探讨供肾移植前活检的慢性病变程度对肾移植术后移植肾功能和存活的影响。
回顾性分析2011年7月至2014年12月完成的71例公民逝世后器官捐献(DCD)供者供肾移植前活检资料及供、受者临床资料，其中"中国二类"供者14例和"中国三类"供者57例，供者死亡原因分别为脑外伤25例，脑血管疾病38例，脑肿瘤2例，以及缺血缺氧性脑病6例。计算供者供肾的肾小球硬化(GS)比例和Remuzzi评分，评估GS比例和Remuzzi评分对移植肾功能和存活的影响。
肾穿刺活检41例，肾小球数量为(23.7±9.6)个(2条穿刺组织)；肾楔形切取活检30例，肾小球数量为(37.2±16.7)个。术后1年时，GS≤20%组受者的估算肾小球滤过率(eGFR)为(72.9±22.6)ml/min，显著高于GS>20%组的(48.9±18.9)ml/min(P<0.001)；Remuzzi评分0～3分组受者的eGFR为(76.3±21.4)ml/min，显著高于4～5分组受者的(44.0±10.9)ml/min(P<0.001)。随访14～40个月，Kaplan-Meier分析结果表明，GS ≤20%组和GS>20%组移植肾存活率的差异无统计学意义(P>0.05)，Remuzzi 0～3分组和4～5分组移植肾存活率的差异亦无统计学意义(P>0.05)。
移植前活检存在严重慢性病变[GS>20%和(或)Remuzzi评分4～5分]的供肾，其移植后移植肾的功能较差，但移植后近期(1年内)存活良好。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
移植前对供肾质量的评估出现困难时，活检能提供有价值的信息，并且移植前供肾活检也能为术后移植肾的病理诊断提供基础的参考信息。此外，移植前供肾活检的慢性病变程度可能与术后移植肾功能和存活率有一定的临床相关性。我中心近4年来共完成公民逝世后器官捐献(DCD)223例，获取供肾440例，共对100余例DCD供肾在移植前进行了肾活检，我们对其中71例"中国二类"和"中国三类"供者的142例供肾活检的结果进行了分析，结果显示供肾肾小球硬化(GS)比例和Remuzzi评分对术后移植肾功能和存活率有一定影响，现报告如下。
供者捐献器官的禁忌证包括恶性肿瘤(颅内肿瘤除外)，结核性脑膜炎，病毒性脑炎，获得性人类免疫缺陷病毒抗体阳性，肌酐清除率<60 ml/min(按Cockcroft-Gault公式计算，急性肾损伤病例除外)[1]。对于体外机器灌注阻力>0.5 mmHg·ml－1·min－1的离体供肾一般情况下予以弃用[2]。乙型肝炎病毒(HBV)表面抗原(HBsAg)阳性和(或)HBV DNA阳性的供者供肾一般移植给HBsAg阳性受者，而丙型肝炎病毒(HCV)RNA阳性供者供肾仅移植给HCV RNA阳性受者。本研究排除了双肾移植供、受者。
71例供者中，男性64例，女性7例，年龄(38.0±10.2)岁(18～56岁)，死亡原因分别为脑外伤25例，脑血管疾病38例，脑肿瘤2例，以及缺血缺氧性脑病6例；其中"中国二类"供者14例，"中国三类"供者57例。这71例供者共捐献肾脏142例，行肾移植140例，有2例供者的各1例供肾被弃用，弃用原因分别为供肾动脉主支粥样硬化伴下极支动脉血栓形成(缺血肾实质约占肾表面积的25%)及供肾双支动脉，起始部动脉粥样硬化明显，肾动脉重建困难。
140例受者中，男性89例，女性51例，年龄(45.1±12.3)岁(14～70岁)，原发病分别为慢性肾小球肾炎87例，高血压肾硬化18例，糖尿病肾病18例，多囊肾8例，狼疮性肾炎5例，以及其他原因4例。术前群体反应性抗体(PRA)阳性(>10%)的受者16例，HLA抗原错配数为(2.5±1.4)个(0～6个)，供肾冷缺血时间为(7.6±2.5)h(4～26 h)。所有受者均接受了单肾移植。
对于2013年12月之前我们对年龄≥40岁，有高血压病史，死于脑血管疾病，合并急性肾损伤的供者供肾进行了移植前肾活检。对2014年1月后所有供者均行移植前肾活检(儿童供肾除外)。
采用16 G活检针穿刺(每侧肾脏穿刺1条)或采用楔形切取(一般切取大小约10 mm×3 mm×2 mm大小肾皮质，取材后用4-0可吸收线褥式缝合肾皮质切口)取材，将获取的肾活检样本送常规病理检查(石蜡切片，免疫荧光和电镜检查)；如果供者死于高血压脑出血，且血肌酐>150 μmol/L或尿量<30 ml/h，行冰冻切片快速病理检查。活检肾组织计算肾小球数量，GS比例，并行Remuzzi评分[3]。
术后移植肾功能的评估采用估算的肾小球滤过率(eGFR)作为指标，按CKD-EPI公式计算(按受者的实际体表面积计算)[4]。
所有数据采用SPSS(16.0版)统计软件进行处理，计量资料以均数±标准误(
±SD)表示。两个均数的比较采用独立样本t检验。多个均数的比较采用单因素方差分析；多重比较时，各组总体方差齐同时采用Bonferroni校正，各组总体方差不齐时采用Tamhane校正。移植肾存活时间的比较采用Kaplan-Meier分析和Log Rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。
41例供者接受了肾穿刺活检，所获肾组织的肾小球数量为(23.7±9.6)个(按穿刺的2条肾组织计算)；30例供者接受了楔形切取，所获肾组织的肾小球数量为(37.2±16.7)个。
71例供者中，21例的供肾GS比例为0，22例为1%～10%，15例为11%～20%，13例>20%。死于脑血管疾病的供者中，合并高血压的供者均有不同程度的GS。25例因脑外伤死亡的供者中，大部分供肾无明显GS或仅少量GS(13例为0，7例为1%～10%)；而高血压脑出血供者均有不同程度的GS(表1)。因脑血管疾病死亡供者的GS比例为(13.1±12.2)%，显著高于因脑外伤死亡供者的(6.5±11.4)%，二者比较，差异有统计学意义(P＝0.037)。
71例不同死亡原因供者的供肾肾小球硬化(GS)比例
71例不同死亡原因供者的供肾肾小球硬化(GS)比例
| 供者死亡原因 | GS比例(例) | 合计 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1%～10% | 11%～20% | >20% | ||
| 脑外伤 | 13 | 7 | 2 | 3 | 25 |
| 脑血管疾病 | 2a | 15 | 11 | 10 | 38 |
| 脑肿瘤 | 0 | 0 | 2 | 0 | 2 |
| 缺血缺氧性脑病 | 6 | 0 | 0 | 0 | 6 |
注：a其中1例为脑动静脉畸形，另1例为脑动脉瘤破裂
71例供者中，17例供者的供肾Remuzzi评分为0分，8例为1分，16例为2分，13例为3分，11例为4分，6例为5分。多数因脑外伤死亡供者的供肾Remuzzi评分为0～2分，多数因脑血管疾病死亡供者的供肾Remuzzi评分为2～5分(表2)。因脑血管疾病死亡供者的供肾Remuzzi评分为(3.2±1.3)分，显著高于因脑外伤死亡供者的(1.1±1.2)分，二者比较，差异有统计学意义(P<0.001)。
71例不同死亡原因供者的供肾Remuzzi评分
71例不同死亡原因供者的供肾Remuzzi评分
| 供者死亡原因 | 供肾Remuzzi评分(例) | 合计 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0分 | 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 | ||
| 脑外伤 | 11 | 5 | 7 | 0 | 2 | 0 | 25 |
| 脑血管疾病 | 2 | 1 | 6 | 13 | 8 | 6 | 38 |
| 脑肿瘤 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| 缺血缺氧性脑病 | 4 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 6 |
将经移植前活检确定的GS比例分别为0、1%～10%、11%～20%和>20%的供者供肾分为4组进行观察，各组供者供肾移植术后1年受者的eGFR分别为(86.0±21.9)ml/min、(68.6±20.2)ml/min、(58.9±16.6)ml/min和(48.9±18.9)ml/min，随着供者GS比例的增加，其供肾移植术后1年时受者的eGFR逐渐降低，其中GS 0组受者的eGFR最高，均显著高于其他3组(P<0.001)，GS1%～10%组显著高于GS>20%组(P<0.01)；而GS1%～10%组与11%～20%组受者间和GS11%～20%组与GS>20%组受者间eGFR的差异均无统计学意义(P>0.05，图1)。另外，我们又以GS比例为20%为限分组观察，其中GS≤20%组(113例)供者供肾移植术后1年受者的eGFR为(72.9±22.6)ml/min，显著高于GS>20%组(26例)的(48.9±18.9)ml/min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.001)。
将经移植前活检确定的Remuzzi评分分别为0、1、2、3、4和5分的供者供肾分为6组进行观察，各组供者供肾移植术后1年时受者的eGFR分别为(90.7±21.2)ml/min、(74.9±16.7)ml/min、(67.7±16.5)ml/min、(67.7±19.9)ml/min、(45.6±11.5)ml/min和(41.2±9.4) ml/min，其中Remuzzi 0分组受者的eGFR最高，均显著高于其他5组(与Remuzzi 1分组比较，P＝0.049；与其他组比较，P均<0.001)。Remuzzi 1分组、2分组、3分组受者间的eGFR两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。Remuzzi 3分组与4分组和5分组受者eGFR的比较，差异均有统计学意义(P均<0.01，图2)。另外，我们又对Remuzzi评分为0～3分和4～5分供者供肾进行分组观察，Remuzzi 0～3分组(105例)供者供肾移植术后1年时受者的eGFR为(76.3±21.4)ml/min，显著高于Remuzzi 4～5分组(34例)的(44.0±10.9)ml/min(P<0.001)。
肾移植术后对所有受者进行了14～38个月的随访。Kaplan-Meier分析结果显示，GS≤20%组(113例)和GS>20%组(26例)间移植肾累积存活率的差异无统计学意义(Log Rank检验，P＝0.181，图3)；Remuzzi 0～3分组(106例)和4～5分组(34例)移植肾累积存活率的差异亦无统计学意义(Log Rank检验，P＝0.189，图4)。
本研究结果显示，供肾GS比例高低与供者死亡原因有关。因高血压脑出血死亡供者的供肾均有不同程度的GS，其Remuzzi评分亦较高，多数存在不同程度的慢性病变；而因脑外伤死亡供者的供肾多数不存在明显的GS(GS>10%)，仅少数供肾(5/25)存在明显的GS。GS比例>20%和Remuzzi评分4～5分的供者供肾移植术后1年时移植肾功能较差，但是其移植肾术后1年的存活率良好。
球性GS指完全废用的肾小球。正常人群随着年龄增加可以见到完全硬化的肾小球。用GS比例评价供肾质量的最大优势是容易鉴别，观察者之间的一致性很高。硬化肾小球的分布并不是随机的，硬化肾小球最多分布在肾包膜下。与肾穿刺活检比较，肾楔形切取活检因取材表浅，可能高估GS比例。尽管GS比例通常用作移植前活检报告的惟一指标，但是对于其预测价值仍有争议。在单因素分析时，许多研究报告认为GS比例高与移植肾功能和移植肾存活率有相关性[5,6,7]。但是在多因素分析时，这种相关性消失[7,8]。也有很多研究没有发现这种相关性[9,10]。此外，如果使用GS比例判断预后，一般要求活检获得的肾小球数量要大于25个[11]，从这个意义上讲，楔形切取活检可以获得更多的肾小球。本研究结果显示，合并高血压的供者均有不同程度的GS[硬化比例(13.1±12.2)%]。Anglicheau等[12]报道，如果供者在合并高血压基础上GS≥10%，其供肾移植术后1年时eGFR<25 ml·min－1·1.73 m－2的受者比例高达35.1%。我们之前的研究也发现，因高血压脑出血死亡的供者供肾移植术后移植肾功能不理想[13]。尽管GS比例对术后1年移植肾功能影响较大，但是对移植肾术后1年存活率无显著影响；GS比例对术后的移植肾远期存活率的影响有待进一步观察。
Remuzzi评分是判断供肾慢性病变的最常用标准[3]。该评分根据GS比例、肾小管萎缩面积、间质纤维化面积和小动脉内膜增厚程度综合评分，总分0～12分。根据Remuzzi评分可以确定是否使用供肾，是单肾移植还是双肾移植。判断标准为：(1)0～3分行单肾移植；(2)4～6分行双肾移植；(3)7～12分弃用供肾[3]。Snoeijs等[14]发现，与轻度病变供肾(Remuzzi评分0～3分)比较，中度病变供肾(Remuzzi评分4～6分)的GFR和术后5年存活率显著降低，他们认为采用移植前肾活检的病理变化作为供肾选择的标准是可行的。Fernández-Lorente等[15]报道了老年供者供肾移植给老年受者的病例中Remuzzi评分对移植肾存活的影响：单肾移植时，Remuzzi评分4分与3分的移植肾存活率无显著差异，但是5分时移植肾存活率显著降低。最近Kosmoliaptsis等[16]亦发现，Remuzzi评分4分的供肾与0～3分供肾移植术后3年移植肾存活率无显著差异。本组资料显示，与Remuzzi评分3分供肾比较，4分和5分供肾移植术后1年eGFR显著降低，但是术后1年移植肾存活率无显著影响。
本组供肾中，GS比例>20%和Remuzzi评分4～5分的供肾虽然术后1年的移植肾功能较差，但是其移植肾术后1年存活率良好，优于文献的报道，其可能的原因在于本组供肾的取舍标准和受者的选择方式。本组主要依据供者最大肌酐清除率(按Cockcroft-Gault公式计算)决定使用方式，一般在供者最大肌酐清除率>60 ml/min时才使用供肾。在供者存在急性肾损伤时，采用在体肾穿刺或楔形切取行冰冻切片病理检查，如果供肾同时存在明显的慢性病变(GS>10%)，则一般弃用供肾。对于这部分供肾移植的受者，一般选择HLA配型良好、未致敏、低体重、年龄>40岁的女性或老年男性，以减少免疫学因素和超滤过因素对供肾的不良影响。
本研究存在以下局限：(1)供肾活检的方法未统一，包括穿刺活检41例和楔形切取30例，这两种活检方法各有优缺点，对评估GS比例和小动脉病变的作用不同；楔形切取可能会高估GS比例而低估小动脉病变程度；(2)样本量较小，尤其是Remuzzi评分4分和5分供肾例数较少；(3)随访时间较短；(4)肾移植术后没有进行程序性活检，供肾慢性病变随移植时间变化的自然病程仍不清楚。
