评估替加环素联合足量美罗培南延时输注为基础的方法对肾移植术后早期供肾来源耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)感染的防治效果。
回顾性分析2016年1月至2018年12月间13例供肾携带CRKP的肾移植临床资料，总结感染防治经过和移植肾、移植受者预后。13例受者检出的均为产KPC-2酶CRKP，检出标本为供肾保存液和血、尿培养均阳性1例，保存液和尿培养阳性1例，保存液和引流液均阳性3例，引流液至少二次阳性3例，仅保存液阳性5例，均给予替加环素联合足量美罗培南延时泵入的基础方案。
单纯保存液阳性的5例受者在用药(12.4±2.1)d后成功预防感染。另8例中采用辅助局部用药3例，手术清创1例，余4例替加环素联合足量美罗培南延时泵入，治疗后KPC-2型CRKP的中位转阴时间为16 d (7～60 d)，总体抗生素疗程为20 d(10～93 d)，住院(50±35)d。所有受者无肾动脉破裂、无移植肾切除、无死亡。随访25个月(6～28个月)，移植受者存活率100 %，移植肾存活率92.3 %。
尽早使用替加环素联合足量延时美罗培南可降低肾移植术后供肾来源KPC-2型CRKP的致病性，降低移植肾切除概率和死亡率，改善预后。
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供者来源性感染(donor-derived infection，DDI)是指在器官捐献后，捐献者体内存在的病原体通过器官移植过程使受者罹患相同的病原体感染。DDI是我国器官来源转型后的新型并发症，轻者造成移植受者住院时间延长和医药费用增加，重者可导致移植物切除甚至受者死亡。在引起DDI相关严重不良事件的多重耐药细菌中，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CRKP)最为常见，占所有导致严重不良事件的阳性致病菌的41.5 %[1]。CRKP因耐药性强、治疗手段少和极具破坏性，已成为死亡捐献供肾移植术后最凶险的并发症之一。
在目前国内外关于肾移植围手术期CRKP感染治疗的报道中，除了使用头孢他啶/阿维巴坦的疗效较好外，其余抗感染治疗多以失败告终。但由于头孢他啶/阿维巴坦并非针对所有CRKP的耐药酶基因型，我们也同时需要积累其他方式治疗成功的经验。CRKP的主要耐药机制为细菌产生碳青霉烯水解酶，常见的水解酶编码基因包括KPC、NDM、IMP、VIM、0XA-48等，其中KPC-2型最多见。本研究组近3年针对供肾来源的KPC-2型CRKP，采用替加环素联合足量美罗培南延时泵入方案，成功防治相关感染共13例，报道如下。
本团队自2016年1月至2018年12月共完成公民逝世后器官捐献肾移植228例，所有手术均经我院人体器官移植伦理委员会批准。为监测潜在的供者来源的病原微生物，每例捐献者在器官获取前送检血培养，每个供肾在修整时送检器官保存液培养，术后1周内每日送检移植肾周引流液培养，临床出现发热症状时送检血及尿培养。如果供肾保存液培养阳性，则认为供肾来源病原微生物阳性，可能发生供肾来源性感染；如果移植肾周引流液连续2次或以上培养出相同菌株，则判断为供肾携带性感染。本组队列共发现供肾来源性肺炎克雷伯菌感染17例，其中CRKP为13例，经基因鉴定均为KPC-2型CRKP。本研究回顾性分析这13例CRKP阳性病例的供、受者一般资料、移植肾功能恢复情况、KPC-2型CRKP相关的临床表现、抗感染治疗过程和相关副作用，以及移植肾和移植受者的转归。
CRKP阳性的13例供者中，男性10例，女性3例，中位年龄45岁(9 d～56岁)。成人供者9例，儿童供者4例。供者死亡原因：脑血管意外5例，脑外伤4例，呼吸循环衰竭3例，颅内肿瘤1例。所有供者在器官获取前CRKP血培养和尿培养均阴性，1例组织培养CRKP阳性。供者ICU住院时间不详(表1)。
供、受者的临床资料和治疗经过
供、受者的临床资料和治疗经过
| 受者编号a | 受者年龄(岁)/性别 | 供者年龄(岁)/性别 | 术后首次回报CRKP(天) | CRKP检出部位 | 用药和治疗 | 抗生素疗程(天) | CRKP转阴时间(天)b | 住院时间(天) | 出院血肌酐(μmol/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1c | 54/男 | 56/男 | 5 | 保存液 | 替加环素 | 6 | - | 21 | 102 |
| 1d | 28(复发) | 血＋尿 | 替加环素＋美罗培南 | 21 | 31 | 28 | 122 | ||
| 2 | 33/女 | 13/女 | 5 | 肾周引流液 | 替加环素＋美罗培南＋左氧 | 19 | 15 | 50 | 50 |
| 3 | 42/女 | 3月/男 | 6 | 肾周引流液＋尿 | 替加环素＋美罗培南＋局部用药 | 23 | 18 | 47 | 111 |
| 4 | 39/男 | 33/男 | 3 | 保存液 | 替加环素＋美罗培南 | 12 | - | 31 | 106 |
| 5 | 18/女 | 49/男 | 4 | 保存液＋肾周引流液＋肾周组织 | 替加环素＋美罗培南＋多粘菌素＋左氧＋手术＋局部用药＋VSD | 93e | 60 | 129 | 133 |
| 6 | 28/女 | 51/男 | 4 | 肾周引流液 | 替加环素＋美罗培南 | 10 | 7 | 18 | 125 |
| 7 | 44/男 | 48/男 | 2 | 保存液 | 替加环素＋美罗培南 | 13 | - | 24 | 114 |
| 8 | 49/男 | 52/男 | 4 | 保存液 | 替加环素＋美罗培南 | 9 | - | 19 | 125 |
| 9 | 8月/女 | 9天/女 | 5 | 肾周引流液 | 替加环素＋美罗培南 | 17 | 11 | 35 | 41 |
| 10 | 11/女 | 2月/男 | 4 | 保存液＋肾周引流液 | 替加环素＋美罗培南 | 16 | 9 | 63 | 94 |
| 11 | 32/男 | 45/男 | 3 | 保存液＋肾周引流液 | 替加环素＋美罗培南＋米诺环素＋局部用药 | 26 | 17 | 30 | 75 |
| 12 | 34/女 | 55/女 | 3 | 保存液 | 替加环素＋美罗培南 | 14 | - | 31 | 265 |
| 13 | 48/女 | 40/男 | 4 | 保存液 | 替加环素＋美罗培南 | 14 | - | 20 | 109 |
注：CRKP(耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌)；a受者编号以肾移植时间的先后排序；b对5例仅保存液检出CRKP受者和1a受者，此栏不适用；c受者1的首次CRKP治疗经过，未采用替加环素＋大剂量美罗培南延时泵入方案，d其CRKP复发后的治疗经过；e该受者采用替加环素＋美罗培南治疗时间为14 d
13例受者中，男性5例，女性8例；成人11例，儿童2例，平均年龄(33.3±15.6)岁。原发病为慢性肾小球肾炎8例，IgA肾病2例，先天性肾病综合征(芬兰型)1例，肾母细胞瘤1例，糖尿病肾病1例。初次肾移植11例，二次肾移植2例。术前群体反应抗体除1例轻度升高外，其余均为阴性，淋巴细胞毒交叉配型试验均小于10 %。手术方式：婴儿供双肾给成人移植1例、婴儿供双肾给儿童移植1例、新生儿供单肾给婴儿移植1例，余10例为单肾供成人移植(供肾动脉与髂外动脉端-侧吻合9例、与髂内动脉端-端吻合1例)。供肾冷缺血时间(7.9±2.3)h。
CRKP用质谱法鉴定，纸片扩散法做药物敏感性实验，参照美国临床和实验室标准化委员会标准M100-S27进行药敏结果解释。当美罗培南和亚胺培南出现耐药时，用E试验检测最小抑菌浓度(MIC)。CRKP菌株通过聚合酶链反应扩增及耐药基因克隆测序分析细菌编码的水解酶基因型。
除了时间最早的2例受者(编号1和2)术后初始抗生素为头孢哌酮/他唑巴坦外，之后的11例均术中和术后静脉滴注美罗培南(1.5 g/d)，如保存液和/或引流液培养结果回报CRKP，立即加用替加环素，同时美罗培南增加剂量和改为静脉微泵给药。对成人受者，替加环素静脉滴注(100 mg/d，分二次给药)、美罗培南静脉微泵给药(3 g/d，分三次给药，每次给药维持3 h)；对儿童受者，替加环素剂量为(2 mg·kg-1·d-1)、美罗培南剂量为(60 mg·kg-1·d-1，每次给药维持4 h)。对仅保存液培养阳性的受者，预防用药10～14 d，对引流液、血或尿培养阳性的受者治疗用药2～4周。
停用抗感染药物或降级抗感染药物的标准为：引流液、血或尿培养阳性的受者在治疗后开始出现连续2～3次为阴性，且临床症状、体征和感染指标均好转和接近正常。对于仅保存液阳性的预防性用药受者，停用抗感染的标准是疗程结束，即用药达2周，之后继续观察1周，确认受者安全后予以出院。
13例受者中，11例应用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白进行诱导治疗，2例使用巴利昔单抗诱导。甲泼尼龙给予成人受者500 mg/d，连用3 d后口服递减至维持剂量10 mg/d；儿童受者10 mg/kg，连用3 d后静脉滴注递减至术后1周时停用。口服免疫抑制方案为他克莫司10例、环孢素A 3例，均联合吗替麦考酚酯＋醋酸泼尼松(2例儿童受者为无口服激素方案)。
采用Sigma Stat 3.5统计软件对数据进行处理，正态分布的计量资料用Mean±SD描述，偏态分布的计量资料用中位数(范围)描述，计数资料用百分比和率等统计学描述。
13例受者的KPC-2型CRKP检出标本为：供肾保存液和血、尿培养均阳性1例，保存液和尿培养均阳性1例，保存液和引流液均阳性3例，引流液大于2次阳性3例，单纯保存液阳性5例。所有KPC-2型CRKP对美罗培南和亚胺培南的MIC均>32 μg/ml。首次回报培养阳性时间为手术后(4.0±1.1)d。10例受者的药敏结果仅对四环素类抗生素(替加环素及/或米诺环素)中介或敏感，另3例受者的KPC-2型CRKP也对其他1至2种抗生素(复方新诺明、左旋氧氟沙星)敏感。
此外，9例受者在供肾保存液或肾周引流液中同时培养出其它细菌或真菌，包括：屎肠球菌3例、屎肠球菌＋大肠埃希菌＋表皮葡萄球菌1例、屎肠球菌＋黄曲霉菌1例、屎肠球菌＋嗜麦芽窄单孢菌1例；鲍曼不动杆菌＋绿脓杆菌＋棒状杆菌属＋白念珠菌1例、鲍曼不动杆菌＋金黄色葡萄球菌1例；绿脓杆菌1例。
(1)所有13例受者中8例为KPC-2型CRKP感染确诊后治疗(受者肾周引流液、血或尿培养阳性)，感染的表现包括白细胞计数和中性粒细胞分类升高，峰值分别为(19.7±6.2)×109/L和(90.0±5.8)%，此外发热5例，最高体温38℃～39.5℃。5例受者同时检测了C反应蛋白和降钙素原水平，最高值范围分别为(4.6～70.5)mg/L和(1.82～5.75)ng/ml。5例为预防性治疗(仅保存液培养阳性而无受者体内阳性培养证据)，均无发热和感染相关指标上升表现。除表1中第1例受者的首次用药外，均在得知CRKP阳性后立即给予替加环素联合足量美罗培南延时静脉泵入的基本抗感染方案，同时使用米卡芬净作为预防性抗真菌治疗措施。(2)5例预防用药的平均疗程为(12.4±2.1)d，住院时间(25±5.8)d。(3)8例治疗用药的抗生素中位疗程为20 d(10～93 d)，包括合并局部给药3例，手术清创1例。KPC-2型CRKP的中位转阴时间为16 d(7～60 d)，平均住院时间(50±35)d。
(1)病例1(受者编号1)：54岁男性，为首次在供肾保存液发现KPC-2型CRKP的病例。其KPC-2型CRKP仅对替加环素中介，同时培养屎肠球菌阳性，给予替加环素(100 mg/d，静脉滴注)联合利奈唑胺(0.6 g/d，静脉滴注)治疗6 d，引流液、血和尿培养均无细菌生长，遂停用替加环素。继续给予利奈唑胺和头孢哌酮/舒巴坦钠(6 g/d，静脉滴注)治疗10 d后好转出院。出院仅1周，受者突发高热再次入院，采用替加环素(100 mg/d，静脉滴注)治疗的效果不明显，血白细胞持续上升，随后血、尿培养多次回报CRKP均为阳性。遂在替加环素基础上，联合足量美罗培南延时输注，3 d后血、尿培养均转阴。继续治疗11 d后停药，期间多次复查血、尿培养均保持阴性。目前随访2年余，未出现感染复发。(2)病例2(受者编号5): 18岁女性，为本研究中KPC-2型CRKP转阴时间和住院时间最长的1例受者。其移植肾保存液和肾周引流液均培养阳性，在接受替加环素联合足量美罗培南延时静脉泵入治疗2周后因总胆红素显著升高(最高284.9 μmol/L)而被迫停止所有抗生素1周。结果术后36 d出现移植肾周脓肿而进行外科清创术，术中组织培养再次提示KPC-2型CRKP阳性。术后因局部化脓感染进行性加重而敞开切口，每日清创换药，移植肾周采用双氧水和稀释碘伏冲洗并磺胺药粉涂抹。术后41 d受者突然寒颤、高热伴C反应蛋白大幅升高，加用多粘菌素B(100 wu/d)治疗，体温逐渐恢复正常，但因并发药物相关的神经毒性和肾毒性而仅使用5 d。经过4周的局部清创和换药，最终在肾移植术后60 d肾周组织培养转阴，感染组织被新鲜肉芽组织取代。分别于术后第70 d、78 d、93 d行VSD负压引流术辅助关闭切口。术后107 d拆除VSD并成功缝合切口。移植肾功能在感染治疗期间因多粘菌素的使用而轻度受损(血肌酐从80 μmol/L上升至220 μmol/L)，但在停用多粘菌素1个月后逐渐恢复，术后129 d出院，血肌酐133 μmol/L。目前随访2年，未出现感染复发。
除上述病例2出现严重的急性肝损害而停用抗感染方案外，另有5例出现谷草转氨酶和谷丙转氨酶轻度升高，其中1例伴血淀粉酶和脂肪酶升高，均经护肝和抑制胰酶治疗后好转，未停用抗感染药物。
除特殊病例2因急性肝功能不全而停用他克莫司1周外，其余受者无论在治疗还是预防感染期间均常规使用钙调磷酸酶抑制剂：术后1个月内的他克莫司谷浓度维持在6～8 ng/ml，环孢素A谷浓度维持在150～200 ng/ml。抗感染期间的吗替麦考酚酯均减半量。
13例受者无切肾、无肾动脉破裂、无死亡，出院时血肌酐(112.3±51.9)μmol/L。随访25个月(6～28个月)，除1例因供肾基础病变较重且合并移植肾功能恢复延迟及中度急性细胞性排斥反应，治疗无效而恢复血透外，其余12例受者的移植肾功能均保持正常。移植肾存活率92.3 %，受者存活率100 %。
接受对侧肾移植的10例受者中，4例CRKP培养阴性，6例保存液或引流液CRKP培养阳性。6例阳性受者中，3例采用国产替加环素联合国产美罗培南静滴给药方式，1例在术后18 d因感染性休克死亡，1例在术后2 d因肾动脉破裂切除移植肾，1例尿路感染治疗后好转；另2例经知情同意后外购头孢他啶/阿维巴坦和1例采用与本研究相同方案，预后良好。
既往研究中，肾移植术后早期供者来源的CRKP感染常导致移植肾切除或受者死亡。Simkins等[2]报道了13例肾移植术后CRKP感染的受者，经过多粘菌素B、替加环素及氨基糖甙类单独或联合治疗，6例(46 %)受者死亡，另外2例(15 %)移植物丢失。Bergamasco等[3]报道了5例死亡捐献肾移植受者的CRKP感染，经过亚胺培南(或美罗培南)、多粘菌素B单独或联合治疗，3例(60 %)受者在1个月内死亡。Wang等[4]报道中国人民解放军第309医院2012年至2016年完成公民逝世后器官捐献肾移植275例中发生移植术后3个月内的CRKP血行感染3例，总体发生率1.1 %。另接诊外院肾移植后早期CRKP血行感染2例。这5例受者肾动脉破裂4例、肾动脉血栓1例，经过美罗培南＋替加环素治疗，最终死亡4例(2例失血性休克、2例感染性休克)、受者存活但移植物切除1例。
我们认为，与DDI-CRKP相比，供肾来源CRKP的概念更广泛，更具实际意义。供肾来源CRKP包括DDI-CRKP和器官在获取、保存、运输、修整等环节中意外污染所带的CRKP。如器官获取时被胸水、胆汁、肠道内移位的菌群污染等。即使在缺乏供者血、尿、痰标本CRKP培养的情况下，不足以诊断DDI-CRKP时，只要器官保存液培养阳性，仍可判断存在供肾来源CRKP。另外，由于检验敏感性的限制，微生物阳性检出率并非100 %，对于保存液阴性但术后第1 d引流液即检出CRKP且重复送检均阳性的病例，也应高度怀疑存在供肾来源的感染。这种供肾来源CRKP具有以下特征：(1)细菌初始载量相对较少，若在移植后第一时间采用有效药物，可及时控制细菌繁殖，不会进展为感染。故尽早判断并有效预防至关重要。(2)大量免疫抑制剂、高血糖状态和无效的抗生素应用会造成CRKP快速扩增，可在术后1～2周由污染进展为感染，治疗难度增加。(3)CRKP感染可局限在移植肾周，也可侵犯肾动脉造成大出血，细菌入血可导致菌血症、败血症或播散感染至肺，移植肾内感染则表现为尿培养阳性及泌尿系感染。(4)防治上需要二种以上抗生素联合用药和辅助必要的外科手段，疗程至少2周。期间注意监测引流液和尿的细菌培养变化。当各项培养均转阴后，继续减量用药1～2周对防止CRKP复发极其重要。
本研究中大部分KPC-2型CRKP对替加环素敏感，替加环素可抑制其快速繁殖，减小细菌载量。国外有报道单用大剂量替加环素可成功治疗多重耐药菌感染[5,6]，但我们认为在肾移植受者中难以实施。原因之一为替加环素的副作用较常见，如恶心、呕吐、高淀粉酶血症和肝功能异常等；之二为替加环素与钙调神经蛋白抑制剂之间存在相互作用，使药物的副作用累加，如肾毒性、腹泻和急性胰腺炎等[7,8]；之三为免疫抑制状态下的CRKP复发率本身即高达40 %[9]，而替加环素的主要药理作为抑制细菌蛋白质合成而非强效杀菌，故单用替加环素难以彻底预防CRKP复发。美罗培南的大剂量延时给药方式的机理可能在于，让一部分药物先中和细菌产生的KPC-2水解酶，等酶消耗殆尽后，剩余一部分药物即可继续对细菌发挥杀菌作用。在双碳青霉烯类药物联合治疗KPC-2型CRKP的成功经验中，作者联用厄他培南和大剂量延时美罗培南方案，推测机制在于厄他培南消耗KPC-2水解酶后让美罗培南不再受到水解[10]。
虽然替加环素联合碳青霉烯是目前针对CRKP感染所普遍采用的治疗方案，但仍然会出现很多移植肾丢失，甚至受者死亡的情况。吴佳晋等[11]报道2016年1月至2017年10月上海市3家肾移植中心13例术后发生供者来源CRKP感染的受者资料，其对应的8例供者中4例血培养为泛耐药肺炎克雷伯杆菌阳性。与这些单位相比，我们的供者血培养均为阴性，13例受者中也仅1例CRKP血行感染，故治疗难度相对较低。此外上海数据中，"5例应用替加环素和/或多黏菌素B、碳青霉烯类药物治疗后因移植肾周广泛感染或大出血行移植肾切除，术后1个月内均因广泛感染而死亡"，作者并未指明碳青霉烯的具体用法是否为足量泵入，以及干预的时间。本治疗方案疗效较好的可能原因包括以下几方面：(1)本研究采用的替加环素＋美罗培南均为进口剂型，抗菌效价强于国产剂型。(2)本研究非常强调美平的给药方式为延时静脉泵入，每次泵入至少3 h。(3)我中心会常规弃用血培养为CRKP阳性的供者。(4)本研究对CRKP的干预时间总体比较早，基本在术后3～4 d即开始。(5)同时辅助个体化的局部治疗，包括移植肾周清创和局部用药，感染最重的1例(特殊病例2)联用了5 d多粘菌素，可能对CRKP的治疗起到一定的帮助。(6)我们成立有针对CRKP的多学科协作小组，在感染科、微生物室、院感科和临床药师的共同参与下制定和调整用药方案。
鉴于对供肾携带性CRKP尽早诊断和尽早治疗的重要性，我们推荐在高风险死亡捐献(老龄供者、供者ICU治疗时间大于2周等)的肾移植术后早期首选常规剂量美罗培南长时程泵入的感染预防方案，等保存液或引流液回报阴性后再降级为头孢三代等抗生素。此外，建议在使用美罗培南超过1周后，加用预防性抗真菌药物，以防继发性侵袭性真菌感染。
本研究采用替加环素联合足量美罗培南延时输注为主的治疗方式，预防及治疗肾移植术后供肾携带性CRKP感染取得了良好的效果。为现今中国治疗供者来源的CRKP提供了重要参考。
致谢 本研究得到华中科技大学同济医学院附属同济医院孙自庸主任支持，研究生林群实施了菌株基因型检测，同济医院器官获取组织提供了研究病例所应用的多数供肾，在此一并感谢。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
