评价移植肾输尿管狭窄分级的临床可行性。
回顾性分析2015年2月至2015年9月9例移植肾输尿管狭窄患者资料，结合文献复习评价输尿管狭窄分级的临床意义。根据血清肌酐、移植肾超声和肾盂造影分为3级：血清肌酐升高、超声证实肾盂积水，但是经肾造瘘管肾盂造影未见明显狭窄为1级；血清肌酐升高、超声证实肾盂积水，肾盂造影见输尿管膀胱吻合处<1 cm的明显狭窄为2级；与2级相同，输尿管远端狭窄段>1 cm者为3级。并根据输尿管狭窄分级指导内镜治疗。
9例输尿管远端狭窄患者中，1级狭窄者1例，2级狭窄(狭窄段<1 cm)者6例，3级狭窄(狭窄段>1 cm)者2例。1例1级狭窄、6例2级狭窄和1例3级狭窄患者经内镜治疗成功，1例3级狭窄患者在内镜治疗失败后转为开放手术治疗。术后随访时间为(11.1±2.5)个月(8～16个月)，1、2级狭窄经内镜治疗后6、9个月成功率分别为100%(7/7)、100%(6/6)。1例1级狭窄、2例2级狭窄患者经内镜治疗后随访了12个月均无狭窄发生。1例3级狭窄患者经内镜治疗后6个月再次发生移植肾输尿管狭窄，再次内镜治疗后随访至今(10个月)，无移植肾输尿管狭窄复发。
输尿管狭窄分级具有临床指导意义，有利于选择较有效的手术方式和避免不必要的其他手术。
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输尿管狭窄是肾移植术后常见的和较难处理的并发症之一。早期诊断和治疗是避免移植肾损伤和严重并发症的关键[1,2,3]。传统上输尿管狭窄采用开放手术治疗，有较高的成功率[4,5,6]。近年来内镜技术的发展使内镜治疗成为可能，并可避免开放手术的严重并发症等[3,4]。
我们2015年2月至2015年9月行输尿管软镜治疗输尿管远端狭窄9例，现报告如下。
受者中男性5例，女性4例，年龄为(39.4±9.5)岁(27～56岁)。其中，4例尸体肾移植，2例脑死亡供肾移植，3例亲属活体供肾移植。膀胱外行输尿管膀胱吻合(Lich-Gregoire)。受者术后均采用三联免疫抑制方案，5例采用他克莫司＋吗替麦考酚酯(MMF)＋泼尼松，4例采用环孢素A＋MMF＋泼尼松。所有受者内镜治疗前均行超声引导移植肾穿刺造瘘术，穿刺点选择前外侧、中上盏(图1)。
所有受者均经移植肾造瘘管行肾盂造影以明确诊断、准确评价狭窄程度。输尿管狭窄严重程度根据血清肌酐、移植肾超声和肾盂造影分为3级：血清肌酐升高、超声检查证实肾盂积水，但是经肾造瘘管肾盂造影未见明显狭窄为1级；血清肌酐升高、超声检查证实肾盂积水，肾盂造影见输尿管膀胱吻合处狭窄段<1 cm的狭窄为2级；与2级相同，输尿管远端狭窄段>1 cm者为3级[3]。
患者行硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位。经肾造瘘管内向肾内置入亲水超滑导丝并超声证实导丝在集合系统内后取出移植肾造瘘管。沿着导丝置入G18皮肾筋膜鞘。经筋膜鞘置入Wolf Fr8.0/9.8输尿管硬镜，寻找输尿管开口并置入超滑导丝。同时助手经尿道置入膀胱镜观察。
若导丝能顺行通过输尿管口进入膀胱则置入输尿管软镜至输尿管狭窄段。当狭窄明显不能通过输尿管扩张球囊时，用钬激光行狭窄处切开至能够通过扩张球囊。
若亲水超滑导丝不能通过狭窄段则输尿管内注入亚甲蓝溶液，同时膀胱镜观察是否有蓝色液体流出。膀胱镜不能发现蓝色液体流出时，输尿管软镜观察能否发现对向膀胱镜光源。如果软镜能观察到膀胱镜光源则提示此处最为薄弱，予以钬激光切开远端闭锁组织。如果不能发现膀胱镜光源，顺行置入导丝并通过抖动帮助膀胱镜寻找输尿管开口。若能发现波动则膀胱镜对准波动处黏膜用钬激光切开，同时输尿管软镜对向观察，可交替顺行或逆行切开至可以观察到对面光源并切透狭窄组织至能够通过扩张球囊。若膀胱镜不能发现导丝抖动，则行开放手术治疗。
证实狭窄段可以通过输尿管扩张导管后，置入Bard® X-Force® Fr21输尿管扩张导管(球囊直径为7 mm，长度为6 cm)以20个大气压，扩张20 min。扩张后输尿管软镜观察狭窄段扩张情况，钬激光(0.6 J，28 Hz)切开未充分扩开的纤维瘢痕组织。留置2支Fr 6输尿管支架，留置肾造瘘管。术后3～5天拔出肾造瘘管，术后3个月取出输尿管支架。
内镜治疗前患者均留置尿培养，尿培养阳性者均采用抗生素治疗后并再次尿培养，尿培养阴性后行内镜治疗。术后第1天腹部平片检查。术后1、3、6、12个月复查血清肌酐，术后6、9和12个月超声观察移植肾盂输尿管。内镜治疗成功的定义为：稳定的血清肌酐水平、尿量和定期超声检查无明显肾积水[7]。
根据诊断标准，1级狭窄者1例，2级狭窄者6例，3级狭窄者2例。肾移植术后移植肾输尿管发生狭窄的时间为(8.9±10.9)个月(2～37个月)。经皮肾造瘘前血清肌酐为(254±62.7) μmol/L(189～369 μmol/L)。肾造瘘管保持时间为(5.2±4.4)个月(1～12个月)。内镜治疗术前血清肌酐为(89.1±13.5) μmol/L (75～121 μmol/L)。1例3级输尿管狭窄患者在移植肾输尿管狭窄上方合并有一枚结石(直径为0.5 cm)。术前尿培养大肠埃希菌阳性者2例。
1级输尿管狭窄者可顺利通过导丝并行扩张。6例2级输尿管狭窄中，2例可顺行置入亲水超滑导丝和输尿管扩张导管，1例顺行置入导丝至膀胱但扩张导管不能通过狭窄段，输尿管软镜下沿着导丝予以切开，另3例顺行置入导丝失败。后3例中1例输尿管镜下可见膀胱内光源，对准光源以钬激光切开；1例注入亚甲蓝后可通过狭窄段，逆行切开后可通过导丝，另1例通过活动导丝辅助膀胱镜识别输尿管远端位置并行钬激光切开，边切边观察至看到对面输尿管光源、输尿管内冲洗液流入膀胱。上述4例均切开至可通过扩张导管并扩张。扩张后输尿管软镜检查狭窄段并切开纤维瘢痕。
2例3级狭窄中，1例通过导丝抖动辅助膀胱镜辨认输尿管远端位置，顺行、逆行交替钬激光成功切开并行扩张和纤维瘢痕切开；另1例输尿管镜下取出输尿管内结石(直径为0.5 cm)，顺行注入亚甲蓝、导丝抖动均不能发现输尿管远端位置，改为开放手术。后者术中见输尿管远端狭窄段的长度为2.5 cm，狭窄段受精索压迫。切除狭窄段后行移植肾输尿管与膀胱Boari瓣再吻合[3]。
内镜治疗术后有3例发热，应用抗生素治疗后体温正常。1例2级狭窄者切开中出血，3级狭窄中1例切开中出血，均未转开放和输血。内镜治疗中未有移植肾撕裂、输尿管断裂等并发症。1例开放手术者未输血和发生移植肾损伤等。
8例球囊扩张成功者术后第1天腹部平片均见输尿管支架位置良好。在留置输尿管支架期间，2例在术后2个月时发生泌尿道感染，采用抗生素治疗后继续保留输尿管支架至3个月拔除。
1级狭窄随访时间13个月，2级狭窄随访时间为(10.3±1.6)个月(8～12个月)，3级狭窄随访时间为16个月。8例经内镜治疗术后1、3、6个月时血清肌酐分别为(90.4±15.7) μmol/L(70～123 μmol/L)、(90.3±9.1) μmol/L(76～104 μmol/L)和(90.5±20.0) μmol/L(77～138 μmol/L )。取出输尿管支架管后3、6个月超声检查显示，1、2级输尿管狭窄者移植肾盂输尿管均未见扩张增加。1、2级输尿管狭窄者内镜治疗后6、9个月的成功率均为100%(7/7)、100%(6/6)，12个月的成功率为100%(3/3)。1例3级狭窄术后6个月再次发生狭窄，再次顺行扩张并切开狭窄纤维组织，第二次术后随访至今(10个月)无狭窄复发。
肾移植术后输尿管狭窄发生率为1%～10%[2,3,4,5,8,9] 。输尿管血液供应来源于肾门并沿输尿管外膜走行，移植时易受损伤。血液供应减少的输尿管对损伤极为敏感，因此大部分术后并发症都会累及输尿管[9]。约75%～90%狭窄发生在输尿管远端，因远端距离肾动脉最远，所以输尿管膀胱吻合口处最为常见[2,3,4,6,7,10,11,12,13,14]。输尿管血液供应来自肾动脉并走行于输尿管、肾动脉和肾脏围成的"金三角"内，但也可能存在变异[6,13]。广泛输尿管狭窄发生率低。Mahdavi等[1]报道广泛输尿管狭窄(3.5～5.0 cm)的发生率为1.1%。绝大多数输尿管狭窄发生于肾移植术后1年内[5]。本组输尿管发生时间与前面的报道[5.7.15]的相一致。因输尿管是去神经支配的，早期没有梗阻症状如疼痛、肾绞痛，直至移植肾功能不全时才会出现症状[2,11,12,13,15]。少尿、血清肌酐和(或)尿素氮升高及肾盂积水也是排斥反应的表现，尤其超声显示肾积水并有正常血流时则提示存在输尿管梗阻[13]。输尿管吻合口并发症者发生急性肾功能衰竭的可能性增加1.5倍[17]。早期识别与治疗是保留移植肾功能的关键，否则会导致移植物丢失等严重后果[1,2,3,7,9,11,13,16,17,18,19]。
移植肾输尿管狭窄的手术治疗方法取决于狭窄部位、狭窄长度和纤维化程度等[1,3,9,15]。但最重要的一点是，尽早诊断和治疗可为保护移植肾功能赢得宝贵时间并不影响远期肾功能[1,3,10,15]。需要注意的是，因孤立肾产生尿量增多和去神经后输尿管张力的降低，在正常的移植肾也可看到轻度肾盂扩张。移植后输尿管可能出现暂时蠕动丧失，出现局限于肾盂的轻度扩张[13]。诊断输尿管狭窄后，首先应经皮移植肾造瘘管置入、逆行输尿管支架置入或扩张以减轻肾盂压力[3,5,910,12,13,14,15,16,18,20]。但逆行置入输尿管支架的失败率高达37%[21]。因肾造瘘术的风险低，因此成为治疗和诊断均可应用的"低门槛"操作[6]。有研究者提出输尿管梗阻的首选治疗方法为肾造瘘管置入，有以下几方面优点[2,4,6,7,9,10,11,12,13,14,15,16,18,22,23]：①迅速减轻肾盂压力、阻止肾脏损害、缓解氮质血症和潜在的肾盂肾炎，有助于确诊输尿管梗阻和下一步手术治疗；②顺行肾盂造影可以避免对比剂导致的肾毒性和逆行插管困难；③经造瘘口顺行输尿管软镜等操作较逆行方法更为容易，较开放手术损伤更小；④顺行肾盂造影既有利于进一步准确诊断狭窄的部位和梗阻性质，也有利于鉴别排斥反应。输尿管狭窄和慢性排斥反应均表现为血清肌酐升高、肾盂肾盏扩张。另外，经肾造瘘口置入的导管也有利于开放等手术时对输尿管的辨认[5]。在肾造瘘术时我们通常选择穿刺中上盏最外侧(图1)，除避免损伤肾血管、腹膜反褶和肠管外，还可降低顺行输尿管探查等对肾脏的撕裂概率和探查的困难[10,13]。肾造瘘术后可以在内镜治疗前让血清肌酐降至最低值[16]。
输尿管狭窄的最佳治疗方法尚未统一的意见并无相关指南可依，其治疗仍然是一个挑战[2,5,7,9,11,14,16,18,20]。传统手术方法为开放手术将输尿管与自体组织如膀胱、输尿管、肾盂等再吻合，可以获得持久的尿流恢复及避免长期移植肾损伤，但是它也存在严重并发症如出血、移植肾丢失和围手术期死亡等，而内镜治疗因其损伤小、并发症少、恢复快等优点逐步得到更多应用[2,3,4,5,7,11,12,14,16]。内镜技术包括球囊扩张、内切开(电烙、冷刀、激光和球囊内切开成形等)，现有报道内镜治疗成功率达到65%～95%[12,16,18,19]。如Burli等[5]报道51例行53次开放手术治疗输尿管并发症的发生率为20.7%。开放手术除并发症外术后可能出现再狭窄[16,24]。因球囊扩张术后复发率高，输尿管支架置入或球囊扩张后再狭窄一直是困扰移植科和泌尿外科医师的问题[7,14]。研究者已经证明，球囊扩张后联合输尿管内切开可以获得更高的成功率，甚至可用于开放手术失败者，因此现得到更多的应用[2,7,9,16,18]。如初次单纯球囊扩张术可获得51%的成功率，但初次扩张失败再行扩张的成功率则仅为25%[25]。而Schwartz等[7]报道球囊扩张后再次狭窄6例，经球囊扩张和输尿管内切开后的成功率为50%，其中2例再次治疗，随访至27个月时手术总的成功率为(5/6)为83%。文献已经表明，内镜治疗早期、远端和狭窄段短(<1～2 cm)的成功率最高，而晚期狭窄因纤维化明显效果较差[7,9,16]。而最近Kwong[2]等报道输尿管远端狭窄初次内镜治疗成功率达64.3%，再次手术成功率达75.5%；其中初次输尿管扩张成功率为58.6%，再次扩张加激光、内切开等成功率可达75.5%。本组术后6个月手术成功率为7/8(87.5%)，其中1、2级狭窄的成功率为100%。1例3级狭窄治疗后6个月复发除与狭窄段较长外，也与术后发生输尿管狭窄时间长有关[10]。内镜治疗可以充分切开纤维化组织，而球囊扩张后纤维瘢痕回缩会再次造成梗阻[13]。另外，无论内镜治疗结果如何，即使手术失败，对之后的输尿管手术都未有不良影响[9]。因此近年来有研究者提出内镜治疗应为肾移植术后输尿管狭窄的首选治疗方法[2,3,4,5,6,7,10,11,12,13,20]。直视下输尿管内镜切开术较球囊扩张、盲目内切开更为有效，并可降低围手术出血等风险[2,12,25]。本组8例均扩张后再行软镜观察，切开未充分扩张开的纤维瘢痕组织，扩张＋内切开较单纯扩张有更好的效果[9]。开放手术限于输尿管狭窄段长、狭窄存在时间较长、内镜治疗失败和狭窄位于更高水平者[4,10,11,12,13,15,18]。如果内镜治疗失败，手术治疗则是唯一选择[1,4,11,13,15,18,19]。本组患者中1例应用Boari瓣修复，这种方法尤其对膀胱游离困难和缺失原输尿管者具有优越性，并已证明是治疗复杂和内镜难治性输尿管狭窄的一种安全、有效的方法[3,18]。选择性对早期患者、部分梗阻和远端输尿管狭窄行内镜治疗容易获得成功。但是内镜治疗的病例选择和方法选择尚未有统一认识，缺少随机对照研究，并且报道的样本量较小[2,9]。因此，完善输尿管狭窄的诊断和治疗方法的指导有利于减少不必要的探查等损伤。
放射影像学对评估输尿管狭窄的位置和手术方案的制定有重要作用，因此被推荐为诊断输尿管狭窄的首选方法[5,11]。经肾造瘘管行肾盂造影术简单易行、经济安全。CT和MRI检查可发现输尿管狭窄长度和位置[26]，可能也有助于移植肾输尿管狭窄的评估。我们认为根据输尿管狭窄程度分级，尤其1级狭窄可以通过顺行输尿管软镜治疗，可避免不必要的手术探查；2级输尿管狭窄若能扩张、切开，则可避免开放等创伤较大的手术等；3级狭窄选择开放手术治疗可获得较高成功率。另外，输尿管狭窄分级常与其病因有关[3,13]：1级常为输尿管肿胀或阻塞引起；2级常为吻合技术或吻合处纤维化增生所致；3级狭窄在肾盂造影时见远端输尿管狭窄延展到近段输尿管甚至肾盂，通常为缺血损害，或继发于病毒感染、排斥反应后纤维化所致。因为输尿管狭窄一般位于紧邻输尿管膀胱吻合部的远端输尿管，肾盂造影术可对输尿管狭窄进行明确分级。He等[3]认为输尿管狭窄分级能够准确诊断及提供治疗治疗方案，减少不必要的操作及并发症。对狭窄段<1 cm的狭窄段，当输尿管软镜接近输尿管狭窄段时，无论膀胱内光源还是输尿管软镜光源被对方观察到，则钬激光切开狭窄段并行扩张等治疗。若不能发现光源，通过导丝或激光光纤的活动，于膀胱内观察、确定最薄弱处并行切开。狭窄段>1 cm的输尿管闭锁，应用这种方法的成功率会明显降低，并且感染风险增加[3]。He等[3]报道的5例3级输尿管狭窄内镜治疗后3例(60%)在去除输尿管支架后就狭窄复发。因此，术前影像学检查对患者选择和手术方法的选择甚为重要。对于肌酐升高、超声显示肾盂积水的患者，若不能经尿道膀胱镜逆行插管，则立即行肾盂造瘘术以减轻肾盂压力和保护肾功能[3,14]。术后肾盂造影对手术方案的选择具有指导意义。
有人认为内镜扩张治疗有支架管相关的反复感染、再狭窄复发率高等风险，而传统的移植肾输尿管与受者泌尿系结构再吻合的效果最佳，也被认为"金标准"[2,5]。但是减压、待肾功能好转后再行输尿管软镜治疗，尤其狭窄段<1 cm的1、2级远端狭窄，内镜治疗具有损伤小、可接受的长期效果。另外，尤其对有多种合并症、手术风险大、移植肾功能恶化(血清肌酐>221 μmol/L)、治疗失败的复杂输尿管狭窄，若能成功内镜治疗则可避免开放手术的风险，患者更可能获益[2,3,4,5,7,9,10,12,16,23,27,28]。Kwong等[2]报道球囊扩张结合切开等操作较单纯扩张有更高的成功率(75.7%与59.6%)。他们报道的10例经尿道冷刀治疗的成功率达90%，其结果也提示扩张后不同的内镜治疗方法有待进一步比较。我们在扩张后用软镜、膀胱镜再次观察扩张效果，尤其对纤维瘢痕、扩张不充分者进一步切开以充分发挥内镜的最大优势。
He等[3]报道的12例输尿管狭窄均位于远端并根据分级采用不同方法并全部成功治疗，初步证明了分级对治疗策略选择的实用性。尽管他们的病例中没有近端输尿管狭窄病例，但因大部分输尿管狭窄发生于远端，其分类方法仍具有实际临床指导意义。本文输尿管狭窄均位于远端，其中1、2级狭窄内镜治疗均成功。内镜治疗近段输尿管狭窄容易失败，因输尿管开口位于前壁近穹窿处，逆行输尿管镜等操作困难[13,29]，所以不能像远端狭窄那样可以膀胱镜辅助顺行治疗，内镜治疗成功率可能远低于远端[11]。Miyaoka等[11]报道更差的移植肾功能和近端输尿管狭窄有发生球囊扩张失败的倾向。另外，近端狭窄，尤其顺行造影显示闭锁者，因无狭窄远端输尿管镜辅助，狭窄临近血管吻合口、髂血管和内脏结构等，手术风险较大，建议直接手术治疗[16]。我们结合相关文献[2,3,7,11,12,23,25]，总结输尿管狭窄的诊断和治疗方案如图2，但是其实用性仍需实践验证和补充。
总之，输尿管狭窄引起移植肾功能下降时肾盂造瘘可快速降低肾盂内压力并有利于肾功能恢复、阻止肾功能进一步损伤，也有利于后续内镜等治疗。输尿管狭窄分级有利于精准选择最有效手术方式和避免不必要其他手术。
