评估无关供者异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗儿童白血病的疗效。
回顾性分析2006年5月至2018年3月54例接受allo-HSCT治疗的儿童白血病患者的临床资料，根据供者来源不同，将受者分为无关供者组(URD组，27例)与同胞供者组(MSD组，27例)，通过与MSD组的疗效进行对比，评估URD allo-HSCT治疗儿童白血病的疗效。
URD组中1例难治AML患者未植活并死亡外，余53例均成功植活。URD组与MSD组移植后粒系和血小板植入时间、急性移植物抗宿主病(aGVHD)、慢性GVHD(cGVHD)、广泛cGVHD、移植相关并发症如肺部感染、出血性膀胱炎等发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。URD组严重aGVHD、巨细胞病毒及EB病毒感染的发生率明显高于MSD组(P<0.05)。URD组与MSD组非复发死亡患者占死亡总人数的比例分别为80.0%和31.3%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。URD组与MSD组3年无病存活率分别为(52.9±9.8)%和(38.5±8.7)%，3年总的存活率分别为(57.9±9.5)%和(46.5±9.7)%，两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。
对于儿童白血病患者，URD allo-HSCT与MSD allo-HSCT的疗效相当，在无合适的同胞供者时，URD allo-HSCT不失为一种良好选择。
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异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是治愈恶性血液病的有效方法，在儿童难治、复发白血病的治疗中具有重要的价值。HLA全相合同胞供者(MSD)allo-HSCT是患者的优先选择[1]，但拥有此类供者的患者数量尚少，不足30%[2]。近年来，随着中华骨髓库容量的不断扩增以及与全球各骨髓库合作的增多，无关供者(URD)allo-HSCT的数量逐渐增加，疗效也得到逐步改善。本研究中，我们回顾性分析和对比了2006年5月至2018年3月我院血液科进行的URD和MSD allo-HSCT的临床资料，以评估URD allo-HSCT治疗儿童白血病的疗效。
2006年5月至2018年3月在我院共有54例儿童白血病患者接受了allo-HSCT，其中男性35例，女性19例，中位年龄8岁(2～14岁)；根据FAB分类法，原发病分别为急性淋巴细胞白血病(ALL)26例，急性非淋巴细胞白血病(AML)23例，慢性髓性白血病(CML)5例，其中2例CML患者发生了急淋变。移植前，完全缓解/慢性期42例(77.78%)，未缓解/加速期或急变期12例(22.22%)。根据供者类型，将受者分为URD组(27例)和MSD组(27例)，两组受者资料详见表1。通过门诊或住院复查以及电话随访等方式进行随访，随访截至时间为2018年6月，所有受者随访时间中位数为15个月(1.5～105个月)。
两组异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)儿童受者临床资料的比较
两组异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)儿童受者临床资料的比较
| 组别 | 例数 | 性别(男/女) | 中位年龄(岁) | 原发病 | 移植前状态 | 输注CD34＋细胞中位数(×106/kg) | 移植后不良结局 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ALL | AML | CML | 完全缓解 | 未缓解/加速期/急变期 | 复发 | 死亡 | |||||
| MSD组 | 27 | 16/11 | 10 | 12 | 14 | 1 | 20 | 7 | 5.00 | 12 | 16 |
| URD组 | 27 | 19/8 | 8 | 14 | 9 | 4 | 22 | 5 | 8.55 | 3 | 11 |
| P值 | 0.569 | 0.163 | 0.786 | 0.271 | 0.351 | 0.745 | 0.745 | 0.341 | 0.014 | 0.276 | |
注：URD组CML患者中2例急淋变，死亡患者中MSD组非复发死亡5例，URD组非复发死亡8例，其中1例未植活
URD组与MSD组供、受者均接受了HLA高分辨检测。URD组受者中，HLA8/10相合2例，9/10相合6例，10/10相合19例；MSD组均为HLA10/10相合。URD组与MSD组均接受外周造血干细胞移植(PBSCT)。
URD组22例受者采用以白消安(Bu)/环磷酰胺(Cy)为主的预处理方案，5例采用以全身照射(TBI)/Cy为主的预处理方案；MSD组21例采用以Bu/Cy为主的预处理方案，6例采用TBI/Cy为主的预处理方案。
MSD组受者均采用环孢素A＋短程甲氨蝶呤预防GVHD，URD组采用环孢素A＋短程甲氨蝶呤＋吗替麦考酚酯(MMF)＋兔抗人抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)或抗人T细胞免疫球蛋白(ALG)的四联方案，具体为：环孢素A 2.5 mg/kg于移植前2 d开始使用，甲氨蝶呤分别于移植后1、3、6、11 d应用，剂量分别为15、10、10、10 mg/m2，MMF于移植前2 d至移植后3个月应用，口服剂量为500 mg/d，ATG剂量为1.5 mg-1·kg-1·d-1或ALG剂量为6～7.5 mg-1·kg-1·d-1，于移植前4 d至移植前1 d应用。监测两组受者的血环孢素A浓度，每周2次，并将血药浓度维持在200～400 μg/L。
所有受者移植前均入住无菌层流病房，预处理前1周口服肠道抗菌药物制霉素片、黄连素片及复方磺胺甲噁唑。预处理过程中水化和碱化尿液预防出血性膀胱炎。静脉应用前列地尔预防肝静脉闭塞综合征。静脉滴注更昔洛韦预防病毒感染，口服复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺囊虫病，口服伏立康唑预防真菌感染。移植后5 d开始使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5 μg/kg，至白细胞和中性粒细胞恢复正常后停用。
移植后造血重建标准：连续3 d外周血中性粒细胞计数>0.5×109/L为粒系造血重建；连续7 d无需输注血小板而血小板计数>20×109/L为巨核系造血重建。造血重建后，取骨髓进行植入证据检测，采用定量聚合酶链反应(PCR)检测短串联重复序列(STR)基因标志，供者细胞比例在95%以上为完全嵌合。总体存活率(OS)定义为自移植之日至随访结束或受者死亡，无病存活率(DFS)定义为自移植之日至原发病复发或受者死亡或随访结束。
采用SPSS(21.0版)软件进行统计处理。组间计数资料的对比采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法分析DFS及OS，两组间DFS及OS的比较采用Log-rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。
URD组与MSD组在受者性别、年龄、原发病种类、移植前疾病状态、供者来源、预处理方案等资料的对比，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，两组间供受者HLA相合度的差异有统计学意义(P＝0.002)。
54例儿童受者中，除URD组1例难治AML患者未植活并死亡外，余53例受者均成功植活。URD组与MSD组粒系重建时间中位数分别为12 d(10～16 d)和13 d(9～19 d)，血小板植入时间中位数分别为13 d(9～22 d)和13 d(9～30 d)，两组比较，差异均无统计学意义(P＝0.789，P＝0.06)。
URD组EB病毒和巨细胞病毒(CMV)感染的发生率分别为73.1和22.2%，明显高于MSD组的34.6%和3.7%，差异均有统计学意义(P<0.05)。URD组和MSD组急性GVHD发生率分别为80.8%和59.3%，慢性GVHD发生率分别为46.2%和22.2%，两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组受者均未发生VOD，两组其他并发症包括肺部并发症及出血性膀胱炎的发生率的差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。
两组异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)儿童受者中成功植活受者相关并发症发生率的比较
两组异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)儿童受者中成功植活受者相关并发症发生率的比较
| 组别 | 例数 | 急性GVHD发生率(%) | 慢性GVHD发生率(%) | 严重aGVHD发生率(%) | 广泛cGVHD发生率(%) | EB病毒感染发生率(%) | CMV感染发生率(%) | 出血性膀胱炎发生率(%) | 肺部感染发生率(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| MSD组 | 27 | 59.3(16) | 22.2(6) | 29.6(8) | 18.5(5) | 3.7(1) | 22.2(6) | 22.2(6) | 59.3(16) |
| URD组 | 26 | 80.8 (21) | 46.2(12) | 69.2(18) | 23.1(6) | 34.6(9) | 73.1(19) | 42.3(11) | 65.4(17) |
| P值 | 0.135 | 0.086 | 0.006 | 0.745 | 0.005 | <0.001 | 0.148 | 1.000 |
注：aGVHD为急性移植物抗宿主病，cGVHD为慢性移植物抗宿主病，CMV为巨细胞病毒
随访期内，URD组26例成功植活受者中，发生白血病复发3例(11.5%)，死亡10例(38.5%)，死亡原因分别为严重感染5例、复发2例、严重aGVHD 2例以及急性消化道出血1例，存活16例(61.5%)。MSD组27例成功植活受者中，白血病复发12例(44.4%)，死亡16例(59.3%)，死亡原因分别为复发11例，严重aGVHD 1例，第二肿瘤1例，急性心力衰竭1例，急性消化道出血1例，以及急性脑出血1例，存活11例(40.7%)。两组受者间复发死亡率和非复发死亡率的差异均有统计学意义(P＝0.041，表3)。URD组与MSD组预期3年DFS分别为(52.9±9.8)%和(38.5±8.7)%，3年OS分别为(57.9±9.5)%和(46.5±9.7)%，两组比较，差异均无统计学意义(P＝0.249，P＝0.388，图1、图2)。对于原发病为AML的受者，MSD组14例受者中，复发8例(57.1%)，死亡7例(50.0%)，存活7例(50.0%)；URD组9例受者中，复发3例(33.3%)，死亡4例(44.4%)，存活5例(55.6%)，二者比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
两组受者死亡原因对比
两组受者死亡原因对比
| 组别 | 例数 | 非复发死亡率(%) | 复发死亡率(%) | 合计死亡(例) |
|---|---|---|---|---|
| MSD组 | 27 | 31.3(5) | 68.7(11) | 16 |
| URD组 | 26 | 80.0(8) | 20.0(2) | 10 |
| P值 | 0.041 | 0.041 |
近年来，随着社会环境因素的改变，白血病已成为儿童最常见的肿瘤，严重危害儿童的健康和生命。传统化疗及allo-HSCT是目前治疗儿童白血病的主要方法，尽管大多数儿童ALL单用化疗即可达到长期无病存活，但新的专家共识(2014年版)[3]指出：高危、难治及复发患者仍需行allo-HSCT，对这部分患儿而言，allo-HSCT是唯一的根治方法，也是最后的选择。基于我国供者的缺乏，使MSD allo-HSCT的应用受到一定限制。但近年随着HLA高分辨技术的应用，抗GVHD新药的出现，以及各项支持治疗的加强，URD allo-HSCT发展迅速，增加了部分患儿存活的机会，URD allo-HSCT治疗儿童白血病的疗效也得到显著提高，尤其是儿童ALL，治疗有效率可达80%以上[4]。
既往认为，HLA全相合捐献者对接受allo-HSCT的患者是最合适的选择，但新的研究进展表明，由于预处理方案的改进及新的抗GVHD药物的应用，HLA全相合并非必要[5]。有资料显示，URD allo-HSCT中HLA不全相合可能会因感染发生率高而增加移植相关死亡率，但对aGVHD和cGVHD的发生无明显影响[6]。本研究中，URD组存在HLA不全相合供者，且两组供、受者间HLA相合度的差异有统计学意义(P＝0.002)，URD组移植相关死亡率明显高于MSD组，URD组严重aGVHD的发生率明显高于MSD组，且差异具有统计学意义(P＝0.006)。而URD组aGVHD、cGVHD和广泛cGVHD的发生率虽均高于MSD组，但差异均无统计学意义，且与文献报道结果一致。此外，两组受者中肺部感染及出血性膀胱炎的发生率均无显著差异，提示经合理有效的预防及治疗，URD allo-HSCT后相关并发症的发生率并未增加。
EB病毒和CMV感染是allo-HSCT后常见的重要并发症，对受者预后和长期存活有着极大的影响。研究认为，大剂量化疗、长期使用免疫抑制剂、免疫功能重建延迟及免疫系统功能减弱、HLA不相合供者、无关供者、预处理中应用ATG等因素是EB病毒和CMV感染的高危因素[7,8]。鲍协炳等[8]报道，allo-HSCT后EB病毒感染的发生率为8.8%～65.0%。Yi等[9]研究发现，URD与MSD allo-HSCT后CMV感染的发生率分别可达65%和49%。本研究中，URD组和MSD组EB病毒感染的发生率分别为34.6%和3.7%(P<0.05)，CMV感染的发生率分别为73.1%和22.2%(P<0.05)，与上述文献报道一致。尽管URD allo-HSCT会增加EB病毒和CMV的感染率，但随着利妥昔单抗、供者淋巴细胞输注等治疗方法的新进展，allo-HSCT后病毒感染的预防和治疗已经得到明显改善[10]，这为URD allo-HSCT的应用提供了有利条件。
国际血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)的资料显示，接受allo-HSCT后的死亡病例中原发疾病的复发为首要死亡原因[11]。而本研究结果显示，非复发死亡均是两组植活受者的主要死亡原因，且URD组非复发死亡率明显高于MSD组(P<0.05)。这可能与研究对象和疾病种类较局限及研究病例数较少有关。本研究中，两组非复发死亡受者中死亡原因主要是严重感染及GVHD，与相关研究结果一致[12]。
有文献报道，异基因移植后CMV和EB病毒感染与低OS显著相关[13]。这就要求临床医生在进行URD allo-HSCT时更要注意加强GVHD的预防及治疗，同时防范肺真菌、病毒等感染的发生，减少因移植相关并发症所致的死亡，提高移植后存活率。CIBMTR报道，在MSD和URDallo-HSCT中，复发死亡占所有移植后死亡的比例分别为42%和33%[14]。本组资料显示，MSD和URD组移植后复发死亡人数占总死亡人数的比例分别为68.7%和20.0%，这可能与病例数较少及随访时间过短等因素有关。
新的研究结果显示，allo-HSCT后3年DFS可达47.4%，并且认为DFS可作为准确评估远期移植成功的指标[15]。多中心、大样本的研究结果表明，URD allo-HSCT治疗白血病的3年平均预期DFS约为67%，3年平均预期OS约为71%[5,6]。我中心结果显示，URD组与MSD组预期3年DFS分别为(52.9±9.8)%和(38.5±8.7)%，3年OS分别为(57.9±9.5)%和(46.5±9.7)%，结果相差不大。另外，本研究中两组结果对比显示，URD组3年DFS及OS均略高于MSD组，但差异均无统计学意义，这提示URD和MSD allo-HSCT在治疗儿童白血病中具有相似的疗效，与相关研究报道结果一致[5,6]。
本研究对比了URD和MSD allo-HSCT的疗效，两组间3年DFS和OS均无明显差异，虽URD allo-HSCT后并发症发生率明显升高，但预后与MSD allo-HSCT相当。因此，只要注意防范因严重感染、GVHD等因素导致的死亡，同时加强对EB病毒和CMV感染的防治，对于无合适同胞供者的患者而言，URD allo-HSCT不失为一种良好选择。
