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高血压脑出血是神经内外科常见的急重症，死亡率高，严重危害患者的生命安全[1,2]。以往研究表明高血压脑出血是一种与年龄相关的疾病，主要发生在中老年患者。然而，近年来高血压脑出血越来越多的出现在青年人中。
2014年10月至2016年10月期间，吉林大学第一医院神经血管病外科采取行扩大翼点经外侧裂入路治疗青年高血压脑出血的76例患者资料(按照世界卫生组织颁布的青年标准：患者年龄在18～45岁)，其中男62例，女14例。年龄26～44岁，平均年龄为(40.11±4.03)岁；术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)中位数为7分(5，7)分，术后30天回访GOS中位数为3(1，4)分；术前血肿量中位数为48.20(43.11，64.83) ml；中线偏移程度平均值为(11.08±3.41) mm；入院收缩压最高值为282 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，最低值为133 mmHg，平均值为(194.96±32.79) mmHg；入院舒张压最高值为125 mmHg，最低值为60 mmHg，平均值为(113.91±24.34) mmHg；入院血糖值(4.85～22.23) mmol/L，平均值为(9.99±3.47) mmol/L；术后并发肺部感染56例，占73.7%。76例患者中术前嗜睡5例、昏睡者9例、浅昏迷46例、中昏迷16例，无肢体瘫痪者3例，出现一侧肢体瘫痪67例，双侧肢体瘫痪6例，患侧肢体腱反射亢进者62例，肌张力增高62例；无病理征者3例，单侧巴氏征阳性患者62例，双侧巴氏征阳性患者11例。术前双侧瞳孔大小正常者58例，一侧瞳孔扩大者18例。发病到手术时间6 h以内者20例，8～24 h 45例，>24 h者11例。
纳入标准：(1)按照世界卫生组织(WHO)颁布的青年标准：患者年龄在18～45岁；(2)发病前有高血压病史或患者入院后血压明显高于正常；(3)头部CT显示基底节区脑出血，有或者没有破入脑室，出血量≥30 ml。按照钟志宏等[3]的分类方法：选择前部型、中间型和前部型与中间型的混合型；(4)入院后经积极内科治疗，意识状态未见好转或进行性加重，或患者入院后即出现意识障碍；(5)入院GCS评分≤8分。排除标准：(1)颅内动脉瘤、血管畸形等引起的出血；(2)脑外伤引起的脑出血；(3)凝血功能障碍者；(4)严重心肺、肝、肾功能异常者；(5)深昏迷，双侧瞳孔散大者。
显微镜下自外侧裂上部额叶侧剪开蛛网膜，逐渐分离外侧裂并自动拉钩牵开额颞叶，显露岛叶表面，经过岛叶无血管区切开长约1 cm左右，吸除部分岛叶脑组织进入血肿腔，在显微镜下轻柔彻底清除血肿，出血动脉常常为豆纹动脉分支血管出血，使用带滴水双极电凝以弱电流电凝出血点，视脑压高低决定是否去骨瓣。
选取以下变量为影响生存的因素：术前情况(术前血压、术前GCS评分、术前瞳孔扩大)、影像学资料(血肿量、出血破入脑室系统)、手术时机、术后并发症(肺部感染)、血糖值。分析各个危险因素与术后30 d生存的关系。
应用SPSS 22.0统计软件分析。计量资料采用均数±标准差(
±s)或中位数描述。计量资料两两比较，若服从正态分布则采用t检验，若呈非正态分布则采用秩和检验。应用χ2检验对影响术后1个月生存的各种危险因素进行单因素分析。对于P<0.05的危险因素进行多因素分析，校正混杂因素确定独立危险因素。本研究因变量为二分类变量，采用Logistic回归分析。
患者资料中术后1个月内死亡患者有21例，占27.6%，1个月内存活患者有55例，占72.4%。入院收缩压对生存差异有统计学意义(χ2＝7.181，P＝0.007)。入院舒张压对生存差异无统计学意义(χ2＝0.197，P＝0.657)。术前GCS评分对生存差异有统计学意义(χ2＝13.612，P＝0.001)。瞳孔变化对生存差异有统计学意义(χ2＝7.918，P＝0.005)。血肿量对生存差异有统计学意义(χ2＝9.994，P＝0.002)。出血破入脑室对生存差异无统计学意义(χ2＝0.022，P＝0.882)。手术时间窗对生存差异无统计学意义(χ2＝0.668，P＝0.414)。术后并发肺内感染对生存差异无统计学意义(χ2＝0.094，P＝0.759)。入院血糖值对生存差异有统计学意义(χ2＝4.220，P＝0.040)。对患者1个月生存分析发现，有5项因素对患者1个月生存的影响有意义，分别为收缩压、GCS评分、血肿量、血糖值以及瞳孔扩大。将对患者生存有意义的5项因素进行多因素分析，结果显示有2项差异有统计学意义：GCS评分[P＝0.017，比值比(OR)＝3.221，95%可信区间(CI)：3.221～15.085]，血肿量(P＝0.047，OR＝3.150，95%CI：0.882～11.250，表1)。
多因素对于患者的生存的影响
多因素对于患者的生存的影响
| 变量 | B | S.E | Wald | P值 | OR | OR值95%CI | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 上限 | 下限 | ||||||
| GCS评分 | 术前GCS | 0.787 | 2.209 | 0.017a | 3.221 | 3.221 | 15.058 |
| 血肿量 | 1.147 | 0.649 | 3.122 | 0.047a | 3.150 | 0.882 | 11.250 |
| 收缩压 | －0.986 | 0.631 | 0.021 | 0.884 | 0.884 | 0.208 | 6.174 |
| 瞳孔扩大 | 0.126 | 0.864 | 0.021 | 0.884 | 1.134 | 0.208 | 6.174 |
| 血糖值 | －1.564 | 0.921 | 2.882 | 0.090 | 0.209 | 0.034 | 1.274 |
注：OR：比值比；CI：可信区间；GCS：格拉斯哥昏迷评分；a：影响患者生存的独立危险因素为GCS评分、血肿量
高血压脑出血患者入院血压增高往往提示预后不良，其主要原因是高血压增加再出血的风险，扩大的血肿有诱发脑疝、危急生命的可能。Delcourt等[1]研究表明，脑出血急性期积极降压可使血肿增加程度缩小2～4 ml，血肿每增加1 ml，90 d死亡的发生率增高5%。本研究结果显示，术前收缩压与患者30 d生存具有相关性，术前收缩压大于200 mmHg相对于小于200 mmHg的患者，死亡的风险增加。
GCS评分是一个评价意识水平的常用评分，术前GCS评分是影响高血压脑出血患者生存的独立危险因素[2]。本研究亦支持此观点，即评分越低，死亡率越高。靳艳和杨丽[4]在100例急性脑出血患者单因素分析中，GCS评分、白细胞计数、随机血糖水平、血清肌酐及白蛋白与病死率相关；多元Logistic回归分析提示，低GCS评分和低白蛋白水平是患者30 d死亡的独立预测因子。
一项341例脑出血患者颅内血肿量的研究结果显示，血肿量越大、血肿破入脑室系统，其30 d死亡率越高[5]。也有研究表明血肿量在30～80 ml的手术死亡率为7%～17%，超过80 ml时手术死亡率为44%[6]。本研究结果表明，当颅内血肿量大于50 ml是影响生存的独立危险因素，是否破入脑室系统与生存无明显意义，这可能是由于血肿破入脑室系统，血肿腔与脑室相通，尚未阻塞脑脊液循环通路，清除血肿后常规血肿腔放置引流管，术后能引流出血性脑脊液，对颅内压增高起到了一定的缓冲作用。
脑疝是急性脑出血最严重的后果，脑疝的出现会导致脑干神经功能的恶性损害，瞳孔散大。由于其对周围脑组织的压迫作用，可能会产生严重脑水肿、脑血液循环不畅及脑灌注不足，形成恶性循环，是大量出血影响手术预后的原因之一。本研究单因素分析发现，脑疝导致的瞳孔扩大是影响患者生存的危险因素。早期判断患者脑疝前驱症状，在符合手术指征的前提下争取早期手术，及时解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，从而降低患者的死亡率。
本研究结果显示，对于青年高血压脑出血患者手术窗对于生存没有影响。肺部感染是脑出血最常见的术后并发症。有研究显示，高血压脑出血患者肺内感染率为21.16%，死亡率为24.12%[7]。本研究结果表明，单因素分析发现肺部感染不是影响经外侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血患者生存的因素。
高血压脑出血患者会出现血糖应激性升高。Godoy等[8]发现当血糖每升高1.0 mmol/L会大大增加患者的死亡风险。本研究单因素分析发现，入院血糖值是影响青年高血压脑出血患者生存的一个危险因素。
高血压脑出血患者的生存是受多种因素共同作用的结果，临床工作中应有意识针对这些影响因素进行相应的预防、干预和治疗，对降低死亡率具有一定的临床意义。
