应用影像后处理技术测定脾体积评估终末期肝病合并不同程度脾功能亢进(脾亢)受者接受原位肝移植后脾亢缓解的效果。
纳入55例终末期肝病合并脾亢接受原位肝移植的受者，移植前后利用影像后处理系统Advantage Workstation 46(AW46)测定脾体积的变化，观察移植前后脾厚度、门脉流速、血小板计数的变化。
55例受者移植后脾体积为(562.90±49.16)cm3，较术前的(850.50±77.99)cm3显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，下降比例为(31.70±2.76)%。术后不同时间点的脾厚度均较术前显著下降(P<0.05)，于术后1个月后趋于稳定；脾厚度与脾体积呈正相关(r＝0.78，P<0.05)。术后不同时间点的门脉流速均较术前显著增加(P<0.05)，于术后1个月达峰值(380.70±21.80)mm/s，之后开始下降并于3个月后趋于稳定。术后不同时间点的血小板计数(PLT)均较术前显著上升(P<0.05)，术后2周时达峰值(193.40±10.36)×109/L，之后开始回落并于2个月后趋于稳定；脾体积与PLT呈负相关(r＝-0.44，P<0.05)。术后10个月内脾亢恢复率为(78.79±2.29)%，复发率为(17.75±2.31)%。
原位肝移植术能有效缓解终末期肝病合并的脾亢；利用影像后处理系统测定脾体积并结合血常规及超声检查等临床指标可精确对肝移植缓解脾亢的效果进行评估。
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终末期肝病受者由于门脉高压，常常合并脾功能亢进(脾亢)，表现为脾大和血细胞减少[1]。脾亢是有创操作检查或接受化疗、干扰素以及使用免疫抑制剂受者的相对禁忌[2]。因此，有必要评估肝移植对脾亢的影响，以提高这部分受者的预后。本研究中，我们创新性地将影像后处理技术与临床常规化验检查结果结合，精确地观察了肝移植围手术期脾亢相关指标的动态变化，有效地探讨了原位肝移植术对脾亢的影响及其对脾亢影响效果随时间变化情况等问题，这对于指导肝硬化合并脾亢受者肝移植围手术期的诊疗方案具有重要临床意义，且给未来相关研究提供了临床依据和思路。
选择2017年5月至2018年2月在天津市第一中心医院接受原位肝移植的受者。根据纳入标准和排除标准，将符合标准的受者纳为研究对象：(1)纳入标准：首次接受肝移植术，移植前合并有脾亢(符合脾亢的诊断标准)且未接受脾切除术，移植术中未结扎脾动脉，移植前后未接受脾动脉栓塞，移植后无门静脉血栓形成或脾梗死，受者年龄≥18岁，非疑难死亡病例，未合并血液系统疾病，以及移植后随访时间超过10个月。(2)排除标准：再次肝移植，移植前不合并脾亢，移植前曾接受脾切除术，移植术中结扎了脾动脉，移植前后接受了脾动脉栓塞，移植后发生了门静脉血栓形成或脾梗死，受者年龄<18岁，疑难死亡病例，合并血液系统疾病，临床资料不全，以及随访时间不到10个月者。
共55例受者纳入本研究，其中男性44例，女性11例，年龄(49.73±1.23)岁(19～68岁)；原发病分别为慢性乙型病毒性肝炎39例，自身免疫性肝硬化7例，隐源性肝硬化6例，酒精性肝硬化2例，以及药物性肝损害1例；术前Child-Pugh分级为A级8例，B级26例，C级21例；术前20例受者有食管胃底静脉曲张破裂出血史，23例受者伴有肝癌。
脾亢的诊断标准参照文献[3]：(1)血小板计数(PLT)<100×109/L和(或)白细胞计数(WBC)<4×109/L；(2)脾大。
受者术前通过西门子炫速双源CT机接受腹部四期增强CT扫描，其中23例受者术后1～10个月为了监测肿瘤复发及明确术后并发症而再次接受腹部CT检查；利用影像后处理系统Advantage Workstation 46(AW46)对移植前后的脾体积进行测定，计算其变化的比例[(术前脾体积—术后脾体积)/术前脾体积×100%]。具体测量方法如下：在CT图像上(层厚1.5 mm)，每隔两层描画出脾脏的轮廓(注意避开胰腺、肠道、腹壁、肋骨等脾脏周围器官、组织)，系统将根据前后描画的轮廓自动识别出中间跳过的断层，并自动对所有轮廓面积进行累加并校正交叉间隙，最后得出脾体积[4]。
围手术期通过西门子S2000超声机对受者进行腹部超声检查。收集术前及术后1、3、6和10个月的脾厚度和门静脉流速；脾厚度是指脾门至左侧膈角的距离。
收集受者术前最后1次，术后2周，以及术后1、2、3、6和10个月的PLT，观察移植前后PLT的变化。血小板减少症指PLT<100×109/L；血小板减少症恢复指在肝移植术后PLT>100×109/L，血小板减少症恢复时，认为脾亢恢复；血小板减少症复发指在血小板减少症恢复的基础上再次出现PLT<100×109/L。由于WBC受免疫抑制剂的影响，所以未观察受者术后WBC的变化情况，收集术前WBC是为了明确脾亢诊断。
应用SPSS(24.0版)统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示。两组间均数的比较采用t检验，多组间均数的比较采用单因素方差分析；相关性分析采用Pearson相关系数。P<0.05认为差异有统计学意义。
经AW46系统测定，55例受者术后6个月脾体积为(562.90±49.16)cm3，较术前的(850.50±77.99)cm3明显下降，差异有统计学意义(t＝3.12，P<0.05，表1)，下降比例(31.70±2.76)%。96.36%(53/55)的受者脾体积未缩小至正常；3.64%(2/55)的受者较术前变化不明显，下降比例分别为1.15%和1.71%。
肝移植前后不同时间点脾亢相关指标的变化及比较(Mean±SD)
肝移植前后不同时间点脾亢相关指标的变化及比较(Mean±SD)
| 检测时点 | 例数 | 脾体积(cm3) | 脾厚度(mm) | 门脉流速(mm/s) | PLT(×109/L) | 恢复率(%) | 复发率(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 移植前 | 55 | 850.50±77.99 | 52.96±1.56 | 141.60±9.01 | 64.45±3.60 | — | — |
| 移植后2周 | 55 | — | — | — | 193.40±10.36a | 87.27 | — |
| 移植后1个月 | 55 | — | 43.27±0.94a | 380.70±21.80a | 175.30±9.04ac | 83.66 | 12.50 |
| 移植后2个月 | 55 | — | — | — | 139.40±6.93abc | 76.36 | 18.75 |
| 移植后3个月 | 55 | — | 42.69 ±0.99a | 278.60±11.26ab | 138.70±7.29abc | 78.18 | 12.50 |
| 移植后6个月 | 55 | 562.90±49.16a | 42.45±0.96a | 265.70±10.05ab | 143.50±7.55abc | 74.55 | 20.83 |
| 移植后10个月 | 55 | — | 41.72±1.52a | 269.31±13.95ab | 141.12±8.27abc | 72.69 | 24.16 |
注："—"为未检测或者无此项数据。与移植前比较，aP<0.05；与术后1个月比较，bP<0.05；与术后2周比较，cP<0.05
55例受者术后脾厚度均较术前明显下降，差异均有统计学意义(F＝17.42，P<0.05，表1)；术后1、3、6、10个月间脾厚度无明显变化，差异无统计学差异(F＝0.25，P>0.05，表1)；脾厚度与脾体积呈正相关(r＝0.78，P<0.05，图1)。术后门脉流速均较术前明显升高(F＝44.61，P<0.05，表1)，术后1个月后达到峰值并缓慢下降，术后1、3、6、10个月间门脉流速比较，差异有统计学意义(F＝13.23，P<0.05)，术后3、6、10个月门脉流速无明显变化(F＝0.17，P>0.05，表1)。
肝硬化受者由于门脉高压使得脾脏淤血肿大，长期淤血导致脾脏组织增生[8,9]，血细胞瘀滞于脾内，被吞噬系统破坏是肝硬化患者血细胞减少的主要原因[1]；此外，酒精和肝炎病毒对骨髓的抑制作用、血小板抗体、血细胞生长因子下降等也在血细胞减少症中发挥一定作用[2,3]。肝移植从根本上终止了前述病理生理过程，使得脾亢在术后得以缓解。
本研究中，我们将影像后处理技术应用于脾体积测量，初衷旨在更精确地评估肝移植对脾亢的影响。结果表明，一方面，脾体积作为描述脾脏大小最直观的直观指标，相较于其他临床常用指标更能量化地反应脾亢的严重程度和肝移植术对其影响，且脾体积计算过程简单、方便，对于合并血细胞减少症的肝移植受者值得推荐围术期监测脾体积变化，从而对其作出更合理的诊疗方案；另一方面，虽然肝移植能有效缓解大部分终末期肝病合并的脾亢，但术后仍有少部分受者存在持续性脾亢。
本研究结果显示，肝移植术后大部分受者脾体积显著下降，这可能是由于门脉高压解除，淤血性脾肿大得以缓解，但组织增生和脾脏血管病理改变所致的脾大却无法逆转[10,11]。与脾体积相关性很好的脾厚度在术后明显下降，并于术后1个月时趋于稳定。我们考虑，脾厚度为脾脏的单一径线，所以在反应脾大程度上不如脾体积精确，这也是将脾体积纳入本研究观察指标的主要原因；尽管如此，对于术后未复查CT的受者来说，通过脾厚度来评估脾亢恢复情况仍不失为一种经济、安全、有效的方法。
Jiang等[12]发现，肝移植术后门脉流速立即上升，术后第1天升至峰值，然后在术后第1个月内迅速下降；Han等[13]的研究结果与Jiang等基本一致，但通过更长的随访观察发现门脉流速在术后4年才恢复正常水平，且术后前半年里门脉流速下降是正常现象，若不下降则可能存在动脉并发症。本研究中，受者术后门脉流速较术前明显升高，术后1个月时达到最高值，并于术后3个月时趋于稳定。这与前述研究结果存在一些差异，考虑是本次研究的随访时间较短，且观察时间点不一致，以至于没能得出门脉流速精确变化趋势，但大体趋势是一致的；而且结果显示，术后早期几个重要时间点门脉流速均较术前明显增加，这为论证肝移植通过解除门脉高压进而缓解脾亢提供了血流动力学依据。
Ishigami等[14]观察到肝移植术后1个月时PLT升至峰值，之后轻度下降，然后再次升高，至术后18个月时趋于稳定；Eyraud等[15]认为术后1个月时PLT升至峰值，于术后1年内保持稳定水平；而我们通过更为详细地收集术后早期血象结果，发现PLT在更早的时间里(术后2周)已达到峰值，然后回落并在术后2个月时达到稳态，总体来说，脾亢受者的PLT在肝移植术后呈现出早期快速上升至峰值，然后轻度下降并保持稳定的规律。
Coelho等[6]研究显示，肝移植后1个月时81.70%的受者脾亢复发，16.90%的受者术后1年仍存在持续性脾亢，1年内有4.20%的受者血小板减少症复发。本组受者术后脾亢恢复或复发情况与上述报道基本一致，且随着时间增长，恢复率呈下降趋势，而复发率则相反。未来，应致力于寻找肝移植术后持续性脾亢的预测指标，筛选出可能发生持续性脾亢的高危受者，并加以干预，有望改善这部分受者的预后。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
