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患者为21岁男性，因"反复双下肢水肿两个月"入院。两个月前患者无明显诱因出现双下肢水肿伴尿泡沫增多于外院就诊，考虑肾病综合征但未行肾穿刺活检术，给予患者甲泼尼龙（40 mg，每日1次）治疗效果不佳。尔后患者双下肢水肿进一步加重伴颜面水肿，至本院就诊。查尿常规：蛋白3+，潜血2+；24 h尿蛋白量为5.927 g；生化检查：白蛋白21 g/L，三酰甘油5.41 mmol/L，总胆固醇15.34 mmol/L，诊断为肾病综合征。行肾穿刺活检术病理诊断为系膜增生性肾小球肾炎。给予患者甲泼尼龙（40 mg，每日1次）联合来氟米特（10 mg，每日2次）治疗。服用来氟米特2 d（共计40 mg）后，发现患者前胸部及四肢出现散在红斑及水疱样皮肤损伤伴少许疼痛，无瘙痒感。病程中患者无畏寒发热、咽痛流涕、恶心呕吐等，饮食睡眠差，小便尿泡沫增多，大便正常。否认既往有高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、肿瘤等病史。体格检查：体温36.2℃，心率74次/min，呼吸18次/min，血压140/90 mmHg。神志清楚，精神一般，满月脸，全身散在红斑，以面部及胸背部最为显著，部分融合成片。于红斑基础上可见大小不等的水疱、大疱，疱壁松弛，部分区域表皮松解剥脱，并流出清亮液体，触之有疼痛，无明显脱屑，外阴、口唇黏膜及眼结膜可见黏膜损伤，见图1。皮肤损伤共累及体表面积约85%，尼氏征(+)。心肺及腹部查体未及明显异常。实验室检查：血细胞分析：白细胞计数8.18×109/L，中性粒细胞数7.43×109/L，中性粒细胞比例90.94%；IgE 3.41×106IU/L。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）49 IU/L，谷草转氨酶（AST）15 IU/L。乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病病毒感染（-）。考虑诊断为肾病综合征系膜增生性肾小球肾炎和中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）。病情发展及治疗过程：TEN是重症药疹，本例患者病史仅有"来氟米特"一个可疑药物且考虑来氟米特临床上有致敏的可能，遂出现皮肤损伤后立刻停用来氟米特。为控制皮肤进一步损害，静脉注射免疫球蛋白（0.35 g·kg-1·d-1，共治疗9 d）及给予甲波尼龙（第1天300 mg，第2天200 mg，第3、4天120 mg，第5天及此后40 mg）治疗。穿刺抽液皮肤大疱，局部清创，并用生理盐水混合利多卡因、庆大霉素和西咪替丁溶液局部涂抹皮肤，重组人表皮生长因子凝胶外用辅助治疗，以预防感染，促进创面修复。眼部、口腔皮肤损伤面采用生理盐水冲洗，并涂抹金霉素眼药膏，避免皮肤损伤面粘连。治疗14 d复查肝酶明显升高（ALT为110 IU/L，AST为44 IU/L）。给予还原型谷胱甘肽钠联合多烯磷脂酰胆碱降酶保肝治疗。经过20 d治疗后复查血细胞分析：中性粒细胞比例为72.64%，IgE为1.65×106 IU/L，低于皮肤损伤出现时。治疗1个月后患者损伤部位的皮肤逐渐脱落，新皮肤长出。患者情况稳定给予出院。4个月后随访，患者皮肤恢复正常。
来氟米特是一种嘧啶合成抑制剂[1]，是有效治疗原发性肾病综合征的免疫抑制剂，药物安全性良好但会引起肝脏损伤及消化、血液、呼吸、神经系统等的损伤。来氟米特对于皮肤系统的损害常见为皮疹，多形性红斑、史蒂文斯约翰逊综合征（Stevens Johnson Syndrome）、TEN较为罕见[2]。1956年Lyell[3]详细描述4例患者似烫伤样皮肤损伤并命名为TEN，TEN是一类威胁患者生命的疾病，通常表现为黏膜与皮肤的过敏、典型的出血性损伤或红斑和以水疱等形式表现出的严重表皮松解。这种疾病非常罕见，患病率大约每年（1~2）/百万人口[4]。迄今为止，TEN和史蒂文斯约翰逊综合征被认为是两个最为严重的皮肤疾病，且多数病例报道显示TEN都是由于特殊药物诱导产生，常见致敏药物包括磺胺类制剂、青霉素等抗生素，卡马西平、别嘌醇与非甾体类抗炎药。TEN的发病机制尚不明确。目前认为TEN是由细胞毒性T淋巴细胞（CTL）、各种细胞因子和Fas配体（FasL）系统共同作用产生。早期CTL在与表达MHCI的细胞相互作用释放破坏性的蛋白质（穿孔素和颗粒酶），FasL在角化细胞细胞膜表面激活导致死亡受体介导细胞凋亡，产生皮肤过敏性反应，引起广泛的表皮松解和水疱[5]。静脉使用糖皮质激素及免疫球蛋白是目前治疗TEN的主要手段。研究显示，免疫球蛋白可结合细胞外的Fas，阻止FasL系统的激活，抑制角化细胞凋亡。早期应用大剂量免疫球蛋白，可有效阻断皮肤损伤进展，促进皮肤损伤恢复，缩短病程及降低继发性感染[6]。来氟米特在健康人体的半衰期长达8 d以上且主要在胆道排泄，本例患者若使用消胆胺类药物，可能加快清除血循环中的残余来氟米特，促进恢复。总之，TEN是一种急性且危及生命的皮肤过敏性疾病。在服用来氟米特时，需要严密监测是否有不良的皮肤反应产生。出现TEN时应及时停用，积极清除体内残余的致敏药物，第一时间静脉使用糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗，可促进患者恢复且预后佳。
