探讨儿童体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)术后颅内出血的诊断、治疗及预后。
回顾性分析2011年1月至2018年6月复旦大学附属儿科医院ECMO病例，7年来共行ECMO治疗89例，ECMO治疗期间出现颅内出血6例(6.7%)。6例颅内出血病例中，男4例、女2例，年龄1 d至11岁；爆发型心肌炎1例，重症肺炎5例；院外ECMO置管转运2例；平均ECMO时长为126.8 h，范围为28.0～229.5 h。收集ECMO治疗过程中颅内出血患儿的临床资料，总结诊疗经过，分析婴幼儿ECMO并发颅内出血的危险因素、早期诊断、治疗。
爆发型心肌炎2例瞳孔不等大后行CT检查、1例偏瘫后行MRI检查、2例例行B型超声检查、1例例行MRI检查后诊断颅内出血。硬膜下1例、深部脑组织1例、脑叶4例。2例经手术治疗(硬膜外1例、脑叶1例)，2例保守治疗，2例家属放弃治疗后死亡。手术患儿GOS评分：硬膜外出血5分，脑叶内出血4分(偏瘫)。
颅内出血是ECMO术后严重的出血性并发症，早期明确诊断及手术治疗可改善预后。
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体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)在儿童危重症的应用逐年提高，其相关并发症也越来越受到临床医生的重视，神经系统并发症如颅内出血在ECMO治疗中有极高的致残和致死率，极大的影响ECMO的临床治疗效果。当前国内临床医生对于ECMO应用的经验还很有限。由于ECMO术后出现出血、溶血、血栓形成等并发症，而颅内出血是其常见的出血并发症，应加强预防及时治疗，本文结合复旦大学附属儿科医院6例合并颅内出血并发症的ECMO患儿的临床资料，探讨儿童ECMO术后颅内出血发生情况及相应的预防和治疗措施。
回顾性分析2011年1月至2018年6月复旦大学附属儿科医院行ECMO治疗的89例病历，在治疗期间出现颅内出血6例(6.7%)。6例颅内出血病例中，男4例、女2例，年龄范围从1 d至11岁；病因分析显示，6例患儿中，爆发型心肌炎1例，重症肺炎5例；ECMO置管方式中，4例于院内置管，院外ECMO置管转运2例；ECMO方式均为V-A；发生颅内出血的患儿平均ECMO时长为126.8 h，范围为28.0～229.5 h。本研究方案已通过复旦大学附属儿科医院医学伦理委员会批准，批准编号：复儿伦审[2018]267号，具体临床资料详见表1。
ECMO后颅内出血患儿资料
ECMO后颅内出血患儿资料
| 病例 | 性别 | 年龄 | 体重(kg) | 基础疾病 | ECMO方式 | ECMO时长(h) | ECMO转运方式 | ICH发现方式 | 治疗措施 | GOS评分(分) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 4岁 | 25.0 | 肺部疾患 | V-A | 229.5 | 院外置管 | 瞳孔不等大 | 手术 | 5 |
| 2 | 男 | 10个月 | 10.0 | 肺部疾患 | V-A | 114.0 | 院外置管 | 瞳孔不等大 | 手术 | 4 |
| 3 | 男 | 3 d | 3.2 | 肺部疾患 | V-A | 74.0 | 院内置管 | 例行B型超声 | 放弃 | 1 |
| 4 | 女 | 11岁 | 28.0 | 心律失常 | V-A | 157.0 | 院内置管 | 肢体偏瘫 | 保守 | 4 |
| 5 | 男 | 1 d | 3.0 | 肺部疾患 | V-A | 158.5 | 院内置管 | 例行MR | 保守 | 5 |
| 6 | 女 | 3个月 | 4.0 | 肺部疾患 | V-A | 28.0 | 院外置管 | 例行B型超声 | 放弃 | 1 |
注：ECMO，体外膜肺氧合；ICH，颅内出血；GOS，格拉斯哥预后量表
囟门未闭合的患儿采用床旁B型超声的方式进行评估，对于囟门已闭合的患儿常规使用CT或MRI评估。
手术治疗均在撤离ECMO并矫正凝血功能后实施。行扩大翼点手术切口，清除硬膜下出血及脑实质内血肿后行硬脑膜减张缝合，并去骨瓣减压。
本报道中出血均为梗塞后出血，发现出血灶后常规予扩容、抗凝，每日行神经系统体格检查评估临床症状，并使用格拉斯哥昏迷评分量表(glasgow coma scale，GCS)评分评估患儿意识状态。
所有患儿出院前均使用CT或MRI评估颅内出血灶的吸收情况，并判断是否存在脑积水、脑软化等并发症。并使用格拉斯哥预后量表(glasgowoutcome scale，GOS)评分系统对患儿预后结局进行评估。5分为痊愈良好，恢复正常生活，尽管有些小的残疾。4分为中度残疾，但尚可独立生活，可以在保护下工作。3分为严重残疾，日常生活不能独立，需要照顾。2分为长期持续的植物生存状态，存在眼部的活动和睡眠周期。1分为死亡。
本组6例患儿中，ECMO术前均未出现神经系统症状。颅内出血多在出现明显脑疝或神经压迫症状后经影像学检查证实，其中瞳孔不等大2例，偏瘫1例；2例新生儿因可经囟门行B型超声检查，在床旁B型超声例行检查后发现；1例无神经系统症状患儿在例行MRI检查后发现。
颅内出血的部位多位于深部，其中深部脑组织1例、脑叶4例、硬膜下1例。6例病例中，经B型超声筛查发现的2例新生儿患儿均放弃治疗后死亡。2例经手术治疗病例均存活(硬膜外1例、脑叶1例)，出院前影像学检查无脑积水等神经系统并发症，GOS评分：硬膜外出血5分，脑叶内出血4分(偏瘫)。2例保守治疗的患儿出院前GOS评分为5分和4分(偏瘫)。
体外生命支持在儿科危重症的救治中日益增多，增速更加明显[1]。本中心近7年来共收治89例，近2年的病例约占半数。随着救治范围及数量的增多，ECMO术后并发症的防治变得日益重要。本文将针对神经系统并发症颅内出血的风险因素、早期诊断及治疗进行总结。
在ECMO治疗并发症中，神经系统的并发症显著影响患儿的生存期和生活质量。在接受ECMO治疗的儿童出院率为65%，而发生颅内出血的患儿出院生存率仅为36%[2]。中枢神经系统并发症的发生率为10.9%，其中颅内出血(3.6%)、脑梗塞(4.1%)和癫痫(4.1%)是常见的神经系统并发症[3]。我院行ECMO治疗患儿的神经系统并发症为颅内出血，共6例(6.7%)，未见癫痫等并发症。
新生儿及儿童颅内出血相关的危险因素包括低胎龄、凝血、循环因素以及ECMO持续时间[4,5,6,7]。本文出血的2例均为足月新生儿，1例为爆发性心肌炎，1例有心肺复苏史，ECMO的时长从28.0～229.5 h。且病例数量有限，并未能总结出明确的危险相关因素。
颅内出血的早期干预意义重大，早期发现即可早期改善或加强临床对抗凝治疗的干预。在ICU早期发现颅内出血的ECMO患儿生存率为68.3%，远高于大宗报道中的(17%～40%)[8,9]。但亚临床状态下的颅内出血很难及时发现，往往在出现临床症状后才进行相关的影像学检查，有研究者采用了CT筛查或针对新生儿患儿采用经囟门行颅内超声检查，发现颅内出血发生率较高[10]。ECMO治疗前完善颅脑影像学检查的临床时机仍需探索，以争取在满足ECMO治疗紧迫性的同时提高对中枢神经系统潜在出血风险的预评估[11]。
颅内出血的手术目前并无明确的指南或推荐建议，在ECMO期间手术或为手术治疗而撤机对患儿的影响、手术麻醉管理、抗凝治疗的调整仍不清楚。一篇3例手术病例的报道提示：1例在术前切换至标准通气模式，2例维持ECMO状态，其中1例术中暂停肝素抗凝但未逆转肝素抗凝，1例术中维持小剂量肝素抗凝。3例中存活2例，学习成绩正常，但其中1例持续轻度偏瘫[12]。一篇13例未指定年龄的报道中，患者均在ECMO期间行开颅手术，所有这些病例在术后出现持续的出血，最终导致致命的后果[13]。一篇未明确是否撤离ECMO的报道有5例成人脑出血患者接受手术治疗，仅1例痊愈[14]。本文2例患儿均在撤离ECMO、中和肝素、凝血功能恢复至正常后接受手术。1例无神经系统症状，1例存在偏瘫(GOS 4分)。
随着ECMO技术的逐步开展，ECMO后的并发症将逐渐被人们认识及重视，有效的处理ECMO后的并发症，尤其是神经系统并发症，将有助于提高ECMO的总体治疗效果。通过对目前文献及本中心治疗经验的总结，我们认为神经系统并发症需要从开始ECMO的环节即开始重视，早期神经系统查体及影像学的检测有利于并发症的发现。对于能耐受撤离ECMO的患儿，积极的手术治疗有利于神经系统功能的恢复。而对于不能耐受ECMO撤机患儿的手术治疗，合理临床抗凝治疗与术中麻醉管理仍需要更深入的研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
