比较超微通道经皮肾镜取石术(super-mini-percutaneous nephrolithotomy，SMP)与微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)在小儿肾结石治疗方面的安全性和疗效。
回顾性分析2014年3月至2016年7月在超声引导下行SMP和MPCNL治疗40例肾结石患儿的临床资料。按手术方法不同将患儿分为SMP组(18例)和MPCNL组(22例)。SMP组男14例，女4例；年龄(7.9±4.4)岁；结石大小(15.41±5.63)mm。MPCNL组男14例，女8例；年龄(8.62±3.41)岁；结石大小(16.77±3.59)mm。对两组手术时间、一期结石清除率、术后并发症等参数进行统计学分析，对比分析两种术式的特点。
SMP组建立经皮肾通道时间为(10.75±2.70)min，较MPCNL组(19.68±6.95)min短，且两组比较，差异有统计学意义(P＝0.016)。SMP组与MPCNL组的一期结石清除率分别为83.33%(15/18)和81.81%(18/22)，手术时间分别为(83.33±46.72)min和(101.36±38.91)min，术后血红蛋白损失量分别为(7.59±7.51)g/L和(7.75±8.77)g/L，组间比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组均无术中输血病例。术后SMP组出现Clavien Ⅰ级并发症1例(5.55%)，MPCNL组5例(22.72%)，均为术后发热，均经积极抗感染治疗后好转；两组均无Clavien Ⅱ、Ⅲ级并发症发生。所有患儿术后B型超声随访1～2年，两组均无肾积水、肾萎缩病例。
SMP与MPCNL对于儿童肾结石都是安全、有效的微创碎石方法。但SMP与MPCNL相比，通道更小，镜体纤细，更适合婴幼儿或盏颈狭小、下盏结石的患儿。
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目前，国内肾结石的总发病率约在5%～10%，其中儿童结石病例约占所有结石患者的1%～3%[1]。肾结石的早期症状多为尿路感染，后期出现尿路梗阻将引起肾功能损害，严重影响儿童健康。随着泌尿腔镜技术的发展，以往用于治疗泌尿系统结石的开放手术方法逐渐被微创手术所取代。2003年杨少芳等[2]提出的微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)，具有损伤小、并发症少等优点，逐渐成为上尿路结石的首选治疗手段。2013年曾国华等[3]研制了一种外径为F7的超细肾镜用于经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，穿刺通道为F10～F12，并将此技术命名为超微通道经皮肾镜取石术(super-mini-percutaneous nephrolithotomy，SMP)。随着通道的减小，理论上减少了对肾的损伤，但是否会出现清石效率降低和手术时间延长，并发症增加等问题？本研究回顾性分析我科2014年3月至2016年7月收治的40例行MPCNL和SMP肾结石患儿的临床资料，对比分析两种术式的临床疗效。
本研究已通过贵州省人民医院伦理委员会审核(201407)，所有患儿监护人均在入院后进行了宣教，并签署知情同意书。
全部40例患儿的治疗方式均由患儿家属自主选择。其中，29例家属直接选择手术治疗，11例为体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗失败后改行手术治疗。按手术方法不同将患儿分为SMP组(18例)和MPCNL组(22例)。SMP组男14例，女4例；年龄(7.9±4.4)岁；结石大小(15.41±5.63)mm。MPCNL组男14例，女8例；年龄(8.62±3.41)岁；结石大小(16.77±3.59)mm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P值>0.05)，具有可比性。
两组患儿插管麻醉成功后均先取截石位，常规制造"人工肾积水"。后改俯卧位在B型超声监视引导下将穿刺针刺入目标肾盏，穿刺成功后置入斑马导丝。
MPCNL组沿斑马导丝在皮肤切开约1 cm，使用8F筋膜扩张器在导丝引导下进行通道扩张，依次扩张至16F，推入16F peel-away鞘。自鞘中置入9.5F肾镜进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，使用钬激光光纤进行碎石，钬激光能量根据结石硬度调整，术中碎石块利用灌注液水压冲出或取石钳取出。
SMP组沿斑马导丝切开皮肤约0.5 cm，筋膜扩张器在导丝引导下将经皮肾通道由8F依次扩张至12F，置入"卜"形鞘，斜臂连接吸引器。鞘中置入7F超细肾镜进行钬激光碎石。碎石通过带负压吸引功能的"卜"形鞘吸入结石收集瓶内。
碎石取石后，常规检查输尿管及剩余肾盏有无残石及出血，根据患儿身高选择合适输尿管支架管，导丝引导下放置输尿管支架管。确认无活动性出血后，留置肾造瘘管。术后常规使用抗生素及止血药物。3～5 d后复查腹部X线平片有无残石，若无残石或仅有临床无意义结石残留，可夹闭肾造瘘管1 d；若患儿无发热、腰痛、漏尿等，可拔除肾造瘘管；若残留较大石块，1周后可行二期碎石。术后1个月取出输尿管支架管。
分别记录两组穿刺部位、获取通道时间、碎石时间、手术时间、术中术后并发症、血红蛋白、住院天数和术后1个月清石率等情况。术中、术后并发症评价采用Clavien系统分级[4]进行。
采集所得数据使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量数据以Mean±SD表示，两样本均数的比较用t检验，两样本率的比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
SMP组建立经皮肾通道时间为(10.75±2.70)min，较MPCNL组(19.68±6.95)min短，且两组比较，差异有统计学意义(P＝0.016，表1)。SMP组与MPCNL组的一期结石清除率分别为83.33%(15/18)和81.81%(18/22)，手术时间分别为(83.33±46.72)min和(101.36±38.91)min，术后血红蛋白损失量分别为(7.59±7.51)g/L和(7.75±8.77)g/L，两组上述指标比较，差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。两组均无术中及术后输血病例。SMP组术后出现Clavien Ⅰ级并发症1例(5.55%)，MPCNL组5例(22.72%)，均为术后发热，均经积极抗感染治疗后好转。两组均无Clavien Ⅱ、Ⅲ级并发症发生。两组术后均B型超声随访1～2年，均无肾积水、肾萎缩病例。
两组术中及术后一般情况比较
两组术中及术后一般情况比较
| 组别 | 例数 | 获取通道时间(min，Mean±SD) | 手术时间(min，Mean±SD) | 住院时间(d，Mean±SD) | 血红蛋白损失量(g/L，Mean±SD) | 一期结石清除率[%(例/例)] | 术后并发症发生率[%(例/例)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SMP组 | 18 | 10.75±2.70 | 83.33±46.72 | 9.58±5.64 | 7.59±7.51 | 83.33(15/18) | 5.55(1/18) |
| MPCNL组 | 22 | 19.68±6.95 | 101.36±38.91 | 10.0±4.45 | 7.75±8.77 | 81.81(18/22) | 22.72(5/22) |
| P值 | - | 0.016 | 0.238 | 0.602 | 0.956 | 0.912 | 0.143 |
目前，ESWL被推荐为治疗小于2 cm上尿路结石的首选方法[5]。文献报道，ESWL对于儿童肾、输尿管结石的治愈率分别高达94.55%和98.98%[6]。由于儿童配和性较差，ESWL一般需在全身麻醉下进行。但目前很多基层医院碎石中心并不具备儿童麻醉条件，加上设备条件和操作人员水平的差异，国内儿童泌尿系统结石的ESWL普及率和治疗效果远低于成人。因此，PCNL技术在很多医院仍作为儿童上尿路结石主要治疗手段。其中MPCNL技术在临床上已成熟应用于小儿肾结石的治疗，良好的手术效果也已得到了广泛认可[7]。SMP作为近几年出现的新术式，通道较MPCNL更小，应用于儿童肾结石的报道相对较少。现对两种手术方式进行对比分析。
相比MPCNL，SMP通道由F16缩小至F12，如果没有小的肾镜以及高效取出碎石的方法，势必会明显延长手术时间，同时会引起肾盂内压升高，增加术后发热、感染的发生。SMP的7F肾镜及带吸引功能的"卜"形鞘解决了以上的问题。SMP在退镜取石时通过手指闭合"卜"形鞘斜臂上的调压孔，可以瞬间增大负压，使碎石不易从鞘内中途掉落而顺利排出，从而提高了取石效率[8]。"卜"形鞘在持续灌注的同时持续负压吸引，有效的减少了肾内液体灌注量和降低了肾内压。本研究中，SMP组术后发热率低于MPCNL组，可能与SMP组术中低灌注有关。另外，SMP较MPCNL通道减小，术中F7超细肾镜的摆动空间更大，增加了进入盏颈狭小肾盏的机会，对于婴幼儿或盏口狭窄、肾下盏结石的患儿，可以减少残石存留的可能。
经皮肾通道的建立难免会对肾造成一定损伤，从理论上来说，通道越大，肾实质的损伤越大，出血风险越高。因此，儿童PCNL从早期MPCNL(F16-18)，逐渐发展到目前的SMP(F12)，超细经皮肾镜(Ultra-mini PCNL，UMP)(F11-13)，F4.8可视经皮肾镜(Microperc)。但是不是通道越小，肾损伤就越小呢？有研究通过动物实验发现，标准通道和微通道对肾功能的影响和肾皮质的损伤都很小[9]。说明通道大小对肾功能的影响并不是关键因素，关键在于术者的手术经验与技巧。吴佩荣等[10]利用活体实验猪的动物模型证实当肾盂内压>200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)时会对肾单位造成不可逆的结构破坏。有研究显示术中肾盂灌注压过高是造成肾功能损害的主要原因[11]。因此，如何在完成手术的前提下，减少灌注量，才是我们需要注意的问题。
儿童的肾集合系统较小，肾实质易碎，尤其是婴幼儿，通道较大，易出现肾盏撕裂，血管损伤大出血等等并发症[12]。因此，SMP与UMP的小通道对于低龄儿童优势较大。可视经皮肾镜则弥补了B型超声的不足，通过可视图像确保穿刺针处于最佳位置，在扩张前保证了通道的准确性和安全性[13]。极大的降低了手术风险和操作难度，适合初学者，无肾积水的结石病例以及肾盏残石的处理。对儿童来说，直径>20 mm的高负荷结石，使用小通道碎石取石效率较低，会导致手术时间明显延长[14]。儿童结石治疗的首要目的为解除尿路梗阻和改善患肾功能，不宜一味追求"超微创"和清石率等而延长手术时间，增加术中液体灌流量而增加出血、低钠血症等并发症的发生概率[15]。因此，我们建议对于高负荷结石的患儿，选择MPCNL进行碎石，既能减少手术时间，也可以防止出现肾盂压力过高的问题。
本研究结果显示，SMP虽然通道减小，但相比MPCNL在一期结石清除率以及手术时间上并没有明显差异；两者通道大小的差异对于肾功能的影响及出血无明显区别；但SMP术中较低的肾盂灌注压，能够减少术后发热的发生。总之，SMP的穿刺通道创伤较小，镜体纤细，操作灵活，对于婴幼儿或盏颈狭小，肾下盏结石的患儿，比MPCNL更有优势。
所有作者均声明不存在利益冲突
