探讨高致敏受者接受ABO血型不相容(ABOi)供者供肾移植的可行性和安全性，并总结文献经验。
2018年5月，1例O型血高致敏受者成功接受了1例HLA 7/8相配的B型血死亡后器官捐献(DD)供者供肾的二次肾移植，回顾性分析该病例的临床资料。受者术前抗B-IgM水平为1∶16，无针对HLA的预存供者特异性抗体(DSA)，术前行单次血浆置换＋静脉注射免疫球蛋白(IVIg)联合抗CD20单抗处理。
手术顺利完成，术后2 d移植肾功能恢复至正常水平。但在术后9 d，血肌酐由最低97 μmol/L反弹至131 μmol/L，抗B-IgM由术后第7天的1∶2升高至1∶16。移植肾穿刺活检显示，轻微肾小管周毛细血管炎和少许轻度肾小管上皮炎。无新生DSA。给予血浆置换联合IVIg治疗2次，并序贯单独IVIg治疗2 d(20 g/d)，血肌酐稳定在120～140 μmol/L，术后第3周抗B-IgM在降至1∶4并保持在低水平。随访7个月，最近1次检测血肌酐为114 μmol/L，无蛋白尿和感染等并发症。
对HLA高致敏受者采用ABOi但HLA高度匹配的DD供肾移植可以有效避免早期HLA抗体介导的排斥反应，可能为高致敏受者获得移植机会提供一个潜在临床策略。
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2018年5月，我中心对1例等待再次肾移植的高致敏受者，为避开广泛存在的抗HLA抗体，主动实施ABO血型不相容(ABOi)的死亡后器官捐献(DD)供者供肾移植，并获得成功。ABOi肾移植用于高致敏受者在我国尚未见报道。我们总结了该例病例的临床资料和诊疗体会，并结合现有相关文献，探讨类似高致敏受者接受ABOi肾移植的适应证。现报告如下。
受者，男性，41岁，体重48 kg；HLA：A11，24；B60，—；DR11，12；DQ7，—。(1)首次肾移植：2004年9月受者于外院接受首次肾移植，与供者HLA配型等相关资料和检测结果不详，首次肾移植供、受者ABO血型相同。术后服用环孢素A＋吗替麦考酚酯＋泼尼松的三联免疫抑制方案。2012年因慢性移植肾功能丧失恢复血液透析，同时自行停服免疫抑制剂。(2)二次肾移植：2016年3月，受者来我院登记等待二次肾移植，经检测发现群体反应性抗体(PRA)II类升高(30.5%)；2017年7月复查PRA Ⅰ类为16.7%，Ⅱ类为79.4%。应用Luminex单抗原微珠法检测显示，I类抗体主要针对HLA-A位点[平均荧光强度值(MFI)最高为4253，抗A2]；Ⅱ类抗体显示较广泛针对DR和DQ的抗体，其中抗DR53的MFI为10806，抗DQ9的MFI为7611，其他阳性抗体包括DQ8、DQ4、DR52、DQ2、DQ6、DP18、DP2、DR9、DR8等(根据MFI值高低排列)。由于受者不仅对HLA高致敏，并且为O型血，等待2年尚无移植机会。2018年5月，出现1例B型血供者的HLA与受者高度匹配(供者HLA：A11，24；B75，60；DR12，-；DQ7，—)，抗原错配数仅1个，无供者特异性抗体(DSA)，且受者的抗B血型抗体IgM水平较低(1∶32)，预估实施ABOi肾移植不需要术前较复杂的预处理，经知情同意和医院伦理委员会批准后决定行ABOi肾移植。
采用试管法测定抗B-IgM，采用微柱凝胶法测定抗B-IgG，由具备长期工作经验的固定人员判读，以防判读的人为因素误差。采用人标准红细胞(人ABO血型反定型用红细胞试剂盒，包含A1、B、O型红细胞，上海血液生物医药有限责任公司)进行流式细胞检测；人源B型混合血清(采集自健康志愿者)；异硫氰酸荧光素(FITC)标记的山羊抗人IgM(FITC-IgM，武汉博士德生物工程有限公司，BA1116)；别藻青蛋白(APC)标记的小鼠抗人IgG Fc(APC-IgG，美国Biolegend公司，409306)；磷酸盐缓冲液(PBS)；流式缓冲液(即FACS，加入含1%胎牛血清的PBS)及受者不同时点待测血清，经FACSCelesta流式细胞分析系统(美国BD公司)检测，具体检测方法如下：
用FACS将不同时点受者的待测血清倍比稀释，稀释比分别为1∶8、1∶16、1∶32、1∶64、1∶128、1∶256、1∶512，各取100 μl用于检测，以人源B型混合血清作为阴性对照。
计数B型人标准红细胞，调整细胞密度至1×107/ml，分装至各流式管，100 μl/管。
用FACS分别稀释FITC-IgM和APC-IgG，稀释比例均为1∶800。
将倍比稀释的血清100 μl与红细胞100 μl充分混匀，置于4 ℃下孵育30 min。孵育结束，加入FACS 4 ml，离心(300×g)10 min，弃上清液，每管加入混合二抗稀释液100 μl，置于4 ℃下孵育30 min，清洗和离心条件如前述。每管加入FACS 200 μl重悬细胞，进行流式检测，以抗B-IgM、抗B-IgG的Gmean值作为评价血型抗原抗体结合水平的参考指标。
于手术当天行血浆置换2000 ml联合静脉注射免疫球蛋白(IVIg)20 g，随后于手术前给予静脉滴注利妥昔单抗200 mg。血浆置换前、后检测抗B-IgM和抗B-IgG水平，均由1∶32下降到1∶16(图1)，达到ABOi肾移植标准。抗B-IgM的检测结果详见图2；抗B-IgG均在阴性对照水平，故未展示。
供者为男性，37岁，因脑外伤死亡后捐献器官，本例供肾为供者左肾。供肾置于左侧髂窝，供肾动脉与受者左髂外动脉端侧吻合，开放血管后移植肾颜色、质地良好，即刻排尿。供肾冷缺血时间为6 h10 min。
诱导治疗采用兔抗人胸腺免疫球蛋白，首剂50 mg于术中静脉开放前滴注，术后第1天和第2天各使用50 mg/d。同时，术中静脉滴注IVIg 10 g及甲泼尼龙0.5 g。甲泼尼龙于术后连用2 d，剂量分别为0.5 g和0.3 g，术后第3天改为口服泼尼松50 mg/d，隔日递减10 mg，至10 mg/d维持。术后免疫抑制维持方案采用他克莫司(血药浓度维持在7～10μg/L)＋麦考酚钠肠溶片(720 mg/d)。
受者术后移植肾功能恢复良好，术后第6天血肌酐水平降至97 μmol/L。每日监测血型抗体效价，抗B-IgM≤1∶8，术后1周时降至1∶2。流式细胞术检测血型抗体也持续保持低水平，并在术后第3天降至最低。但在术后第9天，血肌酐水平突然反弹至131 μmol/L，同时抗B-IgM效价升至1∶16，流式细胞检测也显示抗体水平有所上升，但无针对HLA的新生DSA，遂急诊行血浆置换＋IVIg治疗1次，以清除血型抗体(图3)。因血肌酐未见明显下降，于术后第11天行移植肾穿刺活检，显示少数肾小管周毛细血管内少许炎症细胞淤积呈轻微管周毛细血管炎，少许肾小管呈轻度小管上皮炎，肾组织间质轻度水肿，以及散在少数淋巴细胞浸润，肾小球和细小动脉分支均未见明显异常，C4d阴性，考虑存在轻微的抗体参与介导的损伤(图4)。遂继续给予血浆置换＋IVIg治疗1次，随后2 d静脉滴注IVIg(20 g/d)。经治疗后，受者血肌酐水平波动在120～150 μmol/L。术后第14天再次采用Luminex单抗原微珠法复查，无新生DSA。术后第3周复查抗B-IgM降至1∶4，血肌酐稳定在130～140 μmol/L，未出现进一步反弹。术后第28天和第80天复查抗B-IgM均为1∶8。随访至今7个月，最近血肌酐水平为114 μmol/L，无蛋白尿，未出现排斥反应和感染等并发症。
目前，在等待肾移植的尿毒症患者中，存在抗HLA抗体的预致敏患者越来越多。这些预致敏患者，尤其是预存抗体水平高且广泛针对HLA位点的高致敏患者，因对供者HLA位点的匹配程度要求高而难以获得移植机会，常常被迫长期等待。传统而言，ABO血型相同或相容(符合输血原则)是肾移植的基本要求。因此，高致敏患者的潜在供者局限于相同血型或者至多相容血型者，尤其是O型的高致敏患者仅能接受O型供者的供肾，因而获得肾移植的机会更加渺茫。如能将供者选择范围拓宽到ABOi供者，高致敏患者接受肾移植的机会会显著增加。亲属活体供肾的ABOi移植已在世界范围内广泛开展多年，预处理相对简单且成功率高，移植肾的长期存活也不亚于ABO血型相容肾移植[1]。对于移植后抗体介导排斥反应(ABMR)风险更高的高致敏肾移植而言，如能选择HLA配型十分理想的ABOi供者实施肾移植，可有效避免抗HLA抗体带来的更大风险，而仅需考虑克服跨血型障碍的问题，因而是解决高致敏肾移植一个潜在的临床策略。本病例的成功尝试为高致敏肾移植开辟了这个新思路。
同种肾移植中HLA系统构成的免疫原性和排斥反应较ABO血型系统更为显著，对移植肾的损伤更大。体外实验显示，抗A和抗B抗体有指引内皮细胞向"适应"现象发展的能力，而抗HLA抗体则更多导致排斥现象[2,3]。临床研究中，如果将固相免疫法检测HLA-DSA阳性和(或)交叉配型阳性(包括流式方法和淋巴毒方法)统称为HLA不相容(HLAi)的话，那么ABOi＋HLAi与单纯HLAi肾移植相比，ABOi并不增加排斥风险。Ko等[4]统计韩国登记系统中1964例肾移植的数据，ABOi组(248例)、HLAi组(144例)、ABOi＋HLAi组(31例)及对照组(1541例)病理证实的急性排斥反应(BPAR)发生率分别为12.1%、18.1%、22.8%和10.4%，多因素回归分析显示，HLAi是导致BPAR的独立危险因素，而ABOi并不是。Padmanabhan等[5]报道了活体供肾ABOi(16例)、HLAi(23例)和ABOi＋HLAi(7例)肾移植效果，发现尽管各组移植后早期(≤30 d)ABMR的发生率相近，但远期(≥30 d)ABMR发生率则显著不同：无一例ABOi肾移植受者发生远期ABMR，而3/7例(42.9%)ABOi＋HLAi肾移植受者及4/23例(17.4%)HLAi肾移植受者发生晚期ABMR(P＝0.04)；此外HLAi组受者的远期急性细胞性排斥反应(ACMR)也显著高于其他两组(P＝0.03)。Couzi等[6]报道，ABOi组(69例)受者肾移植术后1年内ABMR的发生率为19%，显著低于HLAi组(27例)受者的41%和ABOi＋HLAi组(10例)受者的60%，而且ABOi组受者在发生ABMR后的移植肾转归也显著优于HLAi组和ABOi＋HLAi组，对应的5年移植肾存活率分别是99%、69%和64%。由于ABOi＋HLAi肾移植与HLAi肾移植效果类似，他们认为抗A和抗B抗体在免疫反应中对HLA抗体没有协同作用。总体而言，目前国际上近几年才开始有中心采用该策略处理高致敏受者，涉及的例数和观察时间均较有限，故其长期预后还有待进一步观察。
虽然ABOi肾移植和高致敏的预处理措施都以血浆置换＋IVIG联合利妥昔单抗为基础方案，但预存抗A、抗B抗体比抗HLA抗体更容易清除，甚至部分受者因初始血型抗体滴度很低(≤1∶16)，可免予血浆置换和利妥昔单抗处理[7]。本例移植的顺利实施也基于受者的初始血型抗体滴度不太高(1∶32)，故仅需1次血浆置换，否则没有足够的时间来清除血型抗体以接受供肾，也难以取得良好的效果。因为术前给予血浆置换和IVIg的次数越多，预示着术后发生ABMR的几率就越大[5,8,9]。另一方面，脱敏处理越强，后期各种感染的风险增加，移植后早期受者死亡率也随之越高[4,10]。
本例是我中心近年实施的第1例ABOi肾移植，为确保安全，在测定血型抗体滴度的方法上，我们除了应用医院输血科的试管法和反向微柱凝胶法，还使用了流式细胞术检测抗体水平。流式细胞术通过间接标记不同类型的二抗，半定量的检测ABO血型抗体水平，不仅可以准确评估ABOi肾移植的风险，而且重复性强、操作更方便以及灵敏度更高，对于ABOi肾移植的脱敏治疗有重要的指导意义[11,12,13]。
最后，必须强调，高致敏受者即使获得移植，术后2周内的ABMR和ACMR发生率也较常规肾移植高，因此监测DSA和必要时行移植肾穿刺活检十分重要[14,15]。一旦发现新生DSA或血型抗体滴度反弹，应主动追加血浆置换和IVIg，有助于防止ABMR的发生。此外，如果接受死亡后器官捐献(DD)供者供肾，应尽可能通过供肾评估、缩短缺血时间和合理用药来减少术后移植肾功能恢复延迟(DGF)的发生，否则在无尿和血液透析状态下，术后早期ABMR和ACMR的诊断和治疗会因缺少临床征象而更为困难。
综上所述，在HLA预致敏的脱敏效果尚有限，高致敏患者数量不断上升，以及等待时间不断延长而配对捐献活体肾移植在中国尚不可行的今天，若跨越ABO血型障碍能显著减少HLA障碍，则结合一定的预处理和严密监测，对基础血型抗体滴度不高的高致敏患者，尤其是O型血患者而言，接受ABOi的DD供肾移植不失为一种新选择。基于医学和伦理学的要求，我们建议实施该类移植的适应证包括：(1)致敏位点广泛，获得ABO血型相容供肾移植机会稀少；(2)与ABO血型不相容的供者HLA高度相配，能完全避免或者很大程度避免DSA带来的免疫风险；(3)不相容血型抗体的基础水平较低(<1∶32)，1次血浆处理能显著下降至<1∶16。
