总结机器人辅助腹腔镜肾盂成形术在小儿小肾盂，即肾盂前后径(anteroposterior diameter，APD)<2.5 cm的输尿管肾盂连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)患儿中的应用经验。
回顾性分析2018年3月至2019年10月收治的行达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾盂成形术(robotic-assistant laparoscopic pyeloplasty，RALP)的12例小肾盂UPJO患儿的临床资料。其中，男7例，女5例；年龄4～15岁，平均7岁；患侧为左侧9例，右侧3例。术前1～7 d患儿B型超声检查提示APD<2.5 cm，术前核磁共振或CT尿路造影均提示为输尿管肾盂连接处梗阻，过往腹痛时期本院或当地超声检查示APD>3.5 cm。核素检查提示患儿患肾功能有不同程度的下降，患肾分肾功能在6%～43%。
12例RALP手术均顺利完成，无中转开放手术者。其中3例为单纯扭曲狭窄所致UPJO，3例为输尿管肾盂连接部(ureteropelvic junction，UPJ)处息肉的病变，4例为异位血管压迫，1例为UPJ处结石嵌顿伴感染，1例为腔静脉后输尿管。手术时间115～225 min，平均165 min；其中输尿管肾盂吻合时间40～60 min，平均50 min。术中无合并症，平均出血量<10 ml。患儿随访2～22个月，平均12个月。本组术后APD为(1.16±0.82)cm，与术前(1.87±0.57)cm比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
机器人辅助腹腔镜下肾盂成形术可在小儿小肾盂UPJO中应用并能取得较好结果，操作相对较易掌握，临床应用前景较好。
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输尿管肾盂连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是导致小儿肾积水的常见原因之一，其发病率在1/600～1/800[1]。有效的治疗方法为切除梗阻段，并对扩张肾盂进行整形。Anderdon-Hynes手术[2]是最经典的手术，传统上以开放手术为主，经历了腰部斜切口、腹部横切口及腰背部小切口的历史变革，总有效率趋近相同，可达90%以上[3]。随着腹腔镜技术的开展，腹腔镜输尿管肾盂离断成形术(laparoscopic pyeloplasty，LP)已有取代开放手术的趋势，在某些地区已成为治疗UPJO的金标准，手术有效率在90%以上[4]。但腹腔镜输尿管肾盂离断成形术存在难度较大，学习曲线较长的问题。尤其是对于某些小肾盂，即肾盂前后径(anteroposterior diameter，APD)<2.5 cm的UPJO患儿，根据作者经验，腹腔镜手术暴露、缝合困难，缝合易存在张力等问题。随着时代与科技的进步，达芬奇机器人辅助腹腔镜的治疗手段已慢慢从成人迁移到小儿泌尿外科中来。在国外，达芬奇机器人辅助腹腔镜治疗UPJO(robotic assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP)已成为标准程序[5]。目前，国内也有多个中心成功报道达芬奇机器人辅助腹腔镜在小儿UPJO中的应用[6,7,8]。但达芬奇机器人辅助腹腔镜治疗UPJO中特殊类型，尤其是小肾盂UPJO鲜有报道。我中心泌尿外科自2018年3月至2019年12月采用与外院成人泌尿外科合作的模式(利用外院达芬奇机器人系统，患儿、术者、一助均来自作者单位)，对31例连续患儿进行了达芬奇机器人辅助腹腔镜手术，其中APD<2.5 cm患儿12例，取得了一定操作经验，现报道如下。
本研究12例术前最近一次(1～7 d)B型超声检查提示先天性UPJO所致肾积水(APD<2.5 cm)，符合本院小肾盂的定义而纳入研究。其中，男7例，女5例；年龄4～15岁，平均7岁；左侧9例，右侧3例。主诉为间歇性腹痛或腰痛10例，血尿1例，有反复泌尿系统感染病史1例。所有患儿术前除常规超声和核素检查外，均行磁共振或CT尿路造影明确诊断，部分患儿行磁共振泌尿系统水成像(MR urography，MRU)检查有助于进一步明确病变。核素检查提示患儿患肾有不同程度的分肾功能下降，患肾分肾功能在6%～43%。2例患儿因就诊时分肾功能<10%，曾行肾造瘘术，造瘘后3个月分肾功能有所好转，而行达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂成形术。术后随访时间为2～22个月。本研究已通过我院伦理委员会审查(2020-IRB-021)，并获得所有参与研究患儿家属知情同意。
12例患儿均采用气管插管全身麻醉，留置导尿并夹闭导尿管以保持膀胱半充盈状态。患儿体位、操作通道设计及操作臂的摆放参考熊祥华等[9]的经验。装机完成后，30°目镜向下，达芬奇器械选用8 mm马里兰钳或窗钳、剪刀、持针器各1个。术前适当加快输液速度有助于显露肾盂，首先观察蠕动的肾盂及输尿管位置。左侧肾积水可经左侧结肠系膜路径，右侧肾积水可经右侧侧腹膜路径暴露肾盂及输尿管。由于本研究的对象APD<2.5 cm，肾盂显露往往不如有较多积水的肾盂显露明显，因此80°左右的侧卧位可充分下挂肠管，使暴露更理想。游离肾外肾盂及部分输尿管上段，牵引肾盂，剪去部分肾外肾盂，游离患侧肾盂及近端输尿管，充分显露输尿管肾盂连接部(ureteropelvic junction，UPJ)。但如果肾盂暴露不清楚，可先从输尿管开始往近端游离再暴露肾盂。采用3-0带针线在体表投影处直视穿刺进入腹腔，将近UPJ处的肾盂向腹壁牵引悬吊，使需操作部位的肾盂充分显露。切除患侧UPJ病变段，输尿管后外侧纵行剪开至黏膜正常外观，裁剪部分肾盂，检查最低点。充分发挥机器人系统缝合的优势，用6-0 Maxon可吸收线行输尿管肾盂无张力无扭转间断缝合，置入双J管作为内支架。将切除的UPJ标本及剪断的线头取出体外，检查术区无活动性出血，吸除腹腔内积液，点纱布器械无误后，移去镜头，松开机臂与套管连接，移走机器人手术系统。拔除套管，缝合各切口。手术时间以初始切口开始计算，至皮肤缝合完成结束。
采用SPSS 20.0行统计学分析。计量资料采用Mean±SD表示，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
本组RALP手术均顺利完成，无中转开放。其中3例为单纯UPJO；3例发现UPJ处不同大小息肉的病变段，均完整切除息肉段肾盂及输尿管送病理；4例发现有不同程度的异位血管压迫(图1、图2)；1例为UPJ处结石嵌顿伴感染(图3、图4)；1例患儿为腔静脉后输尿管(图5、图6)。手术时间在115～225 min，平均165 min，其中输尿管肾盂吻合时间在40～60 min，平均50 min。术中无合并症，平均出血量<10 ml。本组术后恢复良好，11例患儿术后2～3 d拔除引流管；另1例术后引流管出现较多引流液，最大量达200 ml，予以带管回家，3周后渗液减少回院拔管。本组术后1个月左右均顺利拔除双J管。随访2～22个月，平均12个月，无特殊合并症。有5例患儿出现不同程度尿路感染，均对症治疗后好转；所有患儿无再发腹痛等症状。术后B型超声检查提示APD均值为(1.16±0.82)cm，较术前(1.87±0.57)cm好转，且差异有统计学意义(P<0.05)。
自1949年Anderson和Hynes首次报道UPJ成形方法以来，Anderson-Hynes术即开放性离断式肾盂成形术(open pyeloplasty，OP)就成为治疗UPJO的金标准[2]。至1995年Peters等[10]完成了第一例儿童腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty，LP)，从此Anderson-Hynes术迈入了腔镜时代[4]。但腹腔镜技术本身存在二维平面图像缺少立体感、长时间操作导致稳定性差、缝合等精细操作很难熟练掌握等问题[11]。缺乏腹腔镜经验的术者往往因缝合质量不够稳定而出现各种并发症，尤其对于肾盂小或肾盂旋转等的患儿。另一方面由于儿童身材小，操作空间局限，某些部位存在暴露困难，且儿童对手术及气腹时间的耐受性较差，无形中增大了LP手术的难度[12]。随着达芬奇系统的开发与应用，微创手术进入了一个新的时期。达芬奇手术机器人系统是目前世界上在临床使用中最先进的机器人系统。其优势在于其既拥有高清立体的三维视野，又具有7个自由度的极其灵活的机械臂，其灵活度在局部操作甚至可以超越人的手腕，且术时手术者可在医生操控台上坐着操作，大大减少了手术疲劳感，且可滤过人手在操作中细微震颤。因此，达芬奇机器人十分有利于复杂的腹腔镜手术操作，尤其适用于需大量缝合操作的离断性肾盂成形术，其优势明显，且对操作者腔镜经验不是必须，可在短期内掌握手术要领而达到一个稳定的操作质量[13]。2002年Gettman等[14]首次报道了成功应用达芬奇系统行UPJ成形术，其中包括9例儿童。之后国外陆续有RALP手术的总结报道，并逐渐成为治疗儿童UPJO的标准程序[5,15]。
在UPJO所致的肾盂积水患儿中有部分肾盂较小(APD<2.5 cm)或伴肾盂旋转(图7)。此类患儿的临床表现往往以间歇性腹痛伴呕吐为主，如有明显临床症状即为手术指征之一，病理往往以UPJ息肉或异位血管压迫为主[16]。目前，国内外尚缺乏对小肾盂UPJO的确切定义。笔者所在单位总结临床经验发现小肾盂患儿在诊断及处理上有一定特殊性，尤其是大龄儿童。此类患儿如需微创处理可能面临的困难有：①如是开放手术，暴露肾盂较困难，往往需要扩大切口；万一患儿是长段息肉，处理较为棘手；②如是腹腔镜手术，暴露肾盂及病变部位存在一定难度；增加了肾盂旋转患儿暴露及缝合难度；吻合的角度、间隔不易掌握，易产生吻合口张力。从我中心开展的12例小肾盂患儿RALP手术的初步经验来看，运用RALP技术处理小肾盂UPJO患儿较LP技术拥有以下优势：①RALP往往采用80°侧卧位，可使肠管充分下挂，增加暴露空间，纵使肠管充气明显而影响暴露，可直视下细针穿刺放气；②在术区的暴露上，RALP是三维视野，镜头放大倍数较腹腔镜优势明显，可更加清晰的显露病变；③RALP可更清晰地显露肾盂最低点，达到精准缝合，缝合角度易掌握，间隔均匀，水封性好，可满足低位、宽广、无扭转、无张力的缝合要求；④RALP对长段狭窄和长段息肉的处理较腹腔镜更加灵活；⑤小肾盂伴肾盂旋转患儿，需上抬肾才能暴露术野，且腹腔镜缝合因角度和肾阻挡的关系较为困难，RALP技术可使用辅助孔或第三臂进行牵拉达到稳定暴露，并降低缝合难度；⑥术者可坐着手术，减少术者疲劳，增加操作稳定性。
本组有3例是息肉病变，4例是异位血管压迫，符合小肾盂患儿间歇性腹痛的临床表现。有1例腔静脉后输尿管，得益于典型的术前影像而于术前得到诊断，并重新设计了操作通道，加上机器人系统完美成像，暴露满意，取得了满意的治疗效果。有1例术前诊断UPJO，术中发现UPJ处僵硬，后发现为结石嵌顿，剖开取石后输尿管有脓性液体流出，用辅助孔予以插管冲洗后按标准程序吻合，该患儿术后有长期渗液，3周后自愈好转。因此在处理非常规病例时RALP较LP可能有一定优势。
本组平均随访了12个月，患儿术后APD值较术前明显好转(P<0.05)，说明RALP能取得较好的临床疗效。但由于单组病例较少且随访时间较短，未与前期开展的行LP手术的小肾盂UPJO患儿进行术后效果比较，尚不能得出在小肾盂UPJO患儿中RALP手术效果一定好于LP的结论。国外有学者进行了多中心比较研究，结果显示儿童RALP的手术成功率与OP和LP基本一致[17,18]。且RALP与OP、LP比较，学习曲线更短，更易上手操作[19]。但尚缺乏对于小肾盂UPJO患儿行RALP手术的比较研究。
RALP手术加上辅助孔往往需4个孔，较传统LP手术多一个操作孔。由此带来的疑问是，RALP技术是否真正较LP技术微创？笔者认为，不能单纯以操作孔的大小和多少来判断一个技术是否微创，其核心应是患儿是否以最小代价获得最大利益。RALP虽较LP多一个操作孔，但该手术的核心即保证新UPJ的重建质量才是该手术的关键。而RALP可以很好的保证吻合口质量[6,20]。在此基础上进行操作孔改良如隐蔽切口法RALP，器械改良如5 mm器械的应用和引进已在国外实施的机器人单孔(Single Port，SP)技术，可达到内容和形式相结合的真正微创[21,22]。
达芬奇机器人技术虽优点众多，但与其他一些新技术一样也存在一些缺点。如：主机、耗材价格昂贵；无自主知识产权，受制于人；机器人手术系统体积庞大，需较大空间；无触觉反馈等等。但达芬奇机器人系统在体内进行复杂重建操作的优势明显，其成为新一代微创手术也是大势所趋。综上所述，本研究结果初步显示，RALP治疗小肾盂UPJO患儿安全有效，较腹腔镜手术，学习曲线短，且具备一定的操作优势，有较好的临床应用前景。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
