评价扩大标准供者(ECD)供肾移植受者将传统三联免疫抑制方案转换为小剂量他克莫司＋西罗莫司＋霉酚酸类＋激素的四联免疫抑制方案的有效性和安全性。
回顾性分析2015年1月至2018年6月规律随访的接受扩大标准供肾移植且接受转换治疗的39例受者，分析受者转换治疗后移植肾功能、肝功能、血脂、骨髓抑制情况、尿蛋白阳性率、尿BK病毒阳性率变化及其他不良反应。
符合纳入标准受者共计39例，其中男性28例，女性11例，年龄(37.69±11.07)岁，免疫抑制方案中位转换时间为术后6个月。与转换治疗前相比，在转换治疗后1、3、6和12个月血肌酐和估算肾小球滤过率水平有明显好转(P<0.05)；血脂水平、全血白细胞、血红蛋白水平与转换前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶与转换前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；转换治疗后尿蛋白阳性率下降，BK病毒尿症阳性率下降。转换后出现临床亚急性排斥反应1例，西罗莫司加量后移植肾功能恢复至原基线水平，余病例无感染、腹泻等严重不良反应发生。
小剂量他克莫司＋西罗莫司＋霉酚酸类＋激素的四联免疫抑制方案应用于ECD供肾移植受者是安全、有效的。
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采用扩大标准供者(ECD)供肾移植是除扩大供肾来源解决该难题的重要手段。如何合理选择ECD供肾，有效利用供肾是目前器官移植工作中必须关注的重点[1]。国外有研究数据表明，ECD供肾对缺血再灌注损伤以及药物毒性等更敏感，肾移植术后发生移植肾原发性无功能(PNF)、移植肾功能恢复延迟(DGF)的概率更高[2,3,4]。鉴于以上因素，对于ECD供肾移植受者，如何使用免疫抑制剂减少肾毒性，改善移植肾功能，提高受者和移植肾存活率是每个移植医生的共同目标。本研究中，我们对山西省第二人民医院肾移植中心ECD供肾移植受者转换应用小剂量他克莫司＋西罗莫司＋霉酚酸类＋激素的四联免疫抑制方案的安全性和有效性进行回顾性分析，总结其转换治疗经验，现报道如下。
本研究病例均经我院人体器官移植伦理委员会批准和备案，由上级卫生行政机关核准，供者器官捐献及切取均符合《人体器官移植条例》。选取2015年1月至2018年6月在我院规律随访的接受了ECD供肾移植的受者39例，在符合医学伦理学规定下按照以下入选和排除标准筛选受者。入选标准：(1)首次接受肾移植，且为ECD供肾；(2)术后均接受以钙调磷酸酶抑制剂(CNI)为主的免疫抑制方案；(3)受者知情并同意转换治疗方案；(4)术后定期门诊随访至少3个月且临床资料完整。排除标准：排除发生急性排斥反应、肾血管狭窄、输尿管梗阻、CNI药物不良反应等以及其他明确原因引起的移植肾功能不全的受者。共39例受者纳入本研究。
39例受者中，男性28例，女性11例，年龄为(37.69±11.07)岁，术前原发病分别为慢性肾小球肾炎26例，高血压肾病6例，糖尿病肾病3例，成人型多囊肾3例，以及狼疮性肾炎1例。所有供受者均符合ABO血型相容原则，受者术前检查均未见手术禁忌证，淋巴细胞毒交叉配合试验(CDC)均<5%，群体反应性抗体(PRA)均<10%。
ECD供肾标准按照美国器官共享网络(UNOS)对ECD供肾定义制定[5]：(1)供者年龄超过60岁；(2)年龄50～59岁之间合并以下3项中的任意2项者：合并高血压病史；死亡原因为脑血管意外；供者捐献前最终血肌酐水平>1.5 mg/ml(>132.6 μmol/L)。
移植肾植入受者的右侧(或左侧)髂窝，移植肾动脉与受者髂外动脉行端侧吻合或与受者髂内动脉行端端吻合，移植肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，输尿管内置入双J管后行输尿管膀胱黏膜对黏膜"外隧道式"吻合。
采用他克莫司＋霉酚酸类＋激素的三联方案，他克莫司剂量0.1 mg·kg-1·d-1，血他克莫司浓度谷值维持在8～10 μg/L，甲泼尼龙维持剂量4 mg/d，霉酚酸类吗替麦考酚酯(MMF)1.0～1.25 g/d或麦考酚钠肠溶片720～860 mg/d。
转换当日停用原剂量CNI后根据受者移植时间、体重、排斥风险等决定四联免疫抑制方案，包括小剂量他克莫司(原剂量的1/3～1/2)＋小剂量西罗莫司(0.5～1 mg/d)＋霉酚酸酯类(原剂量的1/3～1/2或不减量)＋激素(原剂量)，控制西罗莫司治疗浓度为4～7 μg/L，他克莫司治疗浓度为4～6 μg/L。
回顾性收集入组受者转换治疗前后血肌酐、全血白细胞计数(WBC)、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)水平，估算肾小球滤过率(eGFR)采用简化MDRD公式计算，并观察转换前后尿BK病毒阳性率、尿蛋白阳性率以及其他不良事件的发生情况。伴有高血压的受者使用钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(ARB)、β-受体阻滞剂等治疗，伴有高脂血症的受者使用他汀类和(或)贝特类降脂药物治疗。
采用SPSS(22.0版)软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，转换前后组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
中位转换时间为术后6个月。转换后3个月血他克莫司浓度谷值为(5.39±1.64)ng/ml，血西罗莫司浓度谷值为(5.8±2.3)ng/ml。
与转换前相比，转换治疗后1、3、6和12个月受者的血肌酐水平均明显下降，eGFR水平均显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。
扩大标准供者供肾移植受者在转换西罗莫司治疗前后血清肌酐与估算肾小球滤过率(eGFR)的变化(Mean±SD)
扩大标准供者供肾移植受者在转换西罗莫司治疗前后血清肌酐与估算肾小球滤过率(eGFR)的变化(Mean±SD)
| 检测时间 | 例数 | 血清肌酐(μmol/L) | eGFR(ml·min-1·1.73m-2) |
|---|---|---|---|
| 转换前 | 39 | 123.7±51.7 | 57.1±21.3 |
| 转换后1个月 | 39 | 113.6±44.2a | 61.9±21.6a |
| 转换后3个月 | 39 | 113.6±47.9a | 62.7±22.2a |
| 转换后6个月 | 30 | 102.1±37.2a | 72.5±33.5a |
| 转换后12个月 | 14 | 93.4±21.8a | 72.0±21.1a |
注：与转换前比较，aP<0.05
与转换前相比，转换治疗后受者的AST、ALT水平升高(P<0.05)，但仍在正常范围内，总胆固醇、甘油三酯、WBC、血红蛋白水平均无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。
转换前后肝功能、血脂及血常规比较
转换前后肝功能、血脂及血常规比较
| 检测时间 | 例数 | AST(U/L) | ALT(U/L) | 总胆固醇(mmol/L) | 甘油三酯(mmol/L) | WBC(×109/L) | 血红蛋白(g/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 转换前 | 39 | 17.07±4.62 | 20.74±6.10 | 4.77±0.88 | 2.01±0.97 | 7.59±2.72 | 131.59±24.19 |
| 转换后3个月 | 39 | 21.83±5.25a | 22.37±7.96 | 5.00±0.98 | 2.19±1.02 | 7.99±2.17 | 136.59±23.66 |
| 转换后1年 | 14 | 32.24±8.42a | 24.34±5.44a | 4.80±0.66 | 2.05±0.57 | 8.17±2.07 | 149.35±21.47 |
注：与转换前比较，aP<0.05；AST为天冬氨酸转氨酶，ALT为丙氨酸转氨酶，WBC为白细胞计数
转换治疗前，共有11例(28.2%)受者尿BK病毒阳性(尿BK病毒拷贝数>107视为阳性)，转换后其中7例受者尿BK病毒转阴，转换方案后，尿BK病毒阳性率明显降低，4例(10.3%)阳性者移植肾功能稳定。转换治疗后，1例受者出现亚急性排斥反应，临床增加西罗莫司剂量后移植肾功能恢复至原基线水平；转换治疗前后，尿蛋白阳性率由25.6%(10/39)下降至12.8%(5/39)，但二者差异无统计学意义(P>0.05)。
随着对供肾质量评估、移植免疫方案、感染等经验的积累，以及满足更多的等待移植者，ECD逐渐被更多移植中心使用。ECD往往年龄偏大，有高血压病和糖尿病史以及重症监护室(ICU)停留时间长等情况，这些都是影响ECD供肾移植后移植肾功能恢复的重要因素。如何促进移植术后早期恢复，减少术后并发症，提高供者器官使用的成功率是死亡后器官捐献(DD)供者供肾移植重点要解决的问题[6]。
他克莫司一直是大多数实体器官移植后免疫抑制治疗的基石方案，长期暴露于CNI可能会诱发不可逆的肾毒性[7,8,9]；而哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTORi)是一类新型强效免疫抑制剂，具有独特的抑制细胞因子信号转导通路作用，无肾毒性，还具有抗增殖、抗纤维化的作用。既往研究多为CNI转换西罗莫司的三联方案，虽减少了肾毒性，移植肾功能得到了改善，但蛋白尿、急性排斥反应(AR)、高血脂、感染等不良事件会导致转换中止，而改为CNI方案，鉴于上述理由及ECD供肾特殊性，我们选用小剂量他克莫司(原剂量的1/3～1/2)＋西罗莫司(0.5～1 mg/d)＋霉酚酸酯类(原剂量1/3～1/2或不减量)＋激素(原剂量)方案。本研究对此四联免疫抑制方案进行回顾性观察分析，评价临床疗效及安全性，结果显示了良好的效果，基本上达到了低毒、高效的临床目标。受者的血肌酐水平、eGFR水平都有不同程度的明显好转。
在药代动力学方面亦说明此方案可行性：据报道他克莫司抑制霉酚酸类的肠肝再循环，导致霉酚酸类暴露率降低50%，而mTORi则不会[9]，小剂量他克莫＋西罗莫司＋霉酚酸类暴露率增加，故可适当减少霉酚酸类药物用量，减少其不良反应。西罗莫司与CNI类药物联合应用有协同作用，既有免疫抑制协同作用能提高疗效，也能避免或减轻后者的毒性反应[10]，达到减少CNI用量的效果。接受ECD供肾移植的受者，由于供肾本身的质量问题，移植肾更易受到损伤，应用CNI药物数月或数年以后，慢性移植肾功能减退的发生率更高。故针对这些受者，如何在保护移植肾功能、提高移植肾存活率的基础上，应用新型免疫抑制剂方案已成为一个亟待解决的课题。
由于西罗莫司相关不良反应呈明显剂量依赖性和浓度相关性[11,12]，故相较于常规直接将CNI类转换为mTORi方案易出现蛋白尿、高脂血症、骨髓抑制等不良事件的情况，本研究中应用小剂量他克莫司＋小剂量西罗莫司后，血脂水平与转换前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；另一研究显示，低剂量他克莫司联合西罗莫司联合应用于同种肾移植Vervet猴，可提升其移植肾的存活率，且其高血糖、肾毒性、高脂血症等药物相关的毒性反应无明显增加[13]，在骨髓抑制方面，全血白细胞及血红蛋白水平与转换前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；在尿蛋白方面，本组受者因24 h尿蛋白定量规律随访难度较大，故多为尿定性分析，尿蛋白阳性受者由转换前10例，降低至转换后的5例，无因蛋白尿退组病例。本组受者转换治疗前后的尿蛋白阳性率有所降低，其可信度及具体机制仍需长期随访和进一步研究明确。转换前蛋白尿阴性者，或既往尿蛋白＋-/＋者，加用ACEI后蛋白尿均可控制在稳定水平。
另外，本研究中11例受者转换治疗前存在BK病毒尿症，其中7例受者在转换后尿BK病毒转阴，4例仍为阳性受者的肾功能未进一步损伤。西罗莫司可以抑制BK病毒在肾小管上皮细胞中的复制，本四联免疫抑制方案对于BK病毒尿症有改善作用，减少了移植肾丢失风险。在排斥反应方面，仅有1例受者在转换后出现急性排斥反应，给予西罗莫司加量后治愈。此外，本研究结果还显示，在转换治疗后，受者的AST、ALT水平有轻度上升，差异有统计学意义(P<0.05)，但AST、ALT水平仍在正常范围内，无明显肝功能损害病例出现，可能与西罗莫司在肝脏代谢有关。
综上所述，小剂量他克莫司＋西罗莫司＋霉酚酸类＋激素的免疫抑制方案联合作用于多个靶点，可达到协同增效，减少不良反应的效果，应用于ECD供肾移植受者是安全、有效、可行的，避免了CNI类药物的肾毒性，对ECD供肾移植后受者和移植肾的长期存活以及降低慢性移植肾肾病的发生有着重要作用。但是，本研究仍存在纳入病例数较少，随访时间较短等缺点，且为单中心经验，其远期的疗效尚待进一步大型的多中心临床研究探索。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
