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自发性脑室出血是神经外科较常见的出血性脑血管疾病，临床特点为起病急、病情较危重，致死率高达70%，当出血量较大时常需要外科干预，其预后不良，一直是神经外科治疗的难点[1,2]。本研究旨在探讨神经内窥镜在自发性脑室出血中应用的安全性和有效性。
选择吉林大学第一医院神经血管病外科自2016年1月至2018年6月254例脑室出血患者，简单随机分为3组，引流组93例，开颅组79例，内镜组82例，3组患者年龄分别为(56.6±7.8)、(55.6±6.7)、(55.8±10.7)岁；手术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)为(7.6±1.9)、(6.5±1.5)、(6.8±1.0)分；术前修正Graeb评分分别为(10.33±0.94)、(10.34±0.85)、(11.55±1.85)分。3组患者年龄、术前GCS评分、出血量及Graeb评分比较均差异无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准为(1)经积极的内科治疗后意识状态进行性恶化；(2)呈浅或中度昏迷；(3)CT扫描显示脑室出血，修订Graeb评分10～12分，或伴梗阻性脑积水；(4)出血原发病灶不需处理者。排除标准为(1)有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤或动静脉畸形引起的；(2)出血是因脑外伤或肿瘤卒中所致；(3)有凝血功能障碍、出血倾向者及心肾功能不全者。
引流组采用大连七颗星有限公司的颅脑专用微创手术器械。取前额中线旁开2.5 cm，发际后2.0 cm为穿刺点，取颅钻钻颅骨，钻头穿破骨质突破感后，拔除定向颅钻，用凹颅钻清理骨孔内骨屑，然后置入锁孔器。硬膜穿刺针刺开硬膜，用脑穿针沿与中线略平行、两外耳道连线方向穿刺侧脑室额角，抽出陈旧性血液证明穿刺入脑室内，拔除穿刺针，用导引钢针缓慢依次沿锁孔器方向建立预通道后，将脑室外引流管缓慢沿穿刺通道置入脑室内。引流通畅后连接无菌脑室引流袋，引流高度约15 cm。开颅组在手术显微镜下清除血肿，常规额部开颅，骨瓣大小4 cm×4 cm～4 cm×6 cm，常规皮层穿通造瘘进入侧脑室。如对侧侧脑室出血较多，切开透明隔，清除对侧侧脑室血肿，放置脑室引流管。内镜组取前额中线旁开2.5 cm，发际后2.0 cm为中心作一长约5.0 cm皮肤直切口，颅骨钻一孔，铣刀铣成直径约3.0 cm的骨窗。脑穿针穿刺侧脑室额角，抽吸出少量血肿后拔出脑穿针，沿穿刺通道缓慢旋入球囊导管(深圳市擎源医疗器械有限公司，QKS-1800002)，球囊经脑组织缓慢多次扩张成直径约1.5 cm通道，然后将内径15 mm、外径18 mm、长约7 cm透明鞘管置入并用蛇形拉钩固定鞘管，机械臂固定神经内镜(德国齐柏林公司，0°观察镜)，术者使用双极电凝和吸引器，血凝块由吸引器吸出，双极电凝对活动性出血点电凝止血，清除血肿后脑室内留置一引流管。
内镜组、开颅组及引流组及在皮肤切口、骨窗大小、皮层切口、术中失血量、手术时间、48 h血肿清除率及日常生活能力分级(ADL)评分进行比较，ADL Ⅰ～Ⅲ级为恢复优良，根据优良率判断治疗疗效。
应用SPSS 16.0统计软件分析，计数资料以率与构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
内镜组、开颅组、引流组头皮切口长度分别为(4.65±0.60)、(29.63±1.35)、(2.87±0.60) cm，引流组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝4.250，P<0.01)，引流组与内镜组比较差异有统计学意义(F＝5.320，P<0.01)，内镜组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝1.170，P<0.01)；内镜组、开颅组、引流组骨窗大小分别为(10.22±2.47)、(44.70±12.69)、(1.00±0.00) cm，引流组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝106.320，P<0.01)，引流组与内镜组比较差异有统计学意义(F＝138.750，P<0.01)，内镜组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝57.100，P<0.01)；皮层切口长度分别为(1.64±0.47)、(2.09±0.18)、(0.50±0.00) cm，引流组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝422.840，P<0.01)，引流组与内镜组比较差异有统计学意义(F＝ 120.060，P<0.01)，内镜组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝118.930，P<0.01)；术中失血量分别为(63.90±16.24)、(166.61±60.06)、(12.30±3.23) cm，引流组与开颅比较差异有统计学意义(F＝ 179.790，P<0.01)，引流组与内镜组比较差异有统计学意义(F＝ 137.190，P<0.01)，内镜组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝87.730，P<0.01)；手术时间分别为(64.00±15.49)、(150.00±21.48)、(25.97±6.13) min，引流组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝34.340，P<0.01)，引流组与内镜组比较差异有统计学意义(F＝27.600，P<0.01)，内镜组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝2.760，P<0.01)；术后48 h血肿清除率分别为(71.31±9.43)%、(90.17±2.53)%、(66.39±5.02)%，引流组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝39.790，P<0.01)，引流组与内镜组比较差异有统计学意义(F＝21.210，P<0.01)，内镜组与开颅组比较差异有统计学意义(F＝76.760，P<0.01)；ADL评分优良率分别为70.7%、35.4%及51.6%，引流组与内镜组比较差异有统计学意义(χ2＝60.670，P<0.05)，引流组与开颅组比较差异有统计学意义(χ2＝4.529，P<0.05)，开颅组与内镜组比较差异有统计学意义(χ2＝20.136, P<0.01)。
脑室外引流术作为最常用的脑室出血治疗方法，其优势是操作简单，易于掌握，手术时间短，创伤小[2]。然而脑室外引流术缺点是存在着盲穿置管准确度较差，血块清除速度慢而导致引流时间较长，继发颅内感染及迟发脑积水的发生可能性大[3]，另外，由于不能直接清除血肿，对于降低颅内压、缓解继发性脑组织损伤效果较差，尤其对于铸型类脑室出血而言很难有效缓解颅内高压。本研究表明术后6个月ADL分级评分优良率同比高于开颅组，但低于内镜组。
随着显微神经外科的发展，使得直接手术清除血肿治疗重度脑室出血广泛应用，开颅穿通手术有如下优点：(1)显微镜下直视操作，可以一次性清除大部分血肿；(2)对活动性出血点进行电凝止血，止血较彻底，避免术后再出血的几率；(3)缩短引流时间。缺点是经额叶医源性损伤大，手术时间相对较长，手术操作相对较复杂，对医生的显微技术要求较高[4]。
神经内镜微创神经外科是外科治疗脑出血未来的发展方向之一[5,6]。本研究结果表明，球囊鞘管辅助下神经内镜治疗脑室出血为脑室出血提供了一种全新的治疗方式，其具有以下优势：(1)内镜优越的照明，易于辨别脑室解剖结构，避免损伤脑室壁及周围结构造成的神经功能障碍，安全系数较高。能够在直视下迅速清除血肿及止血，脑室系统内少量渗血通过生理盐水冲洗止血，活动性出血可在直视状态下进行电凝止血，减少二次出血的发生率；(2)经额叶脑组织球囊造瘘创伤小，鞘管建立手术通道提供了足够的支撑和操作空间，将模糊的水介质转化为清晰的空气介质，手术通道能够兼容内镜、吸引器及双极电凝操作；(3)内镜下能够清除第三脑室积血，恢复脑脊液循环通路。本研究表明内镜组术后48 h血肿清除率及ADL评分均优于其他两组，说明神经内镜可以提高脑出血手术疗效。其缺点是镜头易受血污染，操作空间相对狭小，器械操作不方便，出血动脉较多时止血尚有困难，需要一定的学习曲线。
本研究结果表明，神经内镜清除血肿手术效果良好，能够迅速解除颅内压增高，恢复脑脊液循环，有效改善预后，并且神经内镜还具有创伤小的优点，将成为神经外科重要治疗手段。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
