探讨造血干细胞移植(HSCT)术后发生终末期肾病接受肾移植的临床特点及可行性。
回顾性分析1例HSCT术后接受肾移植的受者临床资料。受者为男性，于2001年(22岁)接受HLA全相合骨髓移植，供者为受者胞姐。HSCT术后14年因发生迟发性肾脏损害接受肾移植，供者为心脏死亡器官捐献供者，术前检测群体反应性抗体阴性，HLA配型为1.5个抗原错配。免疫抑制方案为他克莫司＋吗替麦考酚酯＋泼尼松。
肾移植后受者已随访半年，受者白细胞水平稳定，肝、肾功能稳定，血肌酐维持在65 μmol/L左右，短期预后良好。
HSCT术后因终末期肾病施行肾移植是可行的，如移植肾与造血干细胞来源于不同供者，肾移植术后需行免疫抑制治疗，并应加强随访，及时调整免疫抑制方案及剂量，防治术后并发症的发生。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
异基因造血干细胞移植(HSCT)是治疗恶性血液病的有效方法。然而HSCT术前接受大剂量放疗和化疗等处理，术后使用多种药物如免疫抑制药物、抗生素等的不良反应，以及移植后的排斥反应和移植物抗宿主病(GVHD)等使患者面临移植后多种并发症的威胁，其中包括各种急、慢性肾病[1,2]，导致部分HSCT受者最终需要接受透析及肾移植治疗。我们现报告1例因HSCT术后发生终末期肾病(ESRD)成功接受肾移植受者的临床资料，并结合相关文献，讨论其临床特点及可行性。
受者为男性，21岁，2000年因全身多发淋巴结肿大就诊，经骨髓细胞学检查确诊为"急性淋巴细胞白血病"，予长春新碱＋柔红霉素＋门冬酰胺酶＋泼尼松(VDLP)的方案诱导化疗，后予硼替佐米＋苯丙氨酸氮芥＋泼尼松＋中等剂量阿糖胞苷的方案巩固强化治疗3个疗程，期间出现2次严重骨髓抑制，并发霉菌感染，予抗感染等对症治疗后好转，化疗后骨髓象达完全缓解。
受者于2001年接受骨髓移植术；术前预处理方案为苯丙氨酸氮芥＋环磷酰胺＋全身照射，供者骨髓来源于受者的胞姐，供、受者HLA全相合，供者血型为A型，受者术前血型为O型，术后转变为A型。术后予甲氨蝶呤＋环孢素A预防GVHD，并予药物预防可能出现的各种感染。
术后第3天，受者出现发热伴全身粟粒样皮疹，排墨绿色水样便，考虑发生超急性GVHD(皮肤III°、肠道I°)，应用环孢素A＋甲泼尼龙冲击治疗后GVHD得到控制，期间并发口腔霉菌感染，予氟康唑对症治疗后好转。术后3个月余，因考虑受者原发病为高危急性淋巴细胞白血病，为防止白血病复发，应用重组人白细胞介素2(rIL-2)激活供者淋巴细胞功能，发挥移植物抗白血病(GVL)效应，用药后，受者出现发热及面部浮肿伴少尿，检验结果显示大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，血肌酐水平未见异常，认为与rIL-2所致毛细血管渗漏综合征有关，临床诊断为药物性肾病综合征，予停用rIL-2及应用泼尼松维持治疗后无明显好转。术后11个月余，受者因巩膜黄染再次入院，检验结果显示肝功能损害，诊断为慢性GVHD，同时并发呼吸道感染，且仍然存在大量蛋白尿，予泼尼松治疗GVHD、抗感染、护肝等对症治疗，症状好转。2次病程中均未做肾穿刺病理活检等进一步检查，此后未再入院诊治，后门诊定期复查，白细胞水平及肝、肾功能等未见明显异常，仍有蛋白尿。
HSCT术后14年，受者因胸闷心悸就诊，查血肌酐升高至620 μmol/L，B型超声检查显示：双肾符合慢性肾病声像图，双肾萎缩，开始行规律血液透析治疗，血液科医师会诊后认为该受者不排除HSCT术后发生迟发性肾脏损害，对症治疗无效后考虑施行肾移植治疗，并于我院完善术前检查及评估，同期B淋巴细胞百分数及自然杀伤细胞(NK细胞)百分数检测未见异常，X和Y染色体探针检测结果为20，即正常女性细胞核荧光信号。群体反应性抗体为阴性。2015年1月，受者接受同种异体肾移植。供者为心脏死亡器官捐献供者，供者年龄为8.5岁，原发病为颅内恶性肿瘤术后脑梗死，血型为A型，淋巴细胞毒交叉配合试验为阴性，供、受者HLA配型为1.5个抗原错配。
受者术前未行免疫诱导治疗，术中及术后使用甲泼尼龙，术后免疫抑制方案采用他克莫司＋吗替麦考酚酯＋泼尼松。术后受者即出现白细胞升高，10 d后出现发热、解水样便及肝功能损害，查细菌内毒素、真菌D-葡聚糖、病毒DNA定量、白细胞介素6、降钙素原等感染指标无异常。血液科医师会诊后建议行骨穿以排除白血病复发，但受者由于自身原因拒绝骨穿，予以调整免疫抑制药物剂量及对症治疗，上述症状消失。术后移植肾功能恢复好，血肌酐稳步下降(图1)。最近1次B型超声检查显示移植肾皮质回声均匀，血流通畅，血流阻力指数0.62。目前已肾移植术后半年，受者的白细胞水平稳定，肝功能和肾功能稳定，血肌酐维持在65 μmol/L左右。
HSCT术后发生的肾病病因复杂，包括HSCT术后慢性GVHD[3]、药物相关溶血性尿毒症、感染、移植相关性血栓性微血管病、辐射性肾病以及药物肾毒性损害等，可进展为尿毒症。HSCT后肾病作为慢性GVHD的表现之一，其发生机制尚不明确，与免疫因素[4]及血栓性微血管病有关[5]，并与免疫抑制剂的减量关系密切，有63%的受者发病在药物减量后的9个月内[3]。本例受者HSCT术后47 d开始减少免疫抑制用量，至术后3个月余，已停用CsA和泼尼松，停药5 d后受者出现肝功能损害，免疫抑制药物撤离时间与应用rIL-2时间相近，因此不排除本例受者HSCT后的肾病与GVHD有关，同时本例受者采用外周血造血干细胞移植、术后曾发生超急性GVHD、供受者性别不同等各种因素均是进展为HSCT术后慢性肾病的危险因素[1]。
终末期肾病可由糖尿病、高血压[6]、狼疮等多种因素致病，研究发现，各病因导致的终末期肾病的存活率不一，其中因HSCT术后肾病接受透析治疗的受者存活率显著低于其他因素所致的ESRD[7]。对HSCT术后肾病的治疗，有学者认为，即使症状较轻，也需要行慢性透析或肾移植治疗[8]。
肾移植作为治疗ESRD的有效方法，其受者存活率、生活质量等预后均好于接受透析治疗的患者，然该方法是否适用于HSCT后的ESRD患者，尚无大样本研究报道。HSCT术后行肾移植术国内未见报道，国外学者Sayegh等[9]报告了2例，Sellers等[10]报告了1例骨髓、肾脏同源的骨髓移植后肾移植病例，在受者未服用免疫药物的情况下，随访2～6年受者的血肌酐稳定。Butcher等[11]报道，骨髓移植后肾移植受者6例，3例为同源供者，肾移植后未服用免疫药物，预后良好；另3例由于供肾与骨髓非同源，术后服用免疫抑制药物，其中1例肾移植术后发生巨细胞病毒感染合并细菌性败血症，1例发生阴道鳞状细胞癌伴肺转移，1例预后良好。以上研究，及其他一些研究[11]均显示，如肾脏与造血干细胞来源于同一供者，肾移植术后无需使用免疫抑制药物，而非源于同一供者，则需行免疫抑制治疗。考虑到免疫抑制剂可能带来的严重的不良反应，本例受者在肾移植术前，医生组动员捐骨髓的胞姐再次捐献肾脏，受到家庭成员的一致拒绝，故等待配型合适的优质供肾行肾移植术，受者目前短期疗效较好，长期疗效有待进一步观察。
对于非来源同一供者的HSCT术后肾移植受者，术后如何合理应用免疫抑制剂是临床医生需要着重考虑的问题。长期而稳定存活的HSCT受者，其体内达到了一种新的免疫平衡。围手术期免疫抑制剂的使用，打破了原有的平衡状态，有可能导致白血病复发或发生GVHD。Hamawi等[12]对10例HSCT后肾移植受者的研究后认为，由于HSCT术后存在免疫缺陷，同样剂量的免疫药物，可使得免疫抑制强度超过一般肾移植受者，故在不损害移植器官功能的前提下，应用低于常规剂量的免疫抑制剂将提高受者的存活率。本例供肾者的年龄为8.5岁，移植肾获取时血压、尿量、肾功能等均在正常范围，属优质供肾，供、受者HLA配型良好。基于这两个原因，肾移植后未进行免疫诱导治疗，术后未发生急性排斥反应和移植肾功能延迟恢复等，避免了再次大剂量免疫药物的使用，同时减少了HSCT相关并发症发生的风险。
HSCT后肾移植受者的随访，应高度警惕GVHD发生或白血病复发。本例受者肾移植术后出现白细胞增高、肝功能损害，后期减缓免疫抑制后解水样稀便2～3次/d。上述临床表现，可能由药物的不良反应引起，也不能排除GVHD发生或白血病复发，建议行骨髓穿刺以明确诊断，但受者拒绝。经调整免疫抑制药物剂量及对症治疗，受者的肝功能恢复正常，血白细胞水平稳定，无增殖趋势，最近一次随访血肌酐为65 μmol/L。
