探讨ABO血型不合肝移植治疗O型血重型肝病患者的效果及安全性，分析比较不同血型供肝的临床疗效、术后主要并发症及对应治疗措施。
回顾性分析2014年1月至2017年1月间65例O型血重型肝病患者接受急诊肝移植的临床资料，其中ABO血型相合(供、受者血型均为O型)肝移植41例；ABO血型不合肝移植24例，包括血型A型供肝供给O型血受者7例，血型B型供肝供给O型血受者9例，血型AB型供肝供给O型血受者8例。
ABO血型不合组受者终末期肝病模型评分为32.5±5.5，高于ABO血型相合组的23.3±8.9(P＝0.001)。两组受者年龄、受者性别、受者乙型肝炎病毒感染情况、手术时间、供肝冷缺血时间等结果的差异无统计学意义。肝移植后ABO血型相合组和ABO血型不合组受者累积存活率分别为87.8%(36/41)和87.5%(21/24)(P＝0.924)。57例存活受者均获随访，随访时间为4～37个月，平均为18个月。ABO血型不合组肝动脉纤细和弥漫性胆道改变发生率分别为29.2%和37.5%，显著高于ABO血型相合组的4.9%和0(P＝0.005，P<0.001)。ABO血型相合组与ABO血型不合组急性排斥反应发生率分别为9.8%(4/41)和4.2%(1/24)，术后感染发生率分别为24.3%(10/41)和29.2%(7/24)，差异均无统计学意义(P＝0.463，P＝0.598)。
不同血型供者肝移植治疗O型血重型肝病患者的安全性良好，与血型相同肝移植比较，受者存活率无明显差异，通过有效的免疫抑制治疗、完善的围手术期管理，对O型重型肝病患者行ABO血型不合的肝移植是可行的。ABO血型相合肝移植肝动脉和胆道并发症发生率低于血型不合肝移植；对于供肝血型不合的O型血肝移植受者，术后合理应用利妥昔单抗、血浆置换等降低血型抗体效价水平是预防、治疗肝动脉和胆道并发症的关键。
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肝移植是治疗终末期肝病最有效的手段，供、受者血型相同或者血型相合的肝移植是最为理想、提倡的方法。由于目前我国供肝来源极为紧缺，血型O型供肝又可用于其它血型受者，而O型血受者仅在接受血型O型供肝情况下为符合输血原则的肝移植，在供肝来源极度不确定的情况下，这些因素加剧了O型血受者等待相同血型供肝的困难。近年来随着新型高效免疫抑制剂的应用及围术期管理的不断完善，在病情危重且不能及时得到血型O型供肝的情况下，对O型血重型肝病患者行ABO血型不合肝移植，成为紧急情况下挽救O型血重型肝病患者生命的有效选择。现将本中心不同血型供肝急诊肝移植治疗O型血重型肝病患者的远期预后结果报道如下。
对2014年1月至2017年1月在我院肝移植中心接受急诊肝移植的O型血重型肝病患者资料进行回顾性研究，入选标准为术后存活1个月以上的病例，共65例。其中供、受者ABO血型相合41例，即匹配类型为血型O型供肝供给O型血受者；ABO血型不合24例，包括血型A型供肝供给O型血受者7例，血型B型供肝供给O型血受者9例，血型AB型供肝供给O型血受者8例。65例受者中，男性48例，女性17例，年龄为13～68岁。由于术后早期死亡的病例多与原发病过重、围术期严重感染相关，与ABO血型不合肝移植无明显相关性，因此剔除术后1个月内死亡的病例。受者行肝移植的原发疾病包括：急性重型肝炎51例(78.5%)，自身免疫性肝病4例(6.2%)，自发性及隐源性肝衰竭共3例(4.6%)，肝豆状核变性2例(3.1%)，药物性肝衰竭2例(3.1%)，酒精性肝病1例(1.5%)，其他及不明原因肝病肝衰竭2例(3.1%)；65例中4例(6.2%)为再次肝移植。65例受者的终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分为26.7±9.0，其中MELD评分≥30分者26例。
所有患者均在非转流状态下行改良背驮式肝移植术，供肝冷缺血时间为(10.7±4.0)h，手术时间为(5.1±0.9)h，术中出血量为(1 220±837)ml，术中均未行脾切除术。术中免疫诱导治疗：静脉应用丙种球蛋白(IVIG)，单次0.4 g/kg；利妥昔单抗，单次375 mg/m2[1]；甲泼尼龙，单次1 000 mg。术后采用四联免疫抑制方案：他克莫司＋吗替麦考酚酯(MMF)＋甲泼尼龙＋IVIG。术中及术后第4天均给予巴利昔单抗，20 mg/d。他克莫司与MMF作为长期维持免疫抑制药物，他克莫司起始剂量为0.1 mg/kg，分2次服用，并根据血药浓度进行剂量调整，术后1个月血药浓度维持在8～12 μg/L，第2个月为5～8 μg/L；MMF初始和维持剂量均为1 g/d，分2次用；甲泼尼龙术后第1天使用240 mg/d，每日2次，逐日递减至口服量，术后1个月停用；IVIG在术后继续使用10 d，0.4 g·kg－1·d－1。
监测移植肝功能及血型抗体效价变化、定期完善超声、CT、磁共振等影像学检查；临床考虑存在排斥反应时急诊行组织病理学检查以明确诊断。
采用SPSS(22.0版)统计软件进行分析处理，计量资料用均数±标准差(
±s)表示，使用t检验；血管并发症、胆道并发症、急性排斥反应和感染等的发生率比较使用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log Rank法进行生存率分析，P<0.05为差异有统计学意义。
分析比较ABO血型相合和ABO血型不合两组患者的年龄、性别、乙型肝炎、手术时间、供肝冷缺血时间，差异均无统计学意义(P>0.05)；ABO血型相合和ABO血型不合组的MELD评分分别为23.3±8.9和32.5±5.5，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。
ABO血型相合和不合肝移植受者一般情况的比较(
±s)
ABO血型相合和不合肝移植受者一般情况的比较(±s)
| 组别 | 例数 | 受者年龄(岁) | 受者性别(例) | 乙型肝炎阳性(%) | MELD或PELD评分 | 手术时间(h) | 供肝冷缺血时间(h) | 术中出血量(ml) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男性 | 女性 | ||||||||
| ABO血型相合组 | 41 | 46.9±9.5 | 29 | 12 | 78.0(32/41) | 23.3±8.9 | 5.1±0.9 | 10.1±3.0 | 1 251.2±961.0 |
| ABO血型不合组 | 24 | 41.8±10.1 | 19 | 5 | 79.2(19/24) | 32.5±5.5 | 4.9±0.8 | 11.7±5.1 | 1 166.7±561.0 |
| P值 | 0.137 | 0.455 | 0.916 | 0.001 | 0.322 | 0.507 | 0.679 | ||
注：MELD为终末期肝病模型，PELD为儿童终末期肝病模型
ABO血型相合组受者存活率为87.8%(36/41)，术后死亡的5例中，2例死于肺部感染，1例死于药物性肝衰竭，1例死于胆道并发症引起的移植肝功能丧失，另1例死于原发性移植肝无功能。ABO血型不合组受者存活率为87.5%(21/24)，术后死亡的3例中，1例死于胆道并发症引起的感染合并多器官功能衰竭，1例死于胆道并发症合并多器官功能衰竭，另1例死于二次肝移植后的肺部感染。57例存活受者均获随访，随访时间为4～37个月，平均为18个月，随访期间正常生活。用Log Rank法比较ABO血型相合组与ABO血型不合组受者存活率，差异无统计学意义(P＝0.974，图1)；比较两组移植肝存活率，差异无统计学意义(P＝0.619，图2)。
ABO血型相合组与ABO血型不合组胆道吻合口狭窄发生率分别为14.6%(6/41)和29.2%(7/24)，差异无统计学意义(P＝0.157)；ABO血型不合组弥漫性胆道改变发生率为37.5%(9/24)，显著高于ABO血型相合组的0(0/41)，差异有统计学意义(P<0.001)；ABO血型相合组与ABO血型不合组肝动脉吻合口狭窄发生率分别为2.4%(1/41)和8.3%(2/24)，差异无统计学意义(P＝0.274)；ABO血型不合组肝动脉纤细发生率为29.2%(7/24)，显著高于ABO血型相合组的4.9%(2/41)，差异有统计学意义(P＝0.006)；ABO血型相合组与ABO血型不合组门静脉吻合口狭窄发生率分别为2.4%(1/41)和4.2%(1/24)，差异无统计学意义(P＝0.697)；两组门静脉血栓形成发生率分别为2.4%(1/41)和4.2%(1/24)，差异无统计学意义(P＝0.697)。ABO血型相合组与ABO血型不合组急性排斥反应发生率分别为9.8%(4/41)和4.2%(1/24)，差异无统计学意义(P＝0.414)；术后感染发生率分别为24.4%(10/41)和29.2%(7/24)，差异无统计学意义(P＝0.672，表2)。65例均未出现肝动脉血栓形成。
ABO血型相合和不合肝移植受者术后并发症的发生情况
ABO血型相合和不合肝移植受者术后并发症的发生情况
| 组别 | 例数 | 胆道吻合口狭窄(例) | 弥漫性胆改变(例) | 肝动脉吻合口狭窄(例) | 肝动脉纤细(例) | 门静脉吻合口狭窄(例) | 门静脉血栓形成(例) | 急性排斥反应(例) | 感染(例) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ABO血型相合组 | 41 | 14.6(6/41) | 0(0/41) | 2.4(1/41) | 4.9(2/41) | 2.4(1/41) | 2.4(1/41) | 9.8(4/41) | 24.4(10/41) |
| ABO血型不合组 | 24 | 29.2(7/24) | 37.5(9/24) | 8.3(2/24) | 29.2(7/24) | 4.2(1/24) | 4.2(1/24) | 4.2(1/24) | 29.2(7/24) |
| P值 | 0.157 | <0.001 | 0.274 | 0.006 | 0.697 | 0.697 | 0.414 | 0.672 |
讨论部分重型肝病是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。其起病重、病情进展快、并发症多、预后凶险，内科治疗往往效果不佳，患者常在短期内死亡，因此急诊肝移植已成为治疗重型肝病最有效的方法。
术前MELD评分与终末期肝病患者病情及肝移植术后的预后有良好的相关性，即MELD评分越高，受者3个月内的死亡率明显越高[2,3]。目前我国血型O型供肝来源紧缺，为了更有效合理地利用供肝，提高O型血重型肝病患者的救治率，可根据术前的MELD评分及并发症情况，对病情紧急且不能及时得到血型相同供肝的O型血重型肝病患者选择实施急诊ABO血型不合肝移植，以达到挽救患者生命的目的。本研究中，由于ABO血型不合肝移植术主要开展实施于病情危急、MELD评分较高的O型血重症患者，而病情尚且稳定、MELD评分相对较低的患者，仍有等待血型O型供肝的机会和选择，因此，ABO血型不合组MELD评分为32.5±5.5，显著高于ABO血型相合组的23.3±8.9。
有研究认为，与其他供、受者血型配对类型的ABO血型不合肝移植相比，受者血型为O型的肝移植术后预后较好[4]。在ABO血型不合的肝移植中，血型抗体介导的免疫反应主要由受者产生针对供者的IgM抗体引起，非O型血受者产生以IgM为主的抗体，而O型血受者产生以IgG为主的抗体，因此认为，其可能为O型血受者的移植肝较A、B和AB型血受者的移植肝易于存活的原因。本中心研究结论符合该认识，比较ABO血型相合组与ABO血型不合组的远期生存率无明显差异，即ABO血型不合肝移植治疗O型血重型肝病患者是相对安全、可行的。
人类ABO血型系统基因受第9号染色体控制，ABO抗原不仅存在于红细胞表面，也存在于肝脏的血管内皮、胆管上皮和肝窦内皮细胞表面。当ABO血型不合时，受者血液中抗A或B血型抗体可直接与移植物血管内皮细胞上的抗原结合形成抗原-抗体复合物，迅速激活补体系统，破坏移植物内的血管网和小胆管，形成广泛微血管栓塞(thrombotic microangiopathy，TMA)，引起一系列排斥反应和血管、胆道并发症等，使移植物的存活率降低。
Kishida等[5]在研究中指出，ABO血型不合肝移植受者微血管栓塞的发生率为37.9%，显著高于血型相合肝移植受者(发生率为2.8%)，认为ABO血型不合是微血管栓塞发生的唯一独立危险因素。肝动脉纤细是一组血管内弥漫性病变，影像学上表现为肝动脉管腔纤细、狭窄，远端血流显示不清。本研究中ABO血型不合肝移植受者在肝动脉纤细、狭窄方面发生率较ABO血型相合肝移植受者高，与供肝血管内弥散性血管内凝血，诱发微血管栓塞，造成管腔阻塞、狭窄密切相关[6]。此外，抗体介导的强烈的免疫反应还将引起肝血管发生弥漫性的炎症反应，严重的渗出、水肿将造成血管相对狭窄，导致肝动脉纤细、狭窄的发生。
上述由抗体介导的免疫反应，同时参与弥漫性胆道并发症的发生。胆道并发症是肝移植术后移植物功能衰竭的主要原因之一。随着外科管道吻合技术的提高，由手术技术造成吻合口狭窄而引起的胆道并发症发生率逐渐下降，缺血性胆道病(ischemic-type biliary lesions，ITBL)引起的弥漫性胆道改变成为肝移植术后胆道并发症的主要类型。分析其原因与肝动脉血栓形成或弥散性毛细血管内凝血形成有关，其导致胆道缺血，最终形成弥漫性肝内胆道狭窄[7]。国外有研究提出，ABO血型不合肝移植后的ITBL与受者血液中较高自然杀伤细胞数量相关，认为自然杀伤细胞通过识别供者内皮细胞上的配体，与其特异性抗体的Fc受体反应，并与内皮细胞抗原结合，从而增强抗体依赖细胞介导的细胞毒作用，但其机制尚未完全阐明，仍需进一步探究[8]。
综上所述，ABO血型不合肝移植受者预后不良的主要原因是受者内存在针对供者血型的抗体，高效价的血型抗体引起受者体内的抗体与供肝中的血型抗体发生强烈的免疫反应，引起的排斥反应、血管和胆道并发症、移植物功能丧失等，这是影响受者生存预后的最主要因素[9]。因此，术后定期复查、动态监测受者血型抗体效价，围绕降低围术期抗体效价水平而减轻免疫反应进行治疗，对改善受者的预后具有重要意义[10]。围术期中降低和维持受者血型抗体效价的方法主要有血浆置换、使用利妥昔单抗、脾切除及肝脏局部灌注等方法。我中心主张对24例ABO血型不合肝移植受者进行动态的血型抗体监测：术后1周，每周2次；1周至3个月，每周1次；3～6个月，每2周1次。以便根据抗体效价水平制定综合性、个体化治疗方案。本中心1例AB血型供肝供O型血受者于肝移植后4 d超声检查发现肝动脉纤细、血流速度减慢、阻力指数偏高，CT检查肝内肝动脉几乎无显影，伴有血型抗体水平升高，抗A型IgM抗体效价为1∶32，抗B型IgM抗体效价为1∶256，抗A型IgG抗体效价为1∶512，抗B型IgG抗体滴度为1∶512，立即给予血浆置换联合抗体吸附，并加用利妥昔单抗(187.5 mg·m－2·d－1)，并与术后第7天再次行血浆置换治疗。同时给予低分子肝素4 100 U每次，每日2次，加强抗凝血治疗。监测血型抗体滴度逐日下降，术后3周抗A型IgM抗体滴度为1∶32，抗B型IgM抗体滴度为1∶256，抗A型IgG抗体滴度为1∶128，抗B型IgG抗体滴度为1∶128。术后随访3个月，影像学检查提示动脉血流明显好转。因此，血浆置换能有效地清除受者血液中的抗A和抗B血型抗体，从而减少血管、胆道等其他由抗体介导的免疫反应引起的并发症的发生，提高受者长期存活率和改善生存质量。
利妥昔单抗是一种嵌合鼠/人的抗CD20单克隆抗体，可通过抑制B淋巴细胞分化成浆细胞，减少B淋巴细胞生成，从而减弱免疫反应。Egawa等[11]最早提出在血型不合肝移植中使用利妥昔单抗替代脾切除，以预防血型不合肝移植术后急性体液性排斥反应(AMR)的发生。
但早期研究中，一般建议术前2～3周给药，然而由于急诊肝移植术的不可预知性，一般无法及时实施血浆置换和使用药物。我中心研究发现[1]，通过手术开始时使用以利妥昔单抗、高价免疫球蛋白为基础的简化改良型免疫抑制方案，患者不需要行血浆交换、脾切除术及肝脏局部灌注，即可达到相同的效果。比较其他中心不同免疫抑制方案，在术后AMR发生率、血管和胆管并发症、移植物及受者远期存活率等方面，无明显差异[12]。因此，应用利妥昔单抗(375 mg/m2)联合IVIG(0.4 g/kg)的免疫抑制方案，可使ABO血型不合肝移植安全地进行，并可显著减弱术后的固有免疫应答。但针对术后1周内血型抗体效价水平显著升高，超过1∶64或发生AMR时，先予血浆置换清除抗体，后加用利妥昔单抗(187.5 mg/m2)等加强治疗，也可有效控制抗体效价，改善术后长期生存[13]。
术后凝血功能监测是另一个不可忽视的因素，应预防并及早发现、及时应用阿司匹林及低分子肝素等进行抗凝治疗纠正血液高凝状态。术后早期肝动脉狭窄及血栓形成高危患者，严密监控下每次给予低分子肝素4 100 U，每日2次，加强抗凝血治疗，不仅有助于改善肝动脉内微小血栓的形成，更有助于改善肝脏微循环，减少Glinson’s鞘水肿的发生。
术中脾切除和肝脏局部灌注分别通过降低血型抗体效价、改善局部微循环，以预防及减轻抗体介导的急性排斥反。随着利妥昔单抗在ABO血型不合肝移植中成功、有效地预防AMR的发生，逐渐减少了这些为有创且存在较大风险的操作[14]。
虽然ABO血型不合肝移植患者的血管、胆道并发症发生率较ABO血型相合肝移植相对高，但其对O型血急性肝功能衰竭患者的长期生存疗效是确切的。通过日益进步的外科技术和完善的围手术期的管理，清除受者血中的血型抗体，减弱受者的免疫应答，减少移植术后并发症的发生，从而使O型血重型肝病行ABO血型不合肝移植术后获得长期良好的生存质量。反之，等待血型相合供者时间的延长可导致疾病恶化，不可避免地增加患者术前和术后的死亡率。因此，在目前供肝紧缺或紧急情况下对O型重型肝病患者进行ABO血型不合的肝移植是可行的。
