探讨器官捐献胰肾移植术后受者早期疗效。
8例胰肾联合移植手术，受者均为糖尿病肾病患者。供者8例，其中男性6例，女性2例，供者年龄为(26±10)岁(15～42岁)。供者中4例为中国过渡时期脑-心双死亡器官捐献，3例为国际标准化脑死亡器官捐献，1例为国际标准化心死亡器官捐献。供、受者血型相同。
8例受者均于术后4～6 h清醒，8～14 h撤除呼吸机；术后2～3 d从外科重症监护病房转回普通病房开始正常康复治疗。术后血清C肽、胰岛素水平在1～2周内达正常范围，血糖在术后2～3周恢复正常；肌酐在术后1～2周内降至正常范围。其中，1例受者术中出现十二指肠肠壁血肿，遂切除移植胰腺，其余受者均于2周内恢复胰腺及肾脏功能。
器官捐献胰肾联合移植术后器官早期功能恢复良好，在术前严格评估下，年轻供者捐献器官可安全用于胰肾联合移植。
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本移植中心在国内较早开展胰肾联合移植手术，取得了良好疗效，近期我中心又积极开展了公民逝世后供者捐献器官的胰肾联合移植，用于治疗糖尿病合并终末期肾病患者。由于公民逝世后捐献器官在功能维护、热缺血损伤等方面存在诸多不确定因素，因而增加了移植后器官功能恢复不良的风险，现将施行的8例手术资料及其术后恢复情况总结如下。
8例均为糖尿病合并肾功能衰竭患者，拟行胰肾联合移植手术，其中包括7例男性和1例女性，患者原发病为1型糖尿病(3例)和2型糖尿病(5例)。患者术前均使用胰岛素控制血糖，均有不同程度的糖尿病相关并发症(表1)。
胰肾联合移植受者的术前资料
胰肾联合移植受者的术前资料
| 病例 | 年龄(岁) | 性别 | 糖尿病类型 | 主要合并症 | 血红蛋白(g/L) | 血白蛋白(g/L) | 血糖(mmol/L) | 血肌酐(μmol/L) | 血空腹C肽(mmol/L) | 血胰岛素(mmol/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例1 | 44 | 男 | 2型 | 肾功能衰竭视网膜病变 | 103 | 32.3 | 22.4 | 390 | 0.758 | 44.8 |
| 例2 | 48 | 男 | 2型 | 肾功能衰竭 | 115 | 42.7 | 7.7 | 563 | 0.015 | 22.1 |
| 例3 | 30 | 男 | 1型 | 肾功能衰竭 | 92 | 34.9 | 7.7 | 563 | 0.312 | 5.8 |
| 例4 | 40 | 女 | 1型 | 肾功能衰竭 | 83 | 36 | 9 | 302 | 0.079 | 3.65 |
| 例5 | 60 | 男 | 2型 | 肾功能衰竭 | 123 | 38.2 | 1.4 | 668 | 0.399 | 36.7 |
| 例6 | 27 | 男 | 1型 | 肾功能衰竭视网膜病变 | 83 | 29.5 | 9.5 | 656 | 0.003 | 5.5 |
| 例7 | 49 | 男 | 2型 | 肾功能衰竭 | 80 | 25.4 | 5.2 | 1338 | 5.01 | 27.94 |
| 例8 | 48 | 男 | 2型 | 肾功能衰竭 | 116 | 38.6 | 5.1 | 1180 | 3.99 | 26.3 |
8例供者年龄为(26±10)岁(15～42岁)，捐献前均无糖尿病及血糖升高病史，其中4例供者为中国三类(中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献)，3例供者为中国一类(国际标准化脑死亡器官捐献)，1例为中国二类(国际标准化心死亡器官捐献)。采用腹部器官联合快速切取方法切取器官，在心跳停跳5 min后获取器官。供者资料见表2。
胰肾联合移植供者详细资料
胰肾联合移植供者详细资料
| 病例 | 供者类型 | 性别 | 年龄(岁) | 病因 | 病原学检查 | 肝、肾功能 | 血糖(mmol/L) | 体重(kg) | 身高(cm) | 体重指数(kg/㎡) | 有无低血压和低血氧 | 是否使用呼吸机 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例1 | 中国三类 | 女 | 17 | 车祸脑外伤 | 阴性 | 正常 | 12.2 | 45 | 155 | 18 | 均无 | 是 |
| 例2 | 中国三类 | 女 | 18 | 缺血缺氧性脑病 | 阴性 | 正常 | 13.6 | 30 | 160 | 13 | 均无 | 是 |
| 例3 | 中国三类 | 男 | 42 | 车祸脑外伤 | 大肠杆菌(痰液) | 正常 | 11.0 | 80 | 172 | 27 | 均无 | 是 |
| 例4 | 中国一类 | 男 | 32 | 车祸脑外伤 | 阴性 | 正常 | 7.2 | 60 | 618 | 19 | 均无 | 是 |
| 例5 | 中国一类 | 男 | 15 | 车祸脑外伤 | 阴性 | 正常 | 4.7 | 45 | 150 | 18 | 均无 | 是 |
| 例6 | 中国一类 | 男 | 19 | 车祸脑外伤 | 阴性 | 正常 | 5.1 | 70 | 80 | 20 | 均无 | 是 |
| 例7 | 中国二类 | 男 | 42 | 车祸脑外伤 | 阴性 | 正常 | 5.7 | 60 | 168 | 21 | 低血压，无低血氧 | 是 |
| 例8 | 中国三类 | 男 | 21 | 坠落脑外伤 | 阴性 | 正常 | 6.2 | 55 | 173 | 19 | 均无 | 是 |
热缺血时间均为10 min，冷缺血时间平均为10 h。按原位灌注法用4℃ UW液迅速灌注腹主动脉和肠系膜上静脉，多器官快速切取法完整切取供肝、胰腺、十二指肠和部分空肠，并留取双侧髂血管备用。台下多器官修整：修剪腹腔干和肠系膜上动脉的开口，分别与取自供者的髂外、髂内动脉端端吻合，使前两者连接为一个出口，即髂总动脉出口。吻合后的髂总动脉拟与受者的腹主动脉端侧吻合。最后，经肠系膜上静脉灌注UW液，妥善结扎胰腺周围细小血管，4℃下保存[1]。
先行肾移植。移植肾置于左侧髂窝，移植肾静脉与左侧髂外静脉行端侧吻合，移植肾动脉与左髂内动脉行端侧吻合，开放血管，移植肾充盈良好、色泽红润，约1 min后见尿液分泌，移植肾输尿管与膀胱左上外侧行抗逆行缝合，内置单"J"管1根，单"J"管末端缝丝线1根以便将来随尿液排出拔管。第二步行胰腺移植。取右下腹腹直肌旁切口，供胰植入右侧髂窝腹腔内，纵向放置，胰头朝向上方，供胰动脉、静脉与受者右髂外动、静脉行端侧吻合，开放血管后胰腺充盈呈粉红色，切口十二指肠侧壁可见胰液流出。胰腺连同十二指肠降部与受者空肠侧侧吻合以解决其外分泌液引流问题。
巴利昔单抗，分别于术中、术后第4天静脉注射，20 mg/d；甲泼尼龙，术中单次静脉注射500 mg，术后应用500 mg/d，之后逐渐减量至250 mg/d、200 mg/d、160 mg/d、80 mg/d、40 mg/d、20 mg/d，至停用。术后早期血糖控制不理想时，肾上腺皮质激素的用量可以更低或短期停用。
抗淋巴细胞球蛋白(ATG)，术中单次静脉注射50 mg，术后7 d连续应用，50 mg/d。
术后2 d开始口服他克莫司和吗替麦考酚酯，术后早期血他克莫司浓度维持在8～10 μg/L。
含检验和检查两方面指标，主要包括：(1)胰腺功能、肾功能、血糖、C肽、血肌酐值以及术后早期的胰肾彩色超声图例；(2)通过对受者术后2～3周内的检验数据作出动态分析图，并结合移植胰肾的彩色超声图像对早期器官功能的恢复作出综合评价。
8例受者均分别于术后4～6 h清醒，术后8～14 h撤除呼吸机，术后2～3 d从外科重症监护病房转回普通病房开始正常康复治疗，术后5～6 d肠道恢复排气，排便。受者血清C肽水平在1～2周内达到正常范围，肌酐在术后2周下降至正常范围，血糖等指标在术后2～3周恢复正常(图1、图2、图3)。
8例受者术后早期均恢复良好，2周内恢复正常饮食，其中1例术中出现十二指肠肠壁血肿，为保证术后安全遂于术中切除移植胰腺；其余受者2周内均基本恢复正常肾脏和胰腺功能。观察受者术后2周内移植胰肾彩色超声图像，除1例受者术中切除胰腺外，其余7例的移植胰腺均位于右髂窝腹腔内，回声均匀，血液供应均正常，未见病变，动脉收缩期峰值流速为61.5～134.6 cm/s，阻力指数为0.69～0.84，静脉血流均通畅。移植肾均位于腹腔外左髂窝，实质回声正常，皮髓质分界清楚，肾乳头回声正常，集合系统正常；血液供应为Ⅳ～Ⅴ级。吻合口前方髂血管以及移植肾门动脉血流均通畅良好(图4)。
胰肾联合移植是治疗糖尿病合并终末期肾病的最有效方法[2]，成功的移植术后受者完全摆脱胰岛素及透析治疗，达到血糖的生理性调节并可缓解糖尿病其他慢性并发症，改善生活质量[3,4]。胰肾联合移植分胰肾同期和分期移植两类，大多数施行同期胰肾联合移植，亦可先施行活体亲属供肾移植，再施行尸体胰腺移植[5,6]。该类患者由于长期糖尿病史，多个系统受累且多数在术前已有相应并发症，移植前准备和良好供者器官是移植成功的重要保障[7]。胰肾联合移植中，胰腺移植手术难度主要源于胰腺的自身解剖生理特点。胰腺组织质地脆弱容易受损，对缺血敏感，因此供胰的质量对取得手术成功至关重要。另外术后严密监测供者胰腺血流及功能情况，彩色超声动态观察移植血液供应是否通畅以及血栓是否形成等是保证胰腺移植手术成功的关键[8]。成功的胰肾联合移植可以使胰岛素依赖性患者血糖达到生理性调节，处于合理稳定水平，避免了移植肾再次病变和其他糖尿病并发症的发生发展[9]。
当前我国公民逝世后的供胰质量及功能情况具有多样性和复杂性，包括中国一类，国际标准化脑死亡器官捐献；中国二类，国际标准化心脏死亡器官捐献；中国三类，中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献[10]。本研究8例供者中，7例死因为脑外伤，1例为缺血性脑病。供者中6例年龄较轻，并且术前肝、肾功能均正常，病原学检查以及血糖控制良好。术后早期受者的各项检验数据中，8例受者血清C肽平均值由术后第1周的3.3 nmol/L降低至第2周的1.5 nmol/L；肌酐平均值从术前830 μmol/L到术后2周降至246 μmol/L；血糖平均值从6.5 mmol/L降到4.2 mmol/L；彩色超声检查表明移植胰腺和肾脏术后2周血液供应良好，血流正常。术后早期无明显排斥反应发生。1例受者因为术中供者十二指肠肠壁出现严重血肿而切除移植胰腺，切除原因并非供者胰腺本身问题。因此我们认为，死因为脑外伤的年轻供者更适合用于胰肾联合移植。
据Muthusamy等[11]发现，年轻的脑外伤死亡供者器官能更好的应用于胰肾联合移植，受者术后并发症更少，恢复快，疗效更好；若结合供者的体重指数以及术前配型，则受者移植后恢复效果更佳，胰腺移植物与受者的相容性也更好，排斥反应也更低[12]。另外Salvalaggio等[13]报道，10例胰肾联合移植受者术后2周内胰腺和肾脏功能均恢复正常水平，年轻脑外伤供者的器官可安全用于胰肾移植，且受者等待时间明显缩短。从短期结果来看，年轻的脑外伤供者器官更利于受者的康复[14]。但是，胰肾移植后急性排斥反应和感染问题仍需谨慎对待，若处理不当容易造成严重并发症甚至移植失败。对于高危受者，术前采取严格控制HLA配型等措施以降低致敏性，术后密切监测尿量、血肌酐并结合肾脏组织病理学检查等，以做到早期诊断。另外，合理应用免疫抑制剂(如ATG的应用)是有效预防和逆转排斥反应的重要手段。
总之，本研究初步经验表明，在术前积极准备，免疫抑制方案合理设计以及术后严格监控下，公民逝世后器官捐献胰肾联合移植术后器官早期功能恢复良好，在术前严格评估下，公民逝世后捐献器官可安全用于胰肾联合移植。
