的差异无统计学意义，P>0.05，出院切口感染的差异无统计学意义。
两个组别腹股沟斜疝患儿的成本-效果比较
两个组别腹股沟斜疝患儿的成本-效果比较
| 组别 | 例数 | 平均总成本(元) | 治疗效果指数EI | 成本-效果比CER |
|---|---|---|---|---|
| 日间组 | 324 | 3 372 | 0.98 | 3 305 |
| 专科组 | 65 | 6 063 | 1.02 | 6 184 |
腹股沟斜疝术中可能出现和彩色多普勒超声体征不符合的情况，日间外科出现5例，3例为滑疝，游离疝囊壁后，卵巢输卵管及血管在疝囊壁外侧，证实为滑疝。加深麻醉后，将卵巢输卵管与疝囊壁分离后，放入腹腔，保护好卵巢输卵管血供，重新修补疝囊壁。1例为疝囊内出现阑尾，与家属沟通后加深麻醉加做阑尾切除术。1例疝囊后壁极度松弛，术中充分游离后壁疝囊，腹膜高位结扎后，切除多余疝囊，加强后壁以避免复发。住院病房同期出现2例，1例为疝囊巨大，1例为疝囊过小寻找困难(图1)。
腹股沟斜疝是儿童常见病，幼儿期腹股沟斜疝发病率在0.8%～4.4%，男性多于女性[7]。腹股沟斜疝需要手术治疗，腹股沟切口术式是较为传统的经典术式之一，该术式优点在于不进入腹腔、直视结扎稳定性好，缺点在于切口较腔镜长、不能检查对侧[7,8]。但作为最经典的手术方法之一，不管是日间病房或是专科病房仍然被患儿家长选择[8]。日间病房模式在欧美开展甚至可以完成腹腔镜肝切除这样的手术[1,9]。我国日间外科在北京、上海、湖北、湖南等地也有成熟经验[10,11,12]。以下分别对日间外科和专科的临床效果和经济学效果做出分析。
临床效果上，两组患儿的基本情况相似，手术效果相同。治疗效果指数EI越小，效果越好，EI相差10%以上认为治疗效果不同。日间组EI为0.98，专科组为1.02，显示两组患儿家属对治疗效果的"综合满意度"相同。在性别比方面，两组患儿分别为2.8和3.6。"日间外科"年龄大，"住院病房"数据离散度大，年龄跨度大。患儿来源上，本市患儿由于预约方便及本市卫健委宣传日间手术比例大。外埠患儿来源较多，涉及云贵川藏多地，多由当地医院及医联体单位转诊，故多在专科住院手术[3]。麻醉分级上，Ⅱ级风险住院手术更多，主要是有先天性心脏病、哮喘等疾病患儿由麻醉医生评估后改为专科住院手术，两者差异无统计学意义。近年"日间手术"对简单先天性心脏病无左向右分流无紫绀历史的患儿、对哮喘平稳期、对有嵌顿有局部注射药物历史的患儿均能处理，嵌顿性疝的治疗在日间病房开展仍有较多难处。手术复发上来看，两组患儿的差异无统计学意义。出院切口异常方面，专科住院稍高，两组差异无统计学意义，考虑可能是专科手术术前病情更复杂有关[13]。
卫生经济学上，日间病房住院时间短，花费相对少，成本-效果更优。常用的经济学研究方法，分别为成本效果、成本效用、成本效益分析等方法。成本效果法分析各侧重参与人对效果的重视程度和成本的关系，本研究采用成本-效果分析方法对数据收集和计算，比较同样的治疗方法下哪种手术模式的成本更小。住院总时间上日间外科较短，均数<24 h，两组P<0.01，差异具有统计学意义，具体上为入院到手术时间及手术到出院时间均有差异，但直观上入院到手术的时间差异更明显。主要是专科住院病房以急诊阑尾炎及先天性巨结肠等专科手术为主，受控于全院急诊手术，平诊手术多在间隙完成，很难保证能按预期进行手术。花费方面从总费用可见专科患儿平均比日间患儿花费超过2 000～3 000元，两组差异具有统计学意义。治疗指数EI两组的差异无统计学意义。成本-效果比CER越小，成效越好，日间组CER 3 305，专科组为6 184。EI和CER结合显示了日间外科可能在同等治疗效果下，付出了更小的卫生经济代价。
其他方面：第一，在容错方面，在麻醉平台支持下，日间外科可安全处理。腹股沟斜疝术中可能容错，出现和彩色多普勒超声体征和术中情况不符合的情况。究其原因可能是术前彩色多普勒超声到做手术的时间间隔久，病情发生变化；一些特殊的疝体征不典型，彩色多普勒超声不易辨认。本组病例，日间外科出现术中容错纠正诊断1.5%，住院组为3.1%。由于主刀均为专科主治以上的医生，均能按流程处理。需要注意的是，日间外科采用的是静脉复合加髂腹股沟神经阻滞麻醉，这种麻醉不适合长时间手术，故遇到术中容错时对麻醉医生的要求更高[14]。日间组5例容错患儿手术时间均超过1 h，均更改麻醉方式，加强复苏支持，术后均痊愈出院，无复发。第二，在院内感染发生率方面，两者的差异虽然没有统计学意义。但日间外科患儿的病种相对单一，住院时间短，几乎没有感染相关疾病；住院患儿病种复杂，住院时间长，病房存在发热患者。日间外科可能发生院内感染的可能性小。第三，在术后并发症方面，切口感染、复发及对侧再发两组的差异无统计学意义。日间外科通常在一上午可完成10例左右的斜疝手术，医疗流程化管理，每个部门都最优化运作。专科病房安排手术多是在手术间隙，主刀医生多少需要在不同的术式中转化思路，对主刀的要求更高[5]。同时必须肯定的是，专科病房在急诊疝、复杂疝的处理具有优势，在对腹腔镜治疗的发展也具有积极作用[14,15]。
小儿日间外科作为日间外科一个重要分支，由于服务对象的特殊性，多在大型儿童中心开展[9,10,11,12]。小儿日间外科在本中心开展已逾5年，医疗流程和管理方式已趋于稳定，在国内积累了一定的经验。目前，日间外科适用于腹股沟斜疝、鞘膜积液、隐睾、扳机指、包块活检和耳前瘘管等疾病，该医疗方式确实缓解了本区域专外科病房的压力。在腹腔镜等技术飞速发展的今天，医学的进步不仅仅表现在对高、精、尖的孜孜探索，可能也表现在对短、平、快的不断追求。两者互相弥补，提供了更合理的医疗选择，保障患儿的健康权益[3,5]。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
