探讨婴幼儿肝移植中门静脉重建经验，有效避免肝移植术后门静脉血流不足及门静脉并发症。
回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院2018年1月至12月单个手术组所完成的共计152例1岁以内婴儿肝移植的临床数据，其中114例伴有高危因素的受者，施行了个体化的门静脉重建经验。所有114例高危受者均为胆汁淤积性疾病，106例(93%)诊断为胆道闭锁；共有42例(36%)受者具有2个或以上的风险因素。
106例受者(93%)接受了左外叶亲属活体供肝，8例接受了婴儿器官捐献来源供肝。根据受者门静脉风险程度我们采用了不同吻合方式，受者门静脉左右分叉吻合103例、门静脉自体补片整形3例、门静脉主干端端吻合5例以及受者门静脉主干/肠系膜上静脉(或冠状静脉)汇合部吻合3例；另外对供肝重量与受者体重比大于4.5%的16例受者进行了供肝减体积。在中位随访6.5个月(1.5～13个月)期间，发生门静脉低血流(LPVF)3例(2.6%)，门静脉狭窄(PVS)2例(1.7%)，门静脉栓塞(PVT)1例(0.8%)。3例LPVF接受门静脉支架置入后顺利恢复，2例PVS接受抗凝治疗目前保持稳定，1例PVT接受再次手术取栓并置入支架后血流恢复。
含高危因素婴幼儿肝移植时门静脉的重建需要更充分的风险因素评估、熟练精准的手术操作以及个体化的手术策略。对于少数难以避免的门静脉并发症，采用门静脉支架置入术是合理安全的选择。
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我国儿童肝移植近年来得到明显发展，数量显著增加，在肝移植中占20%左右[1]。儿童肝移植中门静脉重建成功的标准包括术中充足的门静脉流速，围手术期持续的门静脉通畅血流，以及术后长期稳定的门静脉通畅度。然而，儿童肝移植尤其是婴儿肝移植的门静脉重建的技术有一定难度，原因在于血管管径细小，供、受者管径之间的差异等。门静脉并发症包括术中门静脉低血流(portal venous low blood flow，LPVF)、术后门静脉狭窄(portal vein stenosis，PVS)和门静脉栓塞(portal vein thrombus，PVT)，发生率为5%～27%，是移植术后移植物功能丧失和受者死亡的重要原因[2,3,4,5,6]。
2018年1月至12月，上海交通大学医学院附属仁济医院单个手术组共计完成152例1岁以内婴儿(4～12个月)肝移植术。所有受者在移植前对门静脉重建风险进行评估，通过超声测定门静脉主干内径、门静脉血流方向；上腹部计算机断层血管造影(CTA)测定门静脉管径、门静脉侧枝分流情况(如冠状静脉、脾肾分流等)；对于供者，行CTA检查明确门静脉管径并通过EDDA软件估算供肝体积。根据我中心的经验以及已发表的文献[4,7]，门静脉管径细小(<4 mm)、门静脉血流离肝、受者低体重(<6.6 kg)以及高供肝重量与受者体重比(GRWR)(>4.5)是门静脉重建的危险因素。114例受者含有至少一项危险因素。其中106例(93%)受者为胆道闭锁，移植时中位年龄为7.1个月(3.9～12.0个月)，中位体重7.10 kg(4.5～10.5 kg)，门静脉管径中位值4.4 mm(2.5～4.9 mm)，门静脉血流方向逆向的为29例(25.4%)，所有受者接受左外叶供肝，其中16例(14%)进行了减体积，GRWR中位值3.45%(2.03%～5.60%)。
根据患儿不同情况采用以下门静脉重建方式(图1)：
横向剖开受者门静脉左右分叉后获得宽大门静脉袢，和供肝门静脉吻合获得宽大的吻合口；
当受者门静脉主干严重狭窄且僵硬时，从自体切除病变的门静脉左支获得血管补片，纵行剖开受者门静脉主干后插入补片至门静脉主干/冠状静脉或肠系膜上静脉水平，整体扩大门静脉管径；
对于器官捐献婴儿供肝，可直接将门静脉进行端端吻合。
在器官捐献供肝情况下，如受者门静脉管径细小，可直接将供肝门静脉吻合至受者门静脉主干/肠系膜上静脉(或冠状静脉)汇合部。
在亲属活体肝移植术中，当GRWR大于4.5%时，进行供肝减体积将GRWR控制在4.5%之内。
门静脉开放后和结束时需要通过多普勒超声确定血流情况。术后1周内每天使用超声复查门静脉血流，之后在术后2周复查，之后至术后6个月内每个月复查。术后2周内使用静脉给药肝素钠抗凝治疗。如受者放置门静脉支架，则需口服华法林将国际标准化比值(INR)维持在1.5～2.0。
152例婴儿受者中，114例有门静脉重建高危因素，原发病均为胆汁淤积性疾病，其中106例(93%)诊断为胆道闭锁，其余包括6例(5.2%)Alagille综合征和2例(1.8%)进行性家族性肝内胆汁淤积症PFIC Ⅱ型；共有42例(36%)受者具有2个或以上的风险因素。106例受者(93%)接受了来自父母或祖父母的左外叶亲属活体供肝，其中有16例进行了供肝减体积处理；8例接受了婴儿器官捐献供肝。
在门静脉重建方式的选择方面，在亲属活体肝移植中，有103例(90.4%)受者使用门静脉左右分叉部和供者门静脉吻合，3例(2.6%)受者因自体门静脉严重狭窄接受了门静脉自体补片整形后和供肝吻合；在器官捐献供肝移植中，5例(4.4%)受者直接使用供、受者门静脉主干端端吻合；3例(2.6%)受者使用受者门静脉主干/肠系膜上静脉(或冠状静脉)汇合部和供肝门静脉吻合。
高危患儿中3例发生LPVF(2.6%)，均接受了亲属活体肝移植术，其中2例发生于术中，1例发生于术后第1天，3例均接受了门静脉支架置入。1例于术后第2天发现PVT，急诊再次手术取栓后重新吻合门静脉并置入支架，血流恢复。在中位随访6.5个月(1.5～13个月)期间，发生2例PVS，均为器官捐献供肝移植术，接受抗凝治疗后1例复查超声提示狭窄缓解，1例目前保持稳定。具体并发症情况见表1。
6例婴儿肝移植术后门静脉并发症发生情况及转归
6例婴儿肝移植术后门静脉并发症发生情况及转归
| 受者 | 并发症 | 捐献方式 | 门静脉重建方式 | 风险因素数量 | 处理方式 | 转归 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | LPVF | 亲属活体 | 受者左右分叉 | 3 | 支架置入 | 良好 |
| 2 | LPVF | 亲属活体 | 受者左右分叉 | 4 | 支架置入 | 良好 |
| 3 | LPVF | 亲属活体 | 受者左右分叉 | 4 | 支架置入 | 良好 |
| 4 | PVT | 亲属活体 | 受者左右分叉 | 3 | 切开血栓＋支架置入 | 肝功能丧失后死亡 |
| 5 | PVS | 器官捐献 | 供受者端端 | 3 | 抗凝治疗 | 良好 |
| 6 | PVS | 器官捐献 | 供受者端端 | 3 | 抗凝治疗 | 良好 |
注：LPVF(门静脉低血流)；PVT(门静脉栓塞)；PVS(门静脉狭窄)
儿童肝移植的门静脉重建在技术上有一定的挑战。成功的门静脉重建包括术中满意的门静脉血流和术后长期的门静脉通畅(无狭窄或栓塞)。然而儿童肝移植术后门静脉的并发症较为常见：我们的数据和文献显示术后LPVF的发生率在10%左右[8]，国外中心报道术后短期和长期的PVS发生率在6%～14%[11,12]；PVT的发生率为6%～9%[13,14]。随着手术技术的改良和更好的术前评估，门静脉的并发症发生率在高级别医院器官移植中心将会进一步降低。
目前已报道的门静脉并发症的风险因素包括低体重儿、门静脉管径细小、低龄儿、高GRWR、急诊肝移植以及术前有粗大的门体分流存在[15,16,17,18]。我中心的数据提示门静脉管径细小、门静脉血流反向、低体重以及高GRWR是婴幼儿门静脉重建的危险因素。根据这些风险因素将婴幼儿受者进行高危因素分类后发现，胆道闭锁的婴幼儿是门静脉重建失败的高危人群，胆道闭锁患儿的门静脉常常由于肝硬化导致门静脉血流减少乃至逆流，门静脉管径纤细，而葛西手术对肝门部的操作以及反复发作的胆管炎将进一步降低门静脉的顺应性，为门静脉重建带来风险。因此术前根据已知的危险因素对胆道闭锁患儿进行门静脉风险评估有十分重要的临床意义。
关于门静脉重建方式的改进一直没有停止过，总体的原则在于尽可能获得通畅的门静脉主干、宽大的供、受者吻合口以及尽可能充足的血流。经典的用于扩大门静脉主干的血管整形技术包括血管补片技术、血管架桥等[19,20]获得了较为理想的效果。在婴幼儿肝移植中，亲属活体肝移植由于供肝门静脉袢较短，需要对受者门静脉进行各种整形，扩大管径，我中心的经验提示血管补片，尤其是门静脉来源的血管补片有良好的组织相容性和便利的获得方式，可获得十分良好的重建效果，相对的血管替换架桥术后长期发生并发症的概率更高；对于器官捐献供肝移植而言，可充分利用供肝长度足够的门静脉进行重建，最合适的方式可将吻合口低至肠系膜上静脉和脾静脉汇合处。另外，应通过结扎门-体静脉分流或使用电凝关闭腹腔周围广泛细小的侧支静脉以增加门静脉血流量[21]。最后对于供肝较大(GRWR>4.5)的情况，适当进行供肝减体积将有助于避免门静脉受压或位置不理想的情况。
门静脉并发症的及时发现和处理对手术成功和长期预后至关重要。术中一旦发现门静脉血流不足或血栓形成，需尽快通过重新吻合并设法使用前述增加血流量等方法恢复门静脉正常血流。多数情况下，门静脉主干的问题是低血流的主要原因，因此在尝试各种方法仍无法恢复血流后，通过介入方法植入门静脉支架能基本解决所有的LPVF[22,23]。然而，由于门静脉支架对儿童长期预后的影响尚未可知，因此门静脉支架应尽可能谨慎使用。对于门静脉狭窄的处理方法包括保守治疗和介入治疗，如门静脉最窄处直径大于3 mm且受者无明显症状，可考虑先予抗凝治疗，部分因门静脉受周围组织暂时压迫狭窄的受者会在一段时间内恢复，本研究所包括1例PVS受者在抗凝治疗后1个月复查超声提示门静脉恢复通畅。然而如门静脉狭窄持续存在且有进展，则需要外科手段干预，主要为介入下行门静脉狭窄球囊扩张或支架置入术，目前不同中心有各自的处理经验[24,25]，我中心首选经皮穿刺门静脉球囊扩张加门静脉支架置入术，如穿刺失败则开腹经肠系膜静脉穿刺行球囊扩张＋支架置入。
总之，婴幼儿肝移植的门静脉重建需要精准的术前评估，个体化的门静脉重建方式，综合的手术策略以及术后的严密监测。门静脉并发症的处理仍以外科干预为主，具体策略仍有待探讨。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
